張 楠, 戎玉蘭, 劉 卓, 董文澤, 梁淑娟, 楊曉春, 侯繼光

秦皇島市第一醫(yī)院1.麻醉科;2.骨科,河北 秦皇島 066000;3.北京大學(xué)第三醫(yī)院 麻醉科,北京 100191

肩袖損傷是關(guān)節(jié)外科的常見(jiàn)病,嚴(yán)重影響中老年人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及生活質(zhì)量,通常需要進(jìn)行手術(shù)治療。與傳統(tǒng)的肩袖撕裂切開(kāi)手術(shù)比較,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)微創(chuàng)小切口、創(chuàng)傷輕,術(shù)后恢復(fù)快,是目前臨床上進(jìn)行肩關(guān)節(jié)手術(shù)的主要方式之一[2]。但肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中需要向關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗大量0.9%氯化鈉液,以保證鏡下術(shù)野清晰。但結(jié)果會(huì)使術(shù)區(qū)周圍組織腫脹,術(shù)后疼痛加劇[3]。劇烈的疼痛不僅影響中老年患者睡眠,還會(huì)增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)[4]。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式很多,常用的效果較好的方法是肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[5],但這種阻滯方法會(huì)同時(shí)阻滯膈神經(jīng)[6]。中老年人的膈神經(jīng)被阻滯后,呼吸功能也會(huì)受到影響[7]。而且,肌間溝臂叢阻滯后,很長(zhǎng)時(shí)間手臂的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)都處于完全喪失狀態(tài),患者會(huì)感覺(jué)不適[8-9]。而肩胛上神經(jīng)阻滯對(duì)于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛完善,且不影響膈肌功能,對(duì)手臂運(yùn)動(dòng)影響小[10],患者會(huì)更舒適。本研究通過(guò)比較超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯與肌間溝臂叢阻滯在中老年肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,旨在為此類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2—4月于秦皇島市第一醫(yī)院擇期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)的60例老年患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組(n=30)與B組(n=30)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥45歲;(2)擇期行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù);(3)患者及家屬均知情同意,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在神經(jīng)阻滯操作禁忌,如穿刺部位感染等;(2)不能配合完成神經(jīng)阻滯,如神志不清或精神異常;(3)超聲耦合劑、局部麻醉藥物或阿片類藥物過(guò)敏;(4)既往長(zhǎng)期口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物;(5)既往合并頸椎病、腦梗死等疾病,存在上肢麻木等癥狀。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)、術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)等資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 兩組患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉,麻醉過(guò)程均由同一麻醉醫(yī)師完成,患者術(shù)前簽署麻醉同意書(shū)。入室后,建立靜脈液體通路,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度,局部麻醉下行橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓穿刺測(cè)動(dòng)脈壓。吸氧,氧流量2～4 ml/min。誘導(dǎo)藥物采用依托咪酯0.15～0.30 mg/kg、舒芬太尼0.50～1.00 μg/kg、丙泊酚1.00～2.00 mg/kg、順式阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg靜脈誘導(dǎo)后插管。插管后調(diào)節(jié)呼吸參數(shù),潮氣量6.00～8.00 ml/kg,頻率12次/min,吸呼比1∶2。術(shù)中采用1%～2%七氟醚吸入麻醉復(fù)合持續(xù)泵注瑞芬太尼,術(shù)中視肌松情況間斷追加阿曲庫(kù)銨。血管活性藥物的使用通過(guò)保持術(shù)中患者心率及血壓波動(dòng)于術(shù)前基礎(chǔ)值的20%內(nèi)給予。手術(shù)均由我院同一組運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作。術(shù)后患者帶管或拔管回麻醉恢復(fù)室。拔出氣管導(dǎo)管后,患者嘔吐可追加托烷司瓊5.00 mg,VAS評(píng)分>3分或患者主訴疼痛時(shí),給予適當(dāng)藥物鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

B組患者麻醉前采用肩胛上神經(jīng)阻滯,仰臥位,雙手下垂貼于身體兩側(cè),肩下墊薄枕以顯露肩膀后外側(cè)區(qū)域,按照無(wú)菌操作原則消毒阻滯區(qū)域,超聲探頭套無(wú)菌套袖,將探頭垂直皮膚斜冠狀位置于肩后,平行向外約1/3處,探頭向前適當(dāng)用力,此時(shí)能觀察到肌肉從上至下斜方肌、岡上肌,明顯的高回聲亮線為岡上窩凹陷,深度3～4 cm。肩胛上神經(jīng)在此凹陷處,伴行肩胛上動(dòng)靜脈(圖1),采用平面內(nèi)技術(shù),穿刺針由內(nèi)向外,超聲引導(dǎo)下顯示針尖到達(dá)骨質(zhì)凹陷推注0.4%羅哌卡因20 ml。A組患者麻醉前采用肌間溝臂叢阻滯,患者仰臥位,頭偏向健側(cè),常規(guī)消毒,根據(jù)解剖位置將超聲探頭放置于前中斜角肌間隙,超聲引導(dǎo)下顯示臂叢神經(jīng)(圖2),平面內(nèi)進(jìn)針,由內(nèi)向外看到針尖到達(dá)臂叢神經(jīng)附近,推注0.4%羅哌卡因20 ml。

表1 兩組患者基線資料比較

圖1 超聲下肩胛上神經(jīng)(箭頭所示為肩胛上神經(jīng)位置) 圖2 超聲下肌間溝臂叢神經(jīng)(箭頭所示為肌間溝臂叢神經(jīng)所在位置)

1.3 觀察指標(biāo) (1)VAS評(píng)分：分?jǐn)?shù)0～10分,得分越高,疼痛越明顯。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量：氟比洛芬酯、曲馬多、地佐辛藥物消耗量。(3)膈肌厚度變化率：患者采取仰臥位,將高頻超聲探頭垂直皮膚,于腋前線第7～8或8～9肋間隙水平沿肋間隙放置,得到矢狀位的超聲圖像,右側(cè)以肝為聲窗[11],左側(cè)以脾為聲窗,肋間肌的深面,可以看到胸膜和腹膜兩條亮線,這兩條高回聲亮線之間的距離即為膈肌厚度,測(cè)量3次吸氣和呼氣膈肌厚度計(jì)算出平均值,計(jì)算膈肌厚度變化率并記錄(圖3、4)。正常膈肌厚度變化率為42%～78%,膈肌癱瘓厚度變化率<20%[12]。(4)不良反應(yīng)：惡心嘔吐、霍納綜合征(Horner綜合征)、上肢麻木無(wú)力、呼吸困難等。(5)患者滿意度：自制滿意度量表評(píng)價(jià),分為非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)維度。

膈肌厚度變化率=(吸氣時(shí)膈肌厚度-呼氣時(shí)膈肌厚度)/吸氣時(shí)膈肌厚度×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻靜息狀態(tài)VAS評(píng)分、術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、3。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物消耗量比較 兩組患者術(shù)后氟比洛芬酯、曲馬多、地佐辛藥物消耗量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.3 兩組神經(jīng)阻滯前后膈肌厚度變化率差值比較 B組患者的神經(jīng)阻滯前后膈肌厚度變化率差值為(0.020±0.080),低于A組的(0.383±0.180),組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖3 吸氣時(shí)超聲引導(dǎo)下膈肌厚度(AA顯示數(shù)值0.22 cm) 圖4 呼氣時(shí)超聲引導(dǎo)下膈肌厚度(AA顯示數(shù)值0.16 cm)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 B組發(fā)生惡心嘔吐3例、上肢麻木無(wú)力1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%(4/30)。A組發(fā)生惡心嘔吐4例、Horner綜合征3例、上肢麻木無(wú)力4例、呼吸困難2例、聲音嘶啞2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為50.00%(15/30)。B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.32,P=0.005)。

表2 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較評(píng)分/分)

表3 兩組患者術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較評(píng)分/分)

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量比較

2.5 兩組患者滿意度情況比較 B組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛非常滿意19例、滿意10例、不滿意1例,滿意度為96.67%(29/30)。A組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛非常滿意8例、滿意14例、不滿意8例,滿意度為73.33%(22/30)。B組滿意度高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.41,P=0.03)。

3 討論

近年來(lái),肩袖撕裂成為了越來(lái)越多中老年人肩部損傷的主要問(wèn)題[13]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)方式,尤其適合中老年患者。但其疼痛帶來(lái)的隱患也受到了大家重視。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛采取肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,雖然鎮(zhèn)痛效果好,但其阻滯膈神經(jīng),影響中老年患者呼吸功能[14],不利于中老年患者術(shù)后咳嗽排痰等早期康復(fù),同時(shí),其阻滯過(guò)于完全,給患者帶來(lái)不適感,運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),也大大延長(zhǎng)了術(shù)后功能鍛煉的時(shí)間。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外均對(duì)這兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行了對(duì)比與研究,但尚存一定爭(zhēng)議。既往有研究報(bào)道,0.4%羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯,麻醉起效時(shí)間最快,麻醉效果優(yōu),且麻醉不良反應(yīng)少[15-18]。本研究采用0.4%羅哌卡因20 ml用于肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯和肩胛上神經(jīng)阻滯,術(shù)后也取得較好的鎮(zhèn)痛效果。

肌間溝神經(jīng)阻滯是臨床上最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式之一,適用于鎖骨、肩部和上臂近端手術(shù),其對(duì)臂叢神經(jīng)上干、中干可發(fā)揮阻滯作用。肩胛上神經(jīng)來(lái)自臂叢上干的分支,向外下側(cè)走形至背部肩胛岡,支配肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng),支配肌肉包括岡上肌、岡下肌等。其特點(diǎn)為遠(yuǎn)離膈神經(jīng),阻滯肩胛上神經(jīng),雖然可阻滯70%肩部感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能,但對(duì)膈神經(jīng)產(chǎn)生較小的影響。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻靜息狀態(tài)VAS評(píng)分、術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后氟比洛芬酯、曲馬多、地佐辛藥物消耗量比較,差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);這說(shuō)明肩胛上神經(jīng)阻滯與肌間溝臂叢阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果方面差別不大,與既往研究報(bào)道[7]結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示,B組患者神經(jīng)阻滯前后膈肌厚度變化率差值低于A組,這主要由于肌間溝神經(jīng)阻滯過(guò)程中常易引起膈神經(jīng)阻滯,影響膈肌活動(dòng),對(duì)于伴有肺功能不全的中老年人,在膈神經(jīng)阻滯后極易出現(xiàn)呼吸困難。同時(shí),本研究結(jié)果顯示,A組患者術(shù)后較多出現(xiàn)Horner綜合征、上肢麻木無(wú)力、聲音嘶啞等不良反應(yīng),這主要與肌間溝神經(jīng)阻滯過(guò)程中星狀神經(jīng)節(jié)及喉返神經(jīng)被阻滯有關(guān)[19]。肩胛上神經(jīng)阻滯在取得相似鎮(zhèn)痛效果的同時(shí),不良反應(yīng)少,且B組患者術(shù)后滿意度顯著高于A組,這進(jìn)一步說(shuō)明肩胛上神經(jīng)阻滯的精準(zhǔn)性、安全性優(yōu)于肌間溝神經(jīng)阻滯。

綜上所述,肩胛上神經(jīng)阻滯與肌間溝臂叢阻滯在中老年患者肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛方面效果相似,但肩胛上神經(jīng)阻滯不良反應(yīng)更少,患者滿意度更高。