王國霞，曹明樂，羅 周

（1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

冠狀動脈微血管疾?。╟oronary microvascular disease，CMVD）是指在多種致病因素下，冠狀前小動脈及小動脈功能和/ 或結構異常所致冠脈微循環(huán)障礙的臨床綜合征[1]。伴隨介入性心臟病學的飛速發(fā)展及對疾病本質認識的不斷深入，冠脈造影（CAG）已在臨床廣泛運用。在冠狀動脈樹中能直接通過CAG成像的動脈約占5%（內(nèi)徑＞500 μm），反之冠狀動脈的微循環(huán)血管數(shù)量約占95%（內(nèi)徑＜500 μm），冠狀前小動脈及小動脈共同構成冠狀動脈微循環(huán)，心臟大部分血液循環(huán)存在于冠脈微循環(huán)中。因此，并不能認為冠脈循環(huán)疾病僅僅是由心外膜下冠狀動脈結構或功能異常所致[1]，否則就是“一葉障目，不見泰山”。研究顯示，臨床上有心肌缺血癥狀群體中CMVD 發(fā)生率逐年攀升，其預后較差，而這是增加不良心血管事件發(fā)生的重要因素[2-3]，其在冠脈循環(huán)疾病中的地位舉足輕重。CMVD 的發(fā)病機制尚未明確，臨床表現(xiàn)復雜，針對該疾病的治療缺乏有效藥物及方法。西藥治療CMVD 雖可取得一定療效，但仍不能較好地控制其進展。中醫(yī)將CMVD 歸屬于“胸痹心痛”范疇，中醫(yī)藥在緩解患者臨床癥狀、提高生活質量、改善患者預后等諸多方面擁有自己的優(yōu)勢及特色。經(jīng)長期臨床實踐證明，基于《內(nèi)經(jīng)》所載“氣脈常通”理論，臨床上運用理氣活血法治療CMVD 的收效甚佳。本文主要是探討理氣活血法對CMVD 的防治作用。

1 氣脈常通概述

“氣脈常通”理論首載于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·上古天真論》曰：“有其年已老而有子者何也？答曰：此其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也”。上文通過氣脈常通理論闡釋了先天稟賦及后天頤養(yǎng)對人體健康長壽有著至關重要的作用。由此看出，“氣脈常通”和“腎氣有余”是“天壽過度”的根本保障?；仡櫋皻饷}常通”理論及中醫(yī)對“氣”與“脈”的認識，將揣度古人之意及現(xiàn)代精準醫(yī)學相結合可知，中醫(yī)之“氣”“脈”與西醫(yī)的“心肌能量”“血管”關系密切。氣屬陽，其性動；脈屬陰，其性靜；氣脈常通猶如肝之生理功能體陰而用陽，是人體中有形和無形之氣與脈中有形之血和連接肢體之經(jīng)絡物質與功能的完美呈現(xiàn)。數(shù)千年來對疾病健康促進、預防、診斷、控制、治療、康復等諸多領域發(fā)揮著重要影響。

2 氣與心肌能量

《難經(jīng)·八難》曰：“氣者，人之根本也”，中醫(yī)認為“氣”是指在人體內(nèi)運行不息且具有較強活力的精微物質，是保障人體正常生理功能的基礎?！皻狻钡谋举|即能量，是精、血、津、液等有形物質的功能，其生理功能主要體現(xiàn)在氣化、固攝、推動、溫煦、防御等方面。人體之氣主要由自然界之清氣、稟賦先天之精氣及后天水谷之氣三者共同構成。自然界中清氣的吸收依賴于肺臟的正常呼吸，“稟賦有余”有賴于腎藏精氣的充盈與否，而谷物中化生出的后天之氣會不斷滋養(yǎng)先天之氣，三者相輔相成。

心臟作為一個持續(xù)舒縮器官，具有低儲備、高耗能等特點，其代謝及功能的維持需要大量的能量，三磷酸腺苷（ATP）是心肌直接利用能源的形式。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在充足的供養(yǎng)狀態(tài)下，ATP 的氧化代謝95%以上發(fā)生在線粒體，來自糖酵解的部分不足5%，心肌細胞能量代謝的原動力來自線粒體產(chǎn)生的ATP[4]。中醫(yī)認為人體正常活動的原動力是氣，與西醫(yī)為機體提供主要能量源于線粒體產(chǎn)生的ATP 這一結論具有共同之處。林飛等[5]認為，二者的共同點如下：（1）都源于自然界；（2）都是生命構成的精微物質；（3）都是維持正常生命活動的重要物質基礎，在線粒體產(chǎn)生ATP 供能停止后，一切生物反應將終止，正如《醫(yī)門法律》所說：“氣聚則形成，氣散則形亡”；（4）功能相近，兩者在機體中都承擔著能量轉換及新陳代謝的作用，在人體生命活動中有著重要作用；（5）病理變化相似，氣的生理功能失調(diào)及線粒體病變均可致多系統(tǒng)及相關組織功能衰退，代謝紊亂，表現(xiàn)形式不一；兩者在來源、構成、功能、形態(tài)及病理變化等諸多方面均具有關聯(lián)性。

3 脈與血管

心主身之血脈，心與脈管相連形成一個密閉的循環(huán)系統(tǒng)，使血行于脈內(nèi)，周而復始，如環(huán)無端，運行無阻，全身血流都于脈中運行?！秲?nèi)經(jīng)·脈要精微論》言: “夫脈者，血之府也?！保}作為氣血運行的通道，對人體溝通表里、連接四肢百骸、聯(lián)系臟腑官竅發(fā)揮著至關重要的作用。血管作為人體最大的網(wǎng)絡組織，是保證機體滲灌濡養(yǎng)、營養(yǎng)代謝正常的前提條件。脈結構特點體現(xiàn)在支橫別出，逐級分細，交錯縱橫，全身遍布，中醫(yī)“脈”除指血府之外，脈與經(jīng)交叉并用，廣義涵蓋了針灸之經(jīng)脈，包括奇經(jīng)八脈、十二經(jīng)脈；這與西醫(yī)學從大血管逐級下分為中血管、小血管、微血管及微循環(huán)的認識頗具相通之處[6]。傳統(tǒng)中醫(yī)“脈”與西醫(yī)血管系統(tǒng)相互關聯(lián)，但又不能等同而論。

4 氣脈常通與CMVD

CMVD 的發(fā)病機制主要體現(xiàn)在結構及功能的異常，其結構異常包括血管重構、管壁浸潤、管腔內(nèi)阻塞、血管稀疏及周圍纖維化；功能異常則包括平滑肌細胞功能障礙、自主神經(jīng)功能異常及內(nèi)皮功能障礙[7]。最新研究發(fā)現(xiàn)，冠脈微血管功能障礙的重要原因之一是冠脈血管內(nèi)皮功能障礙[8]。血管內(nèi)皮功能是指血管內(nèi)皮細胞釋放及合成多種細胞因子，對于平滑肌細胞功能有至關重要的作用[9]；此外，也與血管張力、管壁重塑、內(nèi)皮黏附、脂質的過氧化等因素相關。研究[10]發(fā)現(xiàn)，NO 可松弛心肌，使心肌舒張張力降低，增加冠脈血流。在各種因素的作用下，血管內(nèi)皮細胞調(diào)節(jié)抗凝血、抗血小板、血管緊張度等出現(xiàn)功能障礙，最終可導致血栓形成。因此，內(nèi)皮功能受損后，NO 的釋放減少及降解增多，從而發(fā)生動脈平滑肌增殖，血管內(nèi)壁增厚，管腔內(nèi)部變窄，引起冠脈痙攣收縮，導致心肌缺血，進而可引起血管系統(tǒng)血流速度降低、通暢度下降或通而不暢的共同結局。

氣脈常通指維持機體處于氣血充足及脈道通行無阻、順暢的狀態(tài)。氣血運行通暢便可以實現(xiàn)臟腑之間的內(nèi)外連屬、表里溝通。中醫(yī)從宏觀層面分析現(xiàn)代醫(yī)學CMVD 與氣脈常通之間的關系發(fā)現(xiàn)二者密切相關。CMVD 主要表現(xiàn)為氣、脈、血三者關系的失于調(diào)和。血與氣兩者相互資生為用、相互影響，可分而不可離。氣為血之帥，氣可化生血液、推動血行、攝血于脈內(nèi)，三者是氣對血統(tǒng)帥的體現(xiàn)；血為氣之母，血可為氣的生成及功能活動提供保障，血可載氣及養(yǎng)氣，是血對氣基礎作用的體現(xiàn)。如氣虛無力則運血失司，血運失暢，停滯于脈內(nèi)，不通則痛；血虛化氣乏源，不能載氣于脈內(nèi)，不榮則痛，兩者皆可致胸痹心痛。兩者運行于脈內(nèi)，其生理功能失調(diào)，均可致血管收縮舒張功能受損、血管內(nèi)皮功能障礙，最后導致脈絡結構及功能異常改變。冠脈微循環(huán)系統(tǒng)因管腔細窄、血流速度緩慢、血黏度較高，故易發(fā)生病理產(chǎn)物停聚。中醫(yī)從整體觀出發(fā)，重視氣、脈、血三者之間的生理病理聯(lián)系，認為任何環(huán)節(jié)異常均可致整體功能受損，導致疾病的發(fā)生。胸痹的發(fā)生病理機制繁雜，而“瘀”則是其病機的關鍵。

5 理氣活血法在CMVD 防治中的運用

CMVD 是以心肌缺血為客觀依據(jù)或以勞力性心絞痛為常見臨床表現(xiàn)的臨床綜合征，故而其治療總則當為理氣活血。彭立等[11]以力學- 生物信號機制為切入點，通過觀察理氣活血法防治冠心病的機理，發(fā)現(xiàn)理氣活血類中藥對患者血管內(nèi)皮功能、血流狀態(tài)、炎癥反應的改善作用顯著。王茹[12]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，理氣活血中藥對冠心病患者中醫(yī)癥狀及生活質量的改善作用突出，其可抑制血小板聚集、改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能、調(diào)節(jié)血脂代謝，從而起到保護血管內(nèi)皮功能的作用。中醫(yī)基于“氣脈常通”理念，臨床以“氣脈同治”為總綱，“理氣活血”為治則，常用“益氣和脈、順氣和脈、和營通脈、血脈并治”治法來實現(xiàn)“氣脈共康”，最終可從根本上達到防治CMVD 的目的。

5.1 益氣和脈

中醫(yī)治療疾病講究“和”的思想，以實現(xiàn)機體的氣血調(diào)和、陰陽平衡。氣虛不足以行血、養(yǎng)脈，可致氣脈皆虛。當以益氣和脈為法，著眼于補氣生血，健脾氣，養(yǎng)心血。脾氣可化生精血，脾氣虛弱則精血化生乏源，無以生血，脈失濡養(yǎng)，可致心脈拘急，甚至萎弱；心氣虛不足以鼓動脈道、推動血行，脈氣不相維系，致使心脈失養(yǎng)，可見心動悸，脈結代。臨床以虛羸少氣、先天不足或久病年老者常見，臨證可予復脈湯加減。治宜復脈通陽、益氣養(yǎng)血滋陰。取生地養(yǎng)血、滋陰；大棗、人參、炙甘草健脾氣、益心氣，可資氣血生化之源，麻仁、麥門冬、阿膠養(yǎng)血充脈以資心陰；生姜、桂枝辛溫而行散，使用血脈得通、心陽得溫。以清酒辛熱之力加強溫通血脈之效。諸藥相伍，溫而不燥、補而不滯，使氣血充盈，陰陽調(diào)和，氣脈相續(xù)。

5.2 順氣和脈

氣滯則血行失暢，使瘀血生于脈內(nèi)并瘀阻脈道，可見氣滯脈阻，宜順氣和脈。要做到順氣，與肝之生理聯(lián)系密切相關。肝以肝血為體，其性靜屬陰，氣為用，其性動屬陽，體陰用陽，主疏泄，調(diào)暢氣機及情志，與人體情志活動密切相關?！杜K腑病機論》曰:“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢”?？衫斫鉃槿绺蜗舱{(diào)達，主疏泄功能紊亂則氣機失常，氣滯郁結不能推動血行，阻于脈內(nèi)，發(fā)為胸痹心痛。這以情志抑郁、精神緊張之人多見?？捎璨窈韪紊⒓訙p，方中柴胡解郁疏肝，枳殼、陳皮、香附疏肝經(jīng)之郁、理氣行滯，川芎行血中之氣，助柴胡解肝經(jīng)郁滯，和之以白芍養(yǎng)血柔肝、甘草甘緩益氣，諸藥相合，以達疏肝順氣、養(yǎng)血和脈之功。

5.3 和營通脈

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，……陰陽相貫，如環(huán)無端?！?，衛(wèi)敷于肌表，腠理不固，致使衛(wèi)氣外泄，營陰失守于脈內(nèi)，故和營指的是調(diào)和營衛(wèi)；氣不足則行血不利，氣滯則血滯，血滯而致瘀于脈內(nèi)，可見氣虛脈濁，治宜和營通脈。脾氣虧虛，運化水谷失常，痰濕內(nèi)生，氣機被遏，氣血停滯，瘀血始生，致使水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物形成。與西醫(yī)血脂紊亂、血液高凝狀態(tài)及血栓栓塞密切相關。臨床以素體虛弱、喜食肥甘及肥胖多痰濕之人多見。臨證可予桂枝、白芍和營衛(wèi)之氣，法夏、薤白、瓜蔞等通陽散結、化痰理氣，薏仁、澤瀉、厚樸等祛濕化痰，桃仁、紅花、丹參等活血化瘀。

5.4 血脈同治

血脈病變是以動脈粥樣硬化為病變基礎，《內(nèi)經(jīng)》說：“心主身之血脈”，血與脈關系密切，血病可及脈，脈病亦可及血，血脈共患為病，使心之體用受制。人過五旬，脾腎之臟日漸衰落，外加勞逸失度，飲食不節(jié)，痰濁內(nèi)阻，氣血壅遏于脈內(nèi)，血循規(guī)律異常，或血行緩慢、停滯，甚則出現(xiàn)局部凝聚，日久化熱成癰毒，此謂血病及脈?！堆C論》曰: “舊血不去，則新血斷然不生”，殘存瘀血可致血脈化生受阻，新血不生則舊血難除，新脈無力代償則脈之氣化失調(diào)，脈管舒張與收縮雜亂無序可致血液澀集凝聚、濡潤失司，此謂脈病及血，所以血脈互相影響，共患為病。如《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡”，血和則脈自通。故在此過程中，當重視血脈同治。

6 小結

隨著社會的快速發(fā)展、人們生活習慣及方式的轉變，CMVD 的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年攀升的態(tài)勢，其預后較差，嚴重影響患者的正常生活，給患者個人、家庭及社會帶來了沉重的負擔。提前干預、及時治療、改善預后是防治CMVD 的關鍵，也是每個醫(yī)務工作者的共同使命?！秲?nèi)經(jīng)》中的“氣脈常通”觀念在指導心腦血管疾病的防治方面意義重大?；凇皻饷}常通”理論，以辯證觀及整體觀為基礎，著眼于“氣- 血- 脈”三位一體的布局思路，以“理氣活血”為治則，注重早期預防、中期診治、后期調(diào)護，從防、治、養(yǎng)不同階段進行處理，最終可達到“氣脈共康”的目的。中醫(yī)藥在治療CMVD 方面具有廣闊的應用前景，值得臨床推廣。