卜英臻, 程佳新, 周鐵楠, 王效增, 韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysms,AAA)是指腹主動脈呈瘤樣擴張且直徑增大超過正常管腔的50%,通常,腹主動脈直徑≥3 cm即可診斷AAA[1-2]。大多數(shù)AAA起病隱匿,通常無明顯的臨床癥狀,當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈腹痛時常提示瘤體破裂,瘤體破裂是AAA患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,即使在急診接受緊急治療,病死率也高達(dá)30%～50%[3-4]。有研究報道,11%～58%的AAA可以保持穩(wěn)定,其余則以每年2.5～7.9 mm/y的平均速度進展[5],AAA的快速進展會導(dǎo)致動脈瘤體直徑快速增大,而較大的動脈瘤體直徑是導(dǎo)致瘤體破裂的主要原因,因此,進展速度是預(yù)測瘤體破裂風(fēng)險的重要因素[5]。然而,目前對AAA進展的相關(guān)危險因素尚未達(dá)成共識,且仍缺乏明確有效的治療方法以減緩或停止AAA的進展。明確AAA進展的相關(guān)危險因素有利于對AAA患者進行早期危險分級,精準(zhǔn)制定監(jiān)測及治療方案。本研究旨在比較AAA進展與無進展患者的臨床與影像學(xué)特征,分析AAA進展的相關(guān)危險因素?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)篩選自2015年1月1日至2022年12月31日就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院且至少接受2次主動脈計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查的151例AAA患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲;(2)首次接受腹主動脈CTA顯示腹主動脈直徑≥3.0 cm;(3)至少接受2次腹主動脈CTA檢查且2次CTA檢查的時間間隔>1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)2次腹主動脈CTA之間接受AAA介入或外科手術(shù)干預(yù);(2)AAA完全或不完全破裂伴或不伴明顯腹腔積液;(3)腹主動脈假性動脈瘤;(4)AAA合并夾層;(5)掃描范圍未覆蓋腹主動脈全長;(6)臨床和影像學(xué)資料不全。根據(jù)AAA的進展速度[6]將患者分為無進展組(進展速度<0.5 mm/y,n=58)與進展組(進展速度≥0.5 mm/y,n=93)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),倫理批號[Y(2022)152號]。

1.2 臨床資料收集 通過本院電子病歷系統(tǒng)收集兩組患者的臨床資料,包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、慢性腎功能不全(chronic kidney disease,CKD)及實驗室指標(biāo)等。通過GE工作站adw4.4(美國通用電氣公司)測量AAA患者瘤體長度、瘤體最小及最大直徑、瘤頸長度、瘤頸直徑平均值、腎上角、腎下角、是否合并腔內(nèi)血栓(intraluminal thrombus,ILT)、合并少量及大量ILT、雙側(cè)髂總動脈最小及最大直徑、雙側(cè)髂外動脈最大直徑、是否合并髂動脈血栓等影像學(xué)資料。

1.3 相關(guān)定義 AAA最大直徑由放射科醫(yī)師通過GE工作站在垂直于主動脈管腔中心線的斜軸位上分別測量3次腹主動脈管腔最大處直徑,取3次測量平均值(圖1a);合并少量ILT：AAA瘤體內(nèi)血栓面積<瘤體直徑最大處AAA管腔面積的50%;合并大量ILT：AAA瘤體內(nèi)血栓面積≥瘤體直徑最大處AAA管腔面積的50%(圖1b)。

AAA年進展速度=(末次檢查瘤體最大直徑-首次檢查瘤體最大直徑)/兩次檢查間隔時間

圖1 AAA最大直徑及ILT測量(a.雙箭頭所指為AAA最大直徑;b.箭頭所指為ILT)

1.4 隨訪 患者確診后1、6、12個月由專人負(fù)責(zé)通過電話、微信、門診等方式進行隨訪,隨訪內(nèi)容包括患者癥狀、用藥、化驗結(jié)果、收縮壓、舒張壓及心率控制情況,以及每次腹主動脈CTA影像對比等情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 進展組中吸煙患者的比例顯著高于無進展組,組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者其他一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 AAA進展組與無進展組臨床資料比較

續(xù)表1

2.2 影像學(xué)資料比較 進展組瘤體AAA最大直徑、AAA進展速度均顯著快于無進展組,AAA合并ILT、合并大量ILT、合并髂動脈動脈瘤、合并髂總動脈血栓患者的比例顯著高于無進展組,組間比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組其他影像學(xué)資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 AAA進展組與無進展組患者影像學(xué)資料比較

2.3 AAA進展的相關(guān)危險因素分析 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,吸煙史、AAA最大直徑、AAA合并ILT、合并大量ILT、合并髂總動脈血栓及合并髂總動脈瘤是AAA進展的影響因素。見表3。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,吸煙[比值比(odds ratio,OR)=3.557,P=0.006]、AAA最大直徑(OR=1.148,P<0.001)、AAA合并ILT(OR=3.183,P=0.024)、合并髂總動脈血栓(OR=2.938,P=0.021)是AAA進展的獨立危險因素。見表4。

表3 AAA進展相關(guān)單因素Logistic回歸分析

表4 AAA進展的多因素Logistic分析分析

2.4 AAA最大直徑對AAA進展預(yù)測的能力 ROC曲線分析結(jié)果顯示,AAA最大直徑有較好的預(yù)測AAA進展的效能(AUC=0.750;95%可信區(qū)間：0.672～0.828);AAA最大直徑截斷值為43.55 mm,敏感度為52.7%,特異度為89.7%。見圖2。

2.5 AAA最大直徑≥43.55 mm患者的進展速度分析 根據(jù)ROC曲線得出的截斷值將所有AAA患者分為兩組,即AAA最大直徑≥43.55 mm組(n=100)和AAA最大直徑<43.55 mm組(n=51),比較兩組患者的進展速度。結(jié)果顯示,直徑≥43.55 mm的AAA患者進展速度顯著快于直徑<43.55 mm患者[(3.55±2.50)mm/y比(1.75±2.28)mm/y],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。在直徑≥43.55 mm的AAA患者中,吸煙患者進展速度顯著快于不吸煙的患者[(4.48±2.08)mm/y比(3.46±1.25)mm/y,P=0.032)],AAA合并ILT患者進展速度顯著快于不合并ILT的患者[(4.87±1.84)mm/y比(3.64±1.84)mm/y,P=0.016)],AAA合并髂總動脈血栓患者進展速度顯著快于不合并髂總動脈血栓患者[(4.57±1.97)mm/y比(3.04±1.22)mm/y,P=0.019)]。

圖2 AAA最大直徑對AAA發(fā)生進展預(yù)測的能力

3 討論

國外有研究報道,AAA是導(dǎo)致死亡的重要原因之一,合并AAA危險因素的患者需要及時進行影像學(xué)篩查及定期隨訪監(jiān)測[4]。目前,國內(nèi)外AAA患者監(jiān)測方案尚未達(dá)成共識,但均建議隨AAA直徑的增大而縮小監(jiān)測時間間隔,2018年美國血管外科協(xié)會(the society for vascular surgery,SVS)指南建議腹主動脈直徑為3.0～3.9 cm的患者每隔3年進行影像學(xué)監(jiān)測;直徑為4.0～4.9 cm的患者每隔1年進行影像學(xué)監(jiān)測;直徑為5.0～5.4 cm的患者每隔半年進行影像學(xué)監(jiān)測[7]。2019年英國國家衛(wèi)生與護理研究所發(fā)布的臨床實踐指南建議AAA直徑在3.0～4.4 cm的患者應(yīng)每間隔2年進行1次超聲復(fù)查,4.5～5.4 cm的患者每間隔3個月進行1次超聲復(fù)查[8],但本研究提出AAA監(jiān)測策略的制定除了根據(jù)AAA最大直徑外,還應(yīng)將是否合并AAA進展的相關(guān)危險因素考慮在內(nèi)。

吸煙被證實是與AAA進展相關(guān)的重要危險因素[9]。Sweeting等[10]研究發(fā)現(xiàn),未戒煙的AAA患者進展速度較已戒煙或不吸煙患者平均快0.35 mm/y(P<0.001),男性未戒煙患者AAA的破裂率較已戒煙或不吸煙患者增加了1倍,女性則增加了4倍。本研究納入的151例患者中,吸煙者占70.86%(107/151),進展組中的吸煙者高達(dá)78.49%(73/93),且顯著高于無進展組的58.62%(34/58),這與既往研究結(jié)果[9-10]基本相符,表明吸煙對AAA的進展起重要作用,診斷AAA后立即戒煙對防止AAA進展十分重要,在對AAA患者的隨訪中應(yīng)加強對其吸煙情況的監(jiān)測及強調(diào)戒煙的益處,可能有助于減緩AAA的進展;另外,在制定AAA患者的監(jiān)測策略時應(yīng)該將吸煙這一重要因素考慮其中,SVS指南[7]建議,對所有年齡>65歲的吸煙者進行篩查及監(jiān)測;意大利血管外科學(xué)會[11]建議對年齡>65歲的女性、有AAA家族史的吸煙者進行定期影像學(xué)篩查和監(jiān)測。目前,對中國人群吸煙的AAA患者的監(jiān)測策略鮮有報道,本研究分析顯示,AAA直徑≥43.55 mm的患者中,吸煙患者AAA進展速度顯著快于不吸煙者,因此,AAA直徑≥43.55 mm且吸煙患者的影像學(xué)監(jiān)測間隔可以適當(dāng)縮小以密切評估AAA病情變化,但具體監(jiān)測方案仍需后續(xù)大樣本臨床研究得出。

AAA直徑越大,進展速度就越快。有研究報道,動脈瘤初始直徑是AAA進展的最強預(yù)測因子[12]。2013年的一篇Meta分析表明,直徑為3.0 cm的AAA平均進展速度約為1.28 mm/y,當(dāng)AAA直徑達(dá)到5.0 cm時,平均進展速度約為3.61 mm/y,且AAA基線直徑每增加0.5 cm,AAA平均進展速度增加0.59 mm/y;另外,直徑≥50 mm的AAA比直徑≥40 mm的AAA進展速度快70%左右[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),AAA進展組患者的初始直徑顯著大于無進展組,且AAA最大直徑與AAA的進展有顯著相關(guān)性,并得出直徑≥43.55 mm的AAA患者進展風(fēng)險更高,因此,應(yīng)對此類患者進行密切的隨訪監(jiān)測,從而防止不良事件的發(fā)生。

ILT是AAA的常見特征,且已被認(rèn)定為是AAA進展的潛在標(biāo)志和重要驅(qū)動力[14],識別ILT在AAA的常規(guī)監(jiān)測中具有重要意義,評估ILT可能有助于進一步優(yōu)化隨訪策略。大量研究調(diào)查了ILT和AAA進展間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)ILT的大小、負(fù)荷、體積及覆蓋范圍與AAA進展呈顯著相關(guān)[15-16],且在預(yù)測AAA破裂方面,ILT比AAA最大直徑更具優(yōu)勢,對于直徑處于3.0～5.0 cm范圍內(nèi)的AAA患者,合并ILT進展速度比不合并ILT快1.9倍[17]。本研究中合并ILT的患者高達(dá)74.17%(112/151),合并ILT的患者進展速度更快,支持ILT在預(yù)測AAA進展中的作用;另外,本研究進展組中合并大量ILT的AAA患者比例更高,證實了血栓的大小與AAA進展的相關(guān)性,但多因素回歸分析未得出其可以獨立預(yù)測AAA進展的發(fā)生。在AAA的臨床診治方面,可以利用ILT與AAA最大直徑給予患者更加精準(zhǔn)的治療方案。Galyfos等[18]提出對于合并ILT的患者,當(dāng)AAA直徑>50 mm時應(yīng)考慮早期手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示,AAA最大直徑≥43.55 mm且合并ILT的患者進展速度為4.87 mm/y,這表明中國人群中合并ILT的AAA患者可能需要更加密切的影像學(xué)監(jiān)測和更低的腹主動脈修復(fù)閾值。

本研究多因素回歸分析顯示,合并髂總動脈血栓是AAA進展的相關(guān)危險因素,AAA直徑≥43.55 mm且合并髂動脈血栓的患者進展速度明顯較不合并髂動脈血栓的患者更快,這可能是由于髂總動脈血栓會增加外周動脈阻力,持續(xù)增大的外周動脈阻力加大了AAA囊內(nèi)壁應(yīng)力峰值,同時,較大直徑的AAA壁相對更薄弱,導(dǎo)致AAA進展和破裂的風(fēng)險大幅增加;另外,減小ILT及髂動脈血栓負(fù)荷可能減緩AAA進展,因此,抗栓治療對于減慢AAA進展速度可能存在益處[7-8],但仍需后續(xù)研究證實。

既往研究報道,糖尿病(diabetes mellitus,DM)雖然是動脈粥樣硬化性疾病的主要危險因素,但合并DM的AAA患者進展速度更慢,原因可能是治療DM的-二甲雙胍及其他治療心血管病的藥物對減緩AAA進展起到一定作用[19-20]。但本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象,可能原因是入選樣本量有限,DM患者數(shù)量少,DM對降低AAA患者進展速度的趨勢未能充分顯現(xiàn)。

綜上所述,吸煙、AAA瘤體最大直徑、AAA合并ILT及合并髂總動脈血栓是AAA進展的相關(guān)危險因素。AAA瘤體最大直徑≥43.55 mm有較好的預(yù)測AAA進展的效能。AAA直徑≥43.55 mm、吸煙、合并ILT或髂總動脈血栓的患者AAA進展速度更快。