楊伯超

（泉州臺(tái)商投資區(qū)醫(yī)院，福建 泉州 362123）

輸尿管結(jié)石是臨床上較為常見(jiàn)的一種泌尿系統(tǒng)疾病，主要因?yàn)槟I結(jié)石下降排入輸尿管而引起[1-2]。由于體外碎石治療對(duì)較大的結(jié)石、質(zhì)地較硬的結(jié)石碎石效果欠佳，另外部分患者因?yàn)檩斈蚬塥M窄而在體外碎石治療后無(wú)法排出碎石[3]。相比之下，手術(shù)治療能夠獲得更為確切的效果。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是目前臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方式[4-5]。而在輸尿管結(jié)石患者中存在一部分特殊的患者群體，即同時(shí)患有高血壓。手術(shù)的結(jié)石清除效果以及對(duì)血壓水平的影響在這類(lèi)患者中均尤為重要。目前關(guān)于這類(lèi)患者的不同輸尿管結(jié)石手術(shù)治療效果及對(duì)血壓的影響相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)，鑒于此，本文將對(duì)此進(jìn)行具體分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2022 年7 月收治的輸尿管結(jié)石合并高血壓患者（70 例）作為研究對(duì)象，其中35例進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者納入對(duì)照組，另35 例進(jìn)行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的患者納入研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)腹部CT 檢查確診為輸尿管結(jié)石；原發(fā)性高血壓病史3 年及以上：術(shù)前高血壓病情穩(wěn)定并且經(jīng)藥物治療控制在140/90 mmHg 以下；自愿接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病情達(dá)到3級(jí)；合并心、腦、肝、腎等重要器官功能不全；伴有腎臟腫瘤疾病或伴有出血性疾?。换加袊?yán)重的精神疾病。

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療：在患者麻醉成功后，運(yùn)用輸尿管鏡在患者的患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，并將其妥善固定?；颊吒臑楦┡P體位，在B 超的指導(dǎo)下于患者的患側(cè)表面11 肋間肩胛下角線到肩胛線間，使用18 號(hào)的腎穿刺針進(jìn)行腎穿刺，直到穿刺針到達(dá)腎盞穹窿處，然后將針芯拔出，流出尿液即為穿刺成功。在穿刺成功后將導(dǎo)絲置入，沿著穿刺處緊貼的皮膚切開(kāi)0.6-1.0 cm 的長(zhǎng)度。使用筋膜擴(kuò)張器，將導(dǎo)管逐級(jí)擴(kuò)張至18，然后置入F8/9.8 輸尿管鏡，進(jìn)行結(jié)石位置的觀察，在明確其位置后，置入1.0-1.2 J 能量、15-20 Hz 頻率的鈥激光光纖，將結(jié)石擊碎后，通過(guò)灌注水流沖出結(jié)石。手術(shù)完畢后留置F6 雙J 管、F16 腎造瘺管及尿管。

1.2.2 研究組 進(jìn)行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療：在患者麻醉成功后，于患側(cè)輸尿管放置超滑導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將F12/14 軟鏡鞘置入后將導(dǎo)絲按照原路撤出，留置外鞘，沿著軟鏡鞘將F8 輸尿管軟鏡置入，進(jìn)入輸尿管后確定結(jié)石的位置，置入1.0-1.2 J能量、15-20 Hz 頻率的鈥激光光纖，將結(jié)石擊碎后，通過(guò)灌注水流沖出結(jié)石。手術(shù)完畢后留置F6 雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）結(jié)石殘留率，指通過(guò)手術(shù)治療后3 個(gè)月進(jìn)行CT 復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石未排凈患者所占比率。

（2）術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后6 h、術(shù)后8 h 的血壓水平。

（3）手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

（4）術(shù)前與術(shù)后1 d 的腎功能指標(biāo)，包括肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、尿蛋白定量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者的基線資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較[±s/n(%)]

表1 兩組基線資料比較[±s/n(%)]

組別例數(shù)（n）年齡（歲）性別結(jié)石位置結(jié)石直徑（mm）6.33±2.02 6.39±2.05 0.123 0.902男女對(duì)照組研究組t/χ2 值P 值35 35 41.45±6.41 40.96±6.54 0.317 0.753 18（51.43）16（45.71）17（48.57）19（54.29）0.229 0.632上段14（40.00）16（45.71）0.233 0.629中段15（42.86）12（34.29）0.543 0.461下段6（17.14）7（20.00）0.094 0.759高血壓病程（年）5.22±1.31 5.28±1.26 0.195 0.846

2.2 兩組結(jié)石殘留率比較

兩組的結(jié)石殘留率進(jìn)行對(duì)比，研究組的結(jié)石殘留率為8.57%，對(duì)照組的結(jié)石殘留率為5.71%（χ2=0.215，P=0.643），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組手術(shù)前后血壓水平比較

研究組在術(shù)后的血壓水平相比于對(duì)照組更穩(wěn)定，兩組之間比較術(shù)前、術(shù)后2 h 的血壓水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h 的血壓水平均高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后血壓水平比較（±s，mmHg）

表2 兩組手術(shù)前后血壓水平比較（±s，mmHg）

血壓收縮壓舒張壓時(shí)間術(shù)前手術(shù)結(jié)束時(shí)術(shù)后2 h術(shù)后4 h術(shù)后6 h術(shù)后8 h術(shù)前手術(shù)結(jié)束時(shí)術(shù)后2 h術(shù)后4 h術(shù)后6 h術(shù)后8 h對(duì)照組（n=35）129.22±5.22 135.36±4.68 132.51±5.01 137.16±4.31 134.77±4.77 136.42±4.59 81.37±3.69 87.69±4.02 83.51±3.85 88.71±3.96 85.66±3.77 88.12±3.89研究組（n=35）130.38±5.18 131.44±4.73 133.26±4.85 132.19±3.96 131.59±4.21 130.68±4.45 82.46±3.73 83.57±3.85 82.39±3.96 84.22±3.89 83.73±3.91 82.41±4.01 t 值0.933 3.485 0.636 5.024 2.957 5.312 1.229 4.379 1.200 4.785 2.102 6.047 P 值0.354 0.001 0.527 0.001 0.004 0.001 0.223 0.001 0.234 0.001 0.039 0.001

2.4 兩組腎功能指標(biāo)比較

研究組術(shù)后腎功能指標(biāo)與術(shù)前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組在術(shù)后的Cr、BUN、eGFR、尿定量蛋白顯著性高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：對(duì)照組術(shù)前術(shù)后比較，tCr=8.976，P<0.001，tBUN=6.874，P<0.001，teGFR=4.848，P<0.001，t 尿定量蛋白=4.796，P<0.001；研究組術(shù)前術(shù)后比較，tCr=1.033，P=0.305，tBUN=0.471，P=0.639，teGFR=0.324，P=0.747，t 尿定量蛋白=0.195，P=0.846。

組別對(duì)照組（n=35）研究組（n=35）時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后Cr（μmol/L）69.42±7.33 91.08±12.25 70.51±7.45 72.38±7.69 BUN（mmol/L）4.36±1.02 6.24±1.25 4.41±1.08 4.53±1.05 eGFR（mL/min）122.31±6.65 130.45±7.38 122.58±6.71 123.09±6.45尿定量蛋白（mg/24 h）55.21±6.84 63.29±7.25 53.89±6.77 54.21±6.95

2.5 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中出血量比較

研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中出血量比較（±s）

表4 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中出血量比較（±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值例數(shù)（n）35 35手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）73.77±9.31 54.68±7.46 9.467 0.000術(shù)中出血量（mL）60.28±7.11 18.33±5.83 26.992 0.000住院時(shí)間（d）7.51±1.35 4.68±1.01 9.930 0.000

3 討 論

輸尿管結(jié)石多因?yàn)槟I結(jié)石下降引起，輸尿管結(jié)石長(zhǎng)引起患者出現(xiàn)腰腹部絞痛，會(huì)對(duì)尿路造成損傷，容易引發(fā)尿路梗阻、尿路感染、血尿等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-7]。因此，患者積極接受治療是關(guān)鍵。手術(shù)是臨床治療輸尿管結(jié)石中的有效手段之一。對(duì)于輸尿管結(jié)石合并高血壓的患者而言，高血壓這一疾病的存在容易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，探究既能有效清除結(jié)石又能減少血壓波動(dòng)的手術(shù)方式具有重要意義。

本文發(fā)現(xiàn)，兩組的結(jié)石殘留率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。表明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石能夠均能夠獲得良好的結(jié)石清除效果。兩者均運(yùn)用了輸尿管鏡技術(shù)與鈥激光技術(shù)。輸尿管具有一定的延展性和可彎曲性，其彎導(dǎo)光纖維束角度能夠達(dá)到185-275°，在術(shù)中使用能夠最大限度地探查結(jié)石，提高對(duì)結(jié)石的清除率[8-9]。鈥激光能夠利用高熱氣化結(jié)石，促使較大的結(jié)石被粉碎成更小的顆粒，進(jìn)而容易被排出體外[10-11]。并且由于能夠產(chǎn)生脈沖式的近紅外線激光粉碎結(jié)石，能夠減少結(jié)石的殘留[12-13]。兩項(xiàng)手術(shù)主要的不同在于入路路徑，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要在患者的腰部建立從皮膚到腎臟的通道，而輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)通過(guò)人體的自然腔道進(jìn)入，無(wú)需另外建立通道。兩者相比之下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更容易對(duì)患者造成手術(shù)性創(chuàng)傷，且該種創(chuàng)傷主要發(fā)生于腎臟。本文發(fā)現(xiàn)，雖然兩組患者在術(shù)后的血壓水平均在140/90 mmHg 范圍內(nèi)，但是對(duì)照組在術(shù)后的血壓波動(dòng)幅度相比于研究組更大，對(duì)照組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h的血壓水平均高于研究組。結(jié)果表明與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)更有助于穩(wěn)定輸尿管結(jié)石合并高血壓患者術(shù)后的血壓穩(wěn)定。分析其原因：可能與兩種手術(shù)的入路路徑有關(guān)，由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要另外建立新的入路通道，增加了患者的創(chuàng)傷，引起患者的機(jī)體產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)了血壓的波動(dòng)，而輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)能夠避免這一點(diǎn)。在腎功能指標(biāo)的分析中發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后腎功能指標(biāo)與術(shù)前相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而對(duì)照組在術(shù)后的Cr、BUN、eGFR、尿定量蛋白顯著性高于術(shù)前。與劉慶輝等[14]的研究結(jié)果有相似之處。結(jié)果表明輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)有助于保護(hù)腎功能。研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均小于對(duì)照組，主要因?yàn)樾g(shù)中建立新的通道造成了手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血量增加，而通道建立對(duì)腎臟造成了一定的損傷，導(dǎo)致患者在術(shù)后的康復(fù)速度減慢。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并高血壓患者，可有效降低結(jié)石殘留率，對(duì)血壓無(wú)明顯影響，對(duì)腎功能無(wú)明顯損傷，該手術(shù)的結(jié)石清除效果良好且安全性高，值得推廣。