卞 良, 單 彪, 雷秋香, 王佩顯, 左江華, 胡小倩, 李書(shū)君

邢臺(tái)市人民醫(yī)院1.檢驗(yàn)科;2.輸血科,河北 邢臺(tái) 054001

血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)可動(dòng)態(tài)分析凝血全過(guò)程,在指導(dǎo)輸血、監(jiān)測(cè)凝血功能、指導(dǎo)患者用藥中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用,但尚無(wú)統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)認(rèn)可的TEG正常值參考范圍[1-2]。有研究顯示,標(biāo)本量、溶血、脂血、輸液治療、標(biāo)本保存時(shí)間等均會(huì)影響凝血功能的檢測(cè)結(jié)果,但這些是否會(huì)對(duì)TEG產(chǎn)生影響尚不明確[3]。邢臺(tái)市人民醫(yī)院自2019年開(kāi)展TEG檢測(cè)以來(lái),累計(jì)完成檢測(cè)超過(guò)30 000人次,約10%健康體檢者部分檢測(cè)結(jié)果超出廠家給出的參考范圍,與國(guó)外相關(guān)研究[4]結(jié)果相似。本研究旨在分析TEG檢測(cè)結(jié)果的影響因素及其參數(shù)與凝血功能、血小板指標(biāo)的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2022年1—10月于邢臺(tái)市人民醫(yī)院進(jìn)行體檢并接受TEG檢查的1 260例健康受試者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：邢臺(tái)地區(qū)常住漢族居民;入組前3個(gè)月內(nèi)未行手術(shù);凝血和造血功能正常等。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或年齡>60歲;合并惡性腫瘤;合并嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn);有出血病史或血栓病史;處于月經(jīng)期或妊娠期;合并心肝腎等功能障礙;濫用藥物及酒精;服用影響凝血藥物等。1 260例健康受試者中,男性582例,女性678例;年齡19～59歲,平均年齡(43.78±4.43)歲;體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.17±1.43)kg/m2。本研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)經(jīng)邢臺(tái)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 TEG參數(shù)檢測(cè) 使用儀器為CFMS LEPU-8880型TEG儀(北京樂(lè)普診斷科技股份有限公司),采集所有研究對(duì)象血液標(biāo)本,用3.2%枸櫞酸鈉抗凝血,顛倒5～8次混勻后,檢測(cè)反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間、最大切角(α角)及最大振幅。TEG檢測(cè)由同一技術(shù)人員操作,嚴(yán)格遵循操作流程。

1.2.2 凝血功能和血小板指標(biāo)檢測(cè) 采用ACLTOP 750 LAS全自動(dòng)凝血分析儀(西班牙沃芬公司)檢測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間,對(duì)血液標(biāo)本抗凝后進(jìn)行離心處理(3 500 r/min,10 min)后得血漿,采用ACLTOP 750 LAS全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)血漿纖維蛋白原水平,采用XN-10血液體液分析儀(日本西斯美康公司)檢測(cè)全血血小板水平。

1.3 觀察指標(biāo) 比較正常標(biāo)本與溶血標(biāo)本、脂血標(biāo)本的TEG參數(shù),比較不同檢測(cè)時(shí)間、取樣量的TEG參數(shù),分析TEG參數(shù)與凝血功能、血小板指標(biāo)的相關(guān)性。(1)溶血標(biāo)本：送檢30份,為通知患者立即重抽的血樣。(2)脂血標(biāo)本：送檢35份,為禁食10 h、停止輸入脂肪乳6 h后進(jìn)行重抽且確保為正常的血樣。(3)不同檢測(cè)時(shí)間：分別為采集后0.5 h(208份)、采集后1.0 h(484份)、采集后2.0 h(392份)及采集后3.0 h(176份)。(4)不同取樣量：分別取1.7 ml(343份)、2.0 ml(480份)及2.3 ml(437份)。

2 結(jié)果

2.1 正常標(biāo)本與溶血標(biāo)本TEG參數(shù)比較 溶血標(biāo)本反應(yīng)時(shí)間短于正常標(biāo)本,凝固時(shí)間長(zhǎng)于正常標(biāo)本,α角和最大振幅小于正常標(biāo)本,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 正常標(biāo)本與溶血標(biāo)本TEG參數(shù)比較

2.2 正常標(biāo)本與脂血標(biāo)本TEG參數(shù)比較 脂血標(biāo)本反應(yīng)時(shí)間短于正常標(biāo)本,α角和最大振幅小于正常標(biāo)本,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 不同檢測(cè)時(shí)間TEG參數(shù)比較 采集后2.0、3.0 h的凝固時(shí)間短于采集后0.5、1.0 h,采集后2.0、3.0 h的α角大于采集后0.5、1.0 h,采集后1.0、2.0、3.0 h的最大振幅大于采集后0.5 h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 不同取樣量TEG參數(shù)比較 2.3 ml取樣量的凝固時(shí)間長(zhǎng)于2.0 ml取樣量,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 正常標(biāo)本與脂血標(biāo)本TEG參數(shù)比較

表3 不同檢測(cè)時(shí)間TEG參數(shù)比較

表4 不同取樣量TEG參數(shù)比較

2.5 TEG參數(shù)與凝血功能、血小板指標(biāo)相關(guān)性 纖維蛋白原與反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.672、-0.710,P<0.05),與α角、最大振幅呈正相關(guān)(r=0.531、0.707,P<0.05)。全血血小板計(jì)數(shù)與反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.706、-0.854,P<0.05),與α角、最大振幅呈正相關(guān)(r=0.650、0.789,P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 TEG參數(shù)與凝血功能、血小板指標(biāo)相關(guān)性

3 討論

傳統(tǒng)凝血功能試驗(yàn)耗時(shí)且為分段式檢測(cè),TEG用血量少、檢測(cè)迅速,可彌補(bǔ)前者無(wú)法整體評(píng)估生理狀態(tài)下患者凝血功能的局限[5]。TEG能夠通過(guò)采集人體凝血系統(tǒng)從凝血系統(tǒng)啟動(dòng)、纖維蛋白聯(lián)結(jié)、血凝塊形成到纖維蛋白溶解這一連續(xù)過(guò)程的全部實(shí)時(shí)信息,評(píng)估整體凝血功能,反映凝血全貌,評(píng)估血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。TEG為物理實(shí)驗(yàn),并無(wú)統(tǒng)一的參考區(qū)間,參考值對(duì)區(qū)域臨床的指導(dǎo)或監(jiān)測(cè)具有一定局限性,且其對(duì)檢測(cè)溫度、時(shí)間、樣本的及時(shí)性及人員要求較高,因此,了解TEG檢測(cè)結(jié)果的影響因素及其參數(shù)與凝血功能、血小板指標(biāo)的相關(guān)性可為提高TEG準(zhǔn)確性、有效解讀結(jié)果提供依據(jù)。

TEG檢測(cè)原理為枸櫞酸根與血中鈣離子形成難解離的絡(luò)合物,進(jìn)而降低凝血過(guò)程中鈣離子的作用,使得血液無(wú)法凝固,而檢測(cè)時(shí)在樣品測(cè)定杯中加入氯化鈣、高嶺土、聚苯乙烯材料可輔助血液凝結(jié),隨后出現(xiàn)纖溶過(guò)程,TEG可通過(guò)一根由扭力絲懸掛且浸泡在血樣中的針來(lái)檢測(cè)血樣運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的切應(yīng)力,進(jìn)而描繪出血塊強(qiáng)度隨著時(shí)間變化的曲線[9-11]。TEG中的反應(yīng)時(shí)間指血液產(chǎn)生游離脂肪酸稠狀的時(shí)間,對(duì)內(nèi)源性凝血功能的異常更為敏感;凝固時(shí)間為纖維蛋白形成階段,可評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速度;最大振幅值為血栓形成最大幅度,可評(píng)估血凝塊強(qiáng)度;α角可反映纖維蛋白與血小板的相互作用,體現(xiàn)血塊匯聚的速度[12-14]。本研究中：溶血標(biāo)本反應(yīng)時(shí)間短于正常標(biāo)本,凝固時(shí)間長(zhǎng)于正常標(biāo)本,α角和最大振幅小于正常標(biāo)本,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);脂血標(biāo)本反應(yīng)時(shí)間短于正常標(biāo)本,α角和最大振幅小于正常標(biāo)本,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因?yàn)椋喝苎獦?biāo)本中紅細(xì)胞溶解后顯露出了帶陰離子的膜磷脂,從而提供了富含磷脂的表面,激活凝血因子,加速凝血反應(yīng),但低數(shù)量的紅細(xì)胞會(huì)降低血塊強(qiáng)度[15];脂血中存在富含甘油三酯的脂蛋白,脂蛋白可促進(jìn)機(jī)體凝血,形成致密的層狀沉積物,增加反應(yīng)時(shí)間、α角及最大振幅[16]。臨床中如采集后發(fā)現(xiàn)存在溶血、脂血等情況,說(shuō)明標(biāo)本存在異常,可重新采集檢測(cè),以免結(jié)果與正常結(jié)果差距過(guò)大,干擾臨床診治決策。既往研究顯示,標(biāo)本采集距離完成檢測(cè)的時(shí)間可能影響常規(guī)凝血指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)[17]。本研究中：采集后2.0、3.0 h的凝固時(shí)間短于采集后0.5、1.0 h,采集后2.0、3.0 h的α角大于采集后0.5、1.0 h,采集后1.0、2.0、3.0 h的最大振幅大于采集后0.5 h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,在短時(shí)間內(nèi),TEG參數(shù)并不穩(wěn)定,應(yīng)在采集血樣后1～3 h內(nèi)嚴(yán)格遵循操作程序?qū)EG參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)。分析其原因?yàn)椋弘x體血液在短時(shí)間內(nèi)凝血相關(guān)因素功能不穩(wěn)定,凝血因子未完全激活,且血液標(biāo)本與抗凝劑的結(jié)合不全面,血小板呈現(xiàn)“活躍”狀態(tài),液體抗凝劑對(duì)血液還具有一定稀釋作用,血小板受刺激可伸出偽足形成聚集體[18]。本研究結(jié)果顯示：2.3 ml取樣量的凝固時(shí)間長(zhǎng)于2.0 ml取樣量,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,取樣量的變化并不影響凝血綜合功能,如凝固時(shí)間存在異常,可參考α值做出判斷。本研究結(jié)果還顯示：纖維蛋白原與反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.672、-0.710,P<0.05),與α角、最大振幅呈正相關(guān)(r=0.531、0.707,P<0.05);全血血小板計(jì)數(shù)與反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.706、-0.854,P<0.05),與α角、最大振幅呈正相關(guān)(r=0.650、0.789,P<0.05)。這提示,血漿纖維蛋白原、全血血小板計(jì)數(shù)在血栓形成中充當(dāng)正向調(diào)節(jié)的作用,與TEG參數(shù)密切相關(guān)。分析其原因?yàn)椋貉“逵晒撬柙煅M織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生,可通過(guò)黏附、聚集功能及釋放反應(yīng)發(fā)揮促凝作用,為促進(jìn)血液凝結(jié)的主要成分[19];纖維蛋白原在凝血形成過(guò)程中起始動(dòng)、決定作用,可與血小板表面糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,促進(jìn)其聚集,增加血液黏稠程度,還可通過(guò)細(xì)胞間粘附分子與血管內(nèi)皮結(jié)合受體結(jié)合,導(dǎo)致血流緩慢[20]。血小板、纖維蛋白原均為凝血過(guò)程的主要作用物質(zhì),與凝血過(guò)程啟動(dòng)、單個(gè)纖維互相粘連形成網(wǎng)狀、血塊形成及穩(wěn)定過(guò)程息息相關(guān),與α角、最大振幅、反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間等TEG參數(shù)具有較強(qiáng)的相關(guān)性,而活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均為傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo),在健康人群中較為穩(wěn)定,對(duì)凝血過(guò)程中細(xì)微的變化反映不足,與α角、最大振幅、反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間相關(guān)性較弱[21]。

綜上所述,溶血、脂血對(duì)TEG檢測(cè)結(jié)果的影響較大,TEG應(yīng)在血液標(biāo)本采集后1～3 h內(nèi)嚴(yán)格遵循操作程序進(jìn)行檢測(cè),纖維蛋白原、全血血小板計(jì)數(shù)在血栓形成中充當(dāng)正向調(diào)節(jié)的作用,與TEG參數(shù)密切相關(guān)。