劉亞坡，杜志宏，洪 文

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，新疆 烏魯木齊 830054）

肛瘺（Anal fistula）是結(jié)直腸外科的常見病，無(wú)法自愈，手術(shù)是其主要的治療方法[1]。傳統(tǒng)手術(shù)造成的創(chuàng)傷大，對(duì)括約肌有損傷，容易導(dǎo)致大便失禁等并發(fā)癥[2]。生物反饋（biofeedback）治療是認(rèn)知行為治療的重要方法，目前已經(jīng)應(yīng)用于各種臨床疾病的治療中[3]。現(xiàn)階段，關(guān)于生物反饋治療對(duì)肛瘺手術(shù)后肛門功能恢復(fù)影響的研究較多，但對(duì)細(xì)胞因子及遠(yuǎn)期預(yù)后影響的研究 少見。本研究觀察了生物反饋治療對(duì)經(jīng)括約肌肛瘺手術(shù)患者近遠(yuǎn)期療效、括約肌功能及炎性因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2018 年6 月至2020 年6 月在我院行經(jīng)括約肌肛瘺手術(shù)的112 例患者為研究對(duì)象，其中男62例、女50 例，年齡15 ～66 歲，平均（33.01±10.20）歲，病程3 ～6 個(gè)月，平均（4.18±1.55）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次行經(jīng)括約肌肛瘺手術(shù)；（2）半年內(nèi)未接受過(guò)其他手術(shù)；（3）出院后對(duì)治療依從性較好，能夠完全配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重的器官功能障礙；（2）研究期間發(fā)生其他感染；（3）合并惡性腫瘤、免疫缺陷性疾病等；（4）存在認(rèn)知障礙或有精神 病史；（5）中途失訪。根據(jù)術(shù)后是否實(shí)施生物反饋治療將患者分為對(duì)照組（術(shù)后實(shí)施常規(guī)藥物治療及功能鍛煉）60 例和試驗(yàn)組（在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施生物反饋治療）52 例。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、病程、手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究為基于時(shí)間順序的病例對(duì)照研究，不是基于同一時(shí)間段的對(duì)照研究，即開始實(shí)施生物反饋治療時(shí)抽取的患者為試驗(yàn)組，故符合醫(yī)學(xué)倫理。

1.2 方法

兩組患者均給予松緊結(jié)合掛線法治療，術(shù)后均實(shí)施消炎、坐浴等治療，出院后均給予常規(guī)的健康指導(dǎo)。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用IMP-XY-01 型生物反饋治療儀進(jìn)行治療。治療時(shí)患者取膀胱截石位，將肌電感受器置入肛門內(nèi)，啟動(dòng)生物反饋治療儀，設(shè)置參數(shù)：電刺激頻率10 ～8 0 Hz，持續(xù)時(shí)間5 ～10 s，間歇時(shí)間5 ～20 s，采取間歇性電刺激模式。指導(dǎo)患者在治療期間進(jìn)行收縮和放松肛門肌肉的訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30 min，1 次/d，每周治療5 次，持續(xù)治療1 個(gè)月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。術(shù)后1 個(gè)月根據(jù)患者肛門創(chuàng)面的愈合情況、水腫程度、疼痛情況對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)定。痊愈：創(chuàng)面完全愈合，無(wú)疼痛感，水腫完全吸收，排便時(shí)無(wú)疼痛感；顯效：創(chuàng)面基本愈合，有輕度疼痛感，并存在輕度水腫，排便時(shí)有輕度疼痛感；有效：創(chuàng)面部分愈合，有明顯疼痛感，水腫顯著，排便時(shí)有明顯疼痛感；無(wú)效：創(chuàng)面無(wú)愈合，疼痛感未改善或加重，水腫無(wú)吸收，排便時(shí)疼痛感加劇。（2）Williams分級(jí)。分別于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行Williams 分級(jí)，分為A ～D 級(jí)。A 級(jí)：肛門對(duì)固體、液體及氣體物質(zhì)控制佳；B 級(jí)：肛門對(duì)固體、液體物質(zhì)控制佳，對(duì)氣體物質(zhì)控制不佳；C 級(jí)：肛門對(duì)固體物質(zhì)控制佳，對(duì)液體、氣體物質(zhì)控制不佳；D 級(jí)：肛門對(duì)固體、液體及氣體物質(zhì)控制均不佳[4]。（3）肛門直腸壓力。分別于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行肛門直腸壓力測(cè)定，使用Solar GI 多功能胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)測(cè)定肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和直腸靜息壓，每次記錄5 ～10 s。（4）炎性因子。分別于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行炎性因子水平測(cè)定，抽取其空腹靜脈血，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）同時(shí)測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（5）病情復(fù)發(fā)情況。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，觀察并記錄患者的病情復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料兩組比較采用t檢驗(yàn)，兩組比較采用F分析，不同時(shí)間點(diǎn)兩組比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2 檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)?；趦山M復(fù)發(fā)累計(jì)時(shí)間的比較采用生存分析，并使用Landmark 分析進(jìn)行差異性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月治療效果的比較

術(shù)后1 個(gè)月，試驗(yàn)組中痊愈19 例、顯效17 例、有效10 例、無(wú)效6 例，對(duì)照組中痊愈15 例、顯效12 例、有效20 例、無(wú)效13 例，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.235，P=0.025）。詳見圖1。

圖1 術(shù)后1 個(gè)月兩組患者治療效果的比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后Williams 評(píng)分、肛門直腸壓力的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后1 個(gè)月的Williams 分級(jí)高患者例數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重復(fù)方差分析結(jié)果顯示，肛管靜息壓組間及組間不同時(shí)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肛管最大收縮壓組間及組內(nèi)（時(shí)間）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后Williams 評(píng)分、肛門直腸壓力的比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 水平的比較

經(jīng)重復(fù)方差分析顯示，TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 四項(xiàng)指標(biāo)組內(nèi)（時(shí)間）比較均有差異性，CRP 還存在組間及組間* 時(shí)間的交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 水平的比較（±s）

注：*P ＜0.05，**P ＜0.01 ；&與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

指標(biāo)試驗(yàn)組（n=52）對(duì)照組（n=60）F 組間F 組內(nèi)F 交互術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月TNF-α（ng/L）33.32±7.3211.09±4.878.98±5.0931.89±6.709.88±4.3210.91±4.00 1.981/6.091*/0.903 IL-10（ng/L）20.32±9.564.09±1.334.12±1.0917.76±6.995.22±1.986.09±2.010.987/8.098**/1.321 IL-6（ng/L）216.43±32.31 67.09±12.09 65.32±9.81 228.09±30.21 69.32±9.32 66.30±10.03 1.098/5.876*/0.897 CRP（mg/mL）89.32±22.1010.21±3.01& 4.22±3.22& 80.65±26.90 24.90±9.31 9.01±4.675.431*/12.091**/6.209*

2.4 兩組患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)情況的比較

術(shù)后，試驗(yàn)組患者中病情復(fù)發(fā)6 例，對(duì)照組患者中病情復(fù)發(fā)8 例，兩組術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率相比（11.54%vs 13.33%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.082、P=0.775）。在復(fù)發(fā)累計(jì)時(shí)間生存分析結(jié)果方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.801）。生存分析見圖2。

圖2 兩組患者復(fù)發(fā)累計(jì)時(shí)間的生存分析圖

3 討論

肛瘺是常見的肛腸疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)肛旁破潰流膿，病程遷延難愈，手術(shù)治療可導(dǎo)致不同程度的肛門失禁[5-7]。但肛瘺不可自愈，絕大部分患者需要接受外科手術(shù)，尤其是經(jīng)括約肌的手術(shù)[8]。國(guó)內(nèi)有研究顯示，復(fù)雜性肛瘺術(shù)后肛門功能障礙的發(fā)生率為9% ～41%[9]，術(shù)后肛門功能的恢復(fù)成為肛腸手術(shù)后一個(gè)非常重要的康復(fù)要點(diǎn)。生物反饋治療是新近發(fā)明的技術(shù)，在多種肛門疾病的治療中效果顯著[10-11]，可加速創(chuàng)面愈合、消除水腫，同時(shí)能夠增強(qiáng)肛門對(duì)固體、氣體和液體的控制，從而改善肛門括約肌的功能[12]。本研究中，在常規(guī)藥物治療和功能鍛煉的基礎(chǔ)上，給予試驗(yàn)組患者生物反饋治療（包括指導(dǎo)患者做好自我訓(xùn)練，教會(huì)患者正確的排便活動(dòng)）后，試驗(yàn)組的臨床療效、Williams 分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組。提示生物反饋治療對(duì)經(jīng)括約肌肛瘺手術(shù)患者的預(yù)后有良好的促進(jìn)作用。同時(shí)，本研究經(jīng)重復(fù)方差分析顯示，肛管靜息壓組間及組間不同時(shí)間交互均有差異性，肛管最大收縮壓組間及組內(nèi)（時(shí)間）存在差異。提示生物反饋治療對(duì)改善患者肛門括約肌的功能有確切療效，且隨時(shí)間的延長(zhǎng)效果更為顯著。本研究還顯示，兩組的TNF-α、IL-10、IL-6 僅組內(nèi)（時(shí)間）比較有差異性，CRP 組間及組間不同時(shí)間交互均有差異。提示生物反饋治療可能對(duì)減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)有效，且隨時(shí)間的延長(zhǎng)效果更為顯著（CRP 組間及組間不同時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），但效果需要進(jìn)一步證實(shí)（TNF-α、IL-10、IL-6 水平組間沒(méi)有差異）。一般而言，肛瘺手術(shù)造成的創(chuàng)傷可誘發(fā)機(jī)體釋放大量的炎性細(xì)胞因子，加劇炎癥反應(yīng)，延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合的時(shí)間，加重患者的疼痛感，影響肛門功能的恢復(fù)。生物反饋治療在提高肛門括約肌功能的同時(shí)，理論上可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕炎癥反應(yīng)，但本研究中只有CRP 這一項(xiàng)指標(biāo)組間存在差異，而TNF-α、IL-10、IL-6 組間無(wú)差異，這可能與基礎(chǔ)治療效果有關(guān)。有研究顯示，中藥聯(lián)合生物反饋治療比單純生物反饋治療能夠進(jìn)一步降低炎性細(xì)胞因子的水平。本研究中隨訪6 個(gè)月對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，兩組的病情復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)累計(jì)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，雖然生物反饋治療應(yīng)用于經(jīng)括約肌肛瘺手術(shù)中可以提高患者的治愈率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕術(shù)后疼痛感，但本病的復(fù)發(fā)與肛瘺類型、手術(shù)次數(shù)等因素高度相關(guān)，而我院肛瘺手術(shù)及術(shù)后治療方法成熟有效，故兩組患者術(shù)后的病情復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)累計(jì)時(shí)間并沒(méi)有顯著差別，目前筆者尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于生物反饋治療對(duì)肛腸手術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響的文獻(xiàn)報(bào)道。

綜上所述，生物反饋治療可顯著改善經(jīng)括約肌肛瘺手術(shù)患者術(shù)后肛門括約肌的功能，同時(shí)可減輕炎癥反應(yīng)，提高痊愈率，值得臨床推廣使用。