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        生物反饋治療對(duì)經(jīng)括約肌肛瘺手術(shù)患者近遠(yuǎn)期療效、括約肌功能及炎性因子的影響

        2023-07-08 10:04:02劉亞坡杜志宏
        當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年12期
        關(guān)鍵詞:生物反饋肛瘺括約肌

        劉亞坡,杜志宏,洪 文

        (新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科,新疆 烏魯木齊 830054)

        肛瘺(Anal fistula)是結(jié)直腸外科的常見(jiàn)病,無(wú)法自愈,手術(shù)是其主要的治療方法[1]。傳統(tǒng)手術(shù)造成的創(chuàng)傷大,對(duì)括約肌有損傷,容易導(dǎo)致大便失禁等并發(fā)癥[2]。生物反饋(biofeedback)治療是認(rèn)知行為治療的重要方法,目前已經(jīng)應(yīng)用于各種臨床疾病的治療中[3]?,F(xiàn)階段,關(guān)于生物反饋治療對(duì)肛瘺手術(shù)后肛門(mén)功能恢復(fù)影響的研究較多,但對(duì)細(xì)胞因子及遠(yuǎn)期預(yù)后影響的研究 少見(jiàn)。本研究觀察了生物反饋治療對(duì)經(jīng)括約肌肛瘺手術(shù)患者近遠(yuǎn)期療效、括約肌功能及炎性因子的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        隨機(jī)抽取2018 年6 月至2020 年6 月在我院行經(jīng)括約肌肛瘺手術(shù)的112 例患者為研究對(duì)象,其中男62例、女50 例,年齡15 ~66 歲,平均(33.01±10.20)歲,病程3 ~6 個(gè)月,平均(4.18±1.55)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初次行經(jīng)括約肌肛瘺手術(shù);(2)半年內(nèi)未接受過(guò)其他手術(shù);(3)出院后對(duì)治療依從性較好,能夠完全配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他嚴(yán)重的器官功能障礙;(2)研究期間發(fā)生其他感染;(3)合并惡性腫瘤、免疫缺陷性疾病等;(4)存在認(rèn)知障礙或有精神 病史;(5)中途失訪。根據(jù)術(shù)后是否實(shí)施生物反饋治療將患者分為對(duì)照組(術(shù)后實(shí)施常規(guī)藥物治療及功能鍛煉)60 例和試驗(yàn)組(在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施生物反饋治療)52 例。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、病程、手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究為基于時(shí)間順序的病例對(duì)照研究,不是基于同一時(shí)間段的對(duì)照研究,即開(kāi)始實(shí)施生物反饋治療時(shí)抽取的患者為試驗(yàn)組,故符合醫(yī)學(xué)倫理。

        1.2 方法

        兩組患者均給予松緊結(jié)合掛線法治療,術(shù)后均實(shí)施消炎、坐浴等治療,出院后均給予常規(guī)的健康指導(dǎo)。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用IMP-XY-01 型生物反饋治療儀進(jìn)行治療。治療時(shí)患者取膀胱截石位,將肌電感受器置入肛門(mén)內(nèi),啟動(dòng)生物反饋治療儀,設(shè)置參數(shù):電刺激頻率10 ~8 0 Hz,持續(xù)時(shí)間5 ~10 s,間歇時(shí)間5 ~20 s,采取間歇性電刺激模式。指導(dǎo)患者在治療期間進(jìn)行收縮和放松肛門(mén)肌肉的訓(xùn)練,每次訓(xùn)練30 min,1 次/d,每周治療5 次,持續(xù)治療1 個(gè)月。

        1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

        (1)臨床療效。術(shù)后1 個(gè)月根據(jù)患者肛門(mén)創(chuàng)面的愈合情況、水腫程度、疼痛情況對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)定。痊愈:創(chuàng)面完全愈合,無(wú)疼痛感,水腫完全吸收,排便時(shí)無(wú)疼痛感;顯效:創(chuàng)面基本愈合,有輕度疼痛感,并存在輕度水腫,排便時(shí)有輕度疼痛感;有效:創(chuàng)面部分愈合,有明顯疼痛感,水腫顯著,排便時(shí)有明顯疼痛感;無(wú)效:創(chuàng)面無(wú)愈合,疼痛感未改善或加重,水腫無(wú)吸收,排便時(shí)疼痛感加劇。(2)Williams分級(jí)。分別于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行Williams 分級(jí),分為A ~D 級(jí)。A 級(jí):肛門(mén)對(duì)固體、液體及氣體物質(zhì)控制佳;B 級(jí):肛門(mén)對(duì)固體、液體物質(zhì)控制佳,對(duì)氣體物質(zhì)控制不佳;C 級(jí):肛門(mén)對(duì)固體物質(zhì)控制佳,對(duì)液體、氣體物質(zhì)控制不佳;D 級(jí):肛門(mén)對(duì)固體、液體及氣體物質(zhì)控制均不佳[4]。(3)肛門(mén)直腸壓力。分別于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行肛門(mén)直腸壓力測(cè)定,使用Solar GI 多功能胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)測(cè)定肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和直腸靜息壓,每次記錄5 ~10 s。(4)炎性因子。分別于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行炎性因子水平測(cè)定,抽取其空腹靜脈血,離心后采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)同時(shí)測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(5)病情復(fù)發(fā)情況。術(shù)后隨訪6 個(gè)月,觀察并記錄患者的病情復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時(shí)間。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料兩組比較采用t檢驗(yàn),兩組比較采用F分析,不同時(shí)間點(diǎn)兩組比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2 檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。基于兩組復(fù)發(fā)累計(jì)時(shí)間的比較采用生存分析,并使用Landmark 分析進(jìn)行差異性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月治療效果的比較

        術(shù)后1 個(gè)月,試驗(yàn)組中痊愈19 例、顯效17 例、有效10 例、無(wú)效6 例,對(duì)照組中痊愈15 例、顯效12 例、有效20 例、無(wú)效13 例,組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.235,P=0.025)。詳見(jiàn)圖1。

        圖1 術(shù)后1 個(gè)月兩組患者治療效果的比較

        2.2 兩組患者手術(shù)前后Williams 評(píng)分、肛門(mén)直腸壓力的比較

        試驗(yàn)組患者術(shù)后1 個(gè)月的Williams 分級(jí)高患者例數(shù)多于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);重復(fù)方差分析結(jié)果顯示,肛管靜息壓組間及組間不同時(shí)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,肛管最大收縮壓組間及組內(nèi)(時(shí)間)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者手術(shù)前后Williams 評(píng)分、肛門(mén)直腸壓力的比較

        2.3 兩組患者手術(shù)前后TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 水平的比較

        經(jīng)重復(fù)方差分析顯示,TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 四項(xiàng)指標(biāo)組內(nèi)(時(shí)間)比較均有差異性,CRP 還存在組間及組間* 時(shí)間的交互作用,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

        表2 兩組患者手術(shù)前后TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 水平的比較(±s)

        表2 兩組患者手術(shù)前后TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 水平的比較(±s)

        注:*P <0.05,**P <0.01 ;&與對(duì)照組比較,P <0.05。

        指標(biāo)試驗(yàn)組(n=52)對(duì)照組(n=60)F 組間F 組內(nèi)F 交互術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月TNF-α(ng/L)33.32±7.3211.09±4.878.98±5.0931.89±6.709.88±4.3210.91±4.00 1.981/6.091*/0.903 IL-10(ng/L)20.32±9.564.09±1.334.12±1.0917.76±6.995.22±1.986.09±2.010.987/8.098**/1.321 IL-6(ng/L)216.43±32.31 67.09±12.09 65.32±9.81 228.09±30.21 69.32±9.32 66.30±10.03 1.098/5.876*/0.897 CRP(mg/mL)89.32±22.1010.21±3.01& 4.22±3.22& 80.65±26.90 24.90±9.31 9.01±4.675.431*/12.091**/6.209*

        2.4 兩組患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)情況的比較

        術(shù)后,試驗(yàn)組患者中病情復(fù)發(fā)6 例,對(duì)照組患者中病情復(fù)發(fā)8 例,兩組術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率相比(11.54%vs 13.33%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.082、P=0.775)。在復(fù)發(fā)累計(jì)時(shí)間生存分析結(jié)果方面,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.801)。生存分析見(jiàn)圖2。

        圖2 兩組患者復(fù)發(fā)累計(jì)時(shí)間的生存分析圖

        3 討論

        肛瘺是常見(jiàn)的肛腸疾病,臨床表現(xiàn)為反復(fù)肛旁破潰流膿,病程遷延難愈,手術(shù)治療可導(dǎo)致不同程度的肛門(mén)失禁[5-7]。但肛瘺不可自愈,絕大部分患者需要接受外科手術(shù),尤其是經(jīng)括約肌的手術(shù)[8]。國(guó)內(nèi)有研究顯示,復(fù)雜性肛瘺術(shù)后肛門(mén)功能障礙的發(fā)生率為9% ~41%[9],術(shù)后肛門(mén)功能的恢復(fù)成為肛腸手術(shù)后一個(gè)非常重要的康復(fù)要點(diǎn)。生物反饋治療是新近發(fā)明的技術(shù),在多種肛門(mén)疾病的治療中效果顯著[10-11],可加速創(chuàng)面愈合、消除水腫,同時(shí)能夠增強(qiáng)肛門(mén)對(duì)固體、氣體和液體的控制,從而改善肛門(mén)括約肌的功能[12]。本研究中,在常規(guī)藥物治療和功能鍛煉的基礎(chǔ)上,給予試驗(yàn)組患者生物反饋治療(包括指導(dǎo)患者做好自我訓(xùn)練,教會(huì)患者正確的排便活動(dòng))后,試驗(yàn)組的臨床療效、Williams 分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組。提示生物反饋治療對(duì)經(jīng)括約肌肛瘺手術(shù)患者的預(yù)后有良好的促進(jìn)作用。同時(shí),本研究經(jīng)重復(fù)方差分析顯示,肛管靜息壓組間及組間不同時(shí)間交互均有差異性,肛管最大收縮壓組間及組內(nèi)(時(shí)間)存在差異。提示生物反饋治療對(duì)改善患者肛門(mén)括約肌的功能有確切療效,且隨時(shí)間的延長(zhǎng)效果更為顯著。本研究還顯示,兩組的TNF-α、IL-10、IL-6 僅組內(nèi)(時(shí)間)比較有差異性,CRP 組間及組間不同時(shí)間交互均有差異。提示生物反饋治療可能對(duì)減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)有效,且隨時(shí)間的延長(zhǎng)效果更為顯著(CRP 組間及組間不同時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),但效果需要進(jìn)一步證實(shí)(TNF-α、IL-10、IL-6 水平組間沒(méi)有差異)。一般而言,肛瘺手術(shù)造成的創(chuàng)傷可誘發(fā)機(jī)體釋放大量的炎性細(xì)胞因子,加劇炎癥反應(yīng),延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合的時(shí)間,加重患者的疼痛感,影響肛門(mén)功能的恢復(fù)。生物反饋治療在提高肛門(mén)括約肌功能的同時(shí),理論上可促進(jìn)創(chuàng)面愈合,減輕炎癥反應(yīng),但本研究中只有CRP 這一項(xiàng)指標(biāo)組間存在差異,而TNF-α、IL-10、IL-6 組間無(wú)差異,這可能與基礎(chǔ)治療效果有關(guān)。有研究顯示,中藥聯(lián)合生物反饋治療比單純生物反饋治療能夠進(jìn)一步降低炎性細(xì)胞因子的水平。本研究中隨訪6 個(gè)月對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn),兩組的病情復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)累計(jì)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為,雖然生物反饋治療應(yīng)用于經(jīng)括約肌肛瘺手術(shù)中可以提高患者的治愈率,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,減輕術(shù)后疼痛感,但本病的復(fù)發(fā)與肛瘺類型、手術(shù)次數(shù)等因素高度相關(guān),而我院肛瘺手術(shù)及術(shù)后治療方法成熟有效,故兩組患者術(shù)后的病情復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)累計(jì)時(shí)間并沒(méi)有顯著差別,目前筆者尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于生物反饋治療對(duì)肛腸手術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響的文獻(xiàn)報(bào)道。

        綜上所述,生物反饋治療可顯著改善經(jīng)括約肌肛瘺手術(shù)患者術(shù)后肛門(mén)括約肌的功能,同時(shí)可減輕炎癥反應(yīng),提高痊愈率,值得臨床推廣使用。

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