張 強(qiáng), 陳相君, 余 波, 張 燕

萬(wàn)源市中心醫(yī)院 1.檢驗(yàn)科2.兒科,四川 萬(wàn)源 636350

膿毒血癥是一種由細(xì)菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,同時(shí)也是臨床兒童重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive care unit,PICU)常見(jiàn)的危重病之一,其發(fā)病率、病死率均較高,若未早期發(fā)現(xiàn)與控制可造成病情延誤,而隨著疾病的進(jìn)一步惡化會(huì)出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭,進(jìn)而導(dǎo)致患兒死亡[1-2]。因此,早期識(shí)別危險(xiǎn)因素并給予干預(yù)對(duì)避免病情繼續(xù)惡化以及改善預(yù)后等方面具有重要的意義。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A(vascular endothelial growth factor,VEGFA)是一種高度保守的同源二聚體糖蛋白,在維持血管生成、免疫調(diào)節(jié)、內(nèi)皮細(xì)胞健康等方面發(fā)揮重要作用[3]。有研究報(bào)道,血清VEGFA水平與急性胰腺炎患者疾病嚴(yán)重程度有關(guān)[4]。缺氧誘導(dǎo)因子-1α(hypoxia-inducible factor-1 alpha,HIF-1α)是細(xì)胞重要的氧代謝調(diào)節(jié)因子,參與能量代謝、血管生成、細(xì)胞凋亡等病理過(guò)程[5]。有研究報(bào)道,HIF-1α在新生兒缺氧性肺動(dòng)脈高壓中發(fā)揮重要作用[6]。但目前血清VEGFA、HIF-1α對(duì)PICU膿毒血癥患兒的應(yīng)用價(jià)值尚不清楚。本研究旨在探討血清VEGFA、HIF-1α水平對(duì)PICU膿毒血癥患兒預(yù)后的評(píng)估價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2018年9月至2021年9月萬(wàn)源市中心醫(yī)院PICU收治的62例膿毒血癥患兒設(shè)為B組。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];獲得患兒監(jiān)護(hù)人的同意;年齡1～12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎、心臟等重要臟器功能不全者;伴有免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)惡性疾病者;入院前存在骨髓移植史、輸血史及存在感染性疾病者;近期接受過(guò)重大治療者;近3個(gè)月內(nèi)接受皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療者;存在語(yǔ)言、認(rèn)知功能障礙者;臨床資料不全者;不配合研究者。本研究另選取同期PICU收治的非膿毒血癥感染的50例患兒設(shè)為A組。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 通過(guò)查閱門(mén)診記錄、住院病歷和體檢報(bào)告等方式收集并比較本研究納入對(duì)象的基本資料及生化指標(biāo),包括年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間、呼吸頻率,以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、急性生理及慢性健康狀況評(píng)分(acute physiological and chronic health status scores,APACHEⅡ)。

1.2.2 檢測(cè)方法 于入院次日清晨使用無(wú)抗凝劑的采血管抽取患兒空腹外周靜脈血5 ml,并在30 min內(nèi)送本院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,隨后由專業(yè)檢驗(yàn)醫(yī)師在室溫下以3 000 r/min離心5 min,使用1.5 ml PE管取上清液,并存放至-80℃冰箱內(nèi)備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清VEGFA、HIF-1α水平,本研究試劑盒均由美國(guó)Sigma公司生產(chǎn),具體操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 A組、B組患兒一般資料比較 兩組患兒的年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間、呼吸頻率、心率、WBC比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患兒的CRP、NT-proBNP水平及APACHEⅡ評(píng)分均高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 A組、B組患兒一般資料比較

2.2 A組、B組患兒血清VEGFA、HIF-1α水平比較 B組患兒血清VEGFA、HIF-1α水平均明顯高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 存活組、死亡組患兒血清VEGFA、HIF-1α水平比較 根據(jù)膿毒血癥患兒28 d后預(yù)后情況將其分為存活組(n=40)與死亡組(n=22)。存活組血清VEGFA、HIF-1α、CRP、NT-proBNP水平及APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于死亡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 A組、B組患兒血清VEGFA、HIF-1α水平比較

表3 存活組、死亡組患兒血清VEGFA、HIF-1α水平比較

2.4 血清VEGFA、HIF-1α對(duì)PICU膿毒血癥患兒預(yù)后的評(píng)估價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示,血清VEGFA評(píng)估PICU膿毒血癥患兒預(yù)后的曲線下面積為0.874,截?cái)嘀禐?46.84 ng/L,敏感度、特異度分別為90.90%、70.00%;血清HIF-1α評(píng)估PICU膿毒血癥患兒預(yù)后的曲線下面積為0.845,截?cái)嘀禐?5.50 ng/L,敏感度、特異度分別為90.90%、62.50%;VEGFA+HIF-1α評(píng)估PICU膿毒血癥患兒預(yù)后的曲線下面積為0.923,敏感度、特異度分別為86.36%、62.50%。見(jiàn)表4、圖1。

表4 血清VEGFA、HIF-1α對(duì)PICU膿毒血癥患兒預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

圖1 血清VEGFA、HIF-1α對(duì)PICU膿毒血癥患兒預(yù)后評(píng)估的ROC曲線

2.5 PICU膿毒血癥患兒預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 以PICU膿毒血癥患兒預(yù)后為因變量(存活組=“0”、死亡組=“1”),以血清VEGFA、HIF-1α及表1指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,血清VEGFA[比值比(95%可信區(qū)間)=3.789(1.856～7.733)]、HIF-1α[比值比(95%可信區(qū)間)=3.404(1.887～6.141)]、CRP[比值比(95%可信區(qū)間)=2.433(1.631～3.629)]、NT-proBNP[比值比(95%可信區(qū)間)=3.034(1.736～5.305)]、APACHEⅡ評(píng)分[比值比(95%可信區(qū)間)=3.219(1.809～5.727)]均為影響ICU膿毒血癥患兒預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 PICU膿毒血癥患兒預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

膿毒血癥是兒科常見(jiàn)的感染性疾病,其所致的多器官功能衰竭是導(dǎo)致兒童死亡的主要因素。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球每年約有300萬(wàn)新生兒及120萬(wàn)兒童被診斷為膿毒血癥,而且,膿毒血癥患兒發(fā)病后的致死率高達(dá)20%～50%[8-9]。因此,如何早期識(shí)別、準(zhǔn)確評(píng)估膿毒血癥,并盡早實(shí)施治療,已成為我國(guó)危重病醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。近年來(lái),隨著深入探索發(fā)現(xiàn),WBC、CRP等指標(biāo)在兒童膿毒血癥預(yù)后評(píng)估均發(fā)揮作用[10-11],但仍然存在許多不足之處。本研究通過(guò)探討血清VEGFA、HIF-1α水平對(duì)PICU膿毒血癥患兒預(yù)后的評(píng)估價(jià)值,為其病情的早期診斷和預(yù)后判斷提供更加有效的指標(biāo)。

HIF-1是調(diào)節(jié)氧穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵因子,目前在腫瘤的血管生成、細(xì)胞生存、葡萄糖代謝、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用[12]。有研究報(bào)道,血清HIF-1α水平在腦損傷中異常升高,且水平變化與病情及預(yù)后密切相關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示,B組患兒血清HIF-1α水平明顯高于A組(P<0.05),說(shuō)明血清HIF-1α在PICU膿毒血癥患兒中升高,可能與疾病發(fā)展有關(guān),與肖飛等[14]報(bào)道結(jié)果相近。本研究結(jié)果顯示,存活組血清HIF-1α水平明顯低于死亡組(P<0.05),說(shuō)明血清HIF-1α可能與PICU膿毒血癥患兒預(yù)后存在明顯關(guān)系。HIF-1α參與機(jī)體炎癥反應(yīng),而膿毒血癥患兒發(fā)病后可導(dǎo)致炎癥因子分泌增多,引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征,且可隨著病情進(jìn)展進(jìn)一步加重機(jī)體炎癥反應(yīng)。因此,HIF-1α水平在膿毒血癥患兒發(fā)病后的血清檢測(cè)中升高,并隨著病情加重而升高。ROC曲線結(jié)果顯示,血清HIF-1α評(píng)估PICU膿毒血癥患兒預(yù)后的曲線下面積為0.845,敏感度、特異度分別為90.90%、62.50%,說(shuō)明HIF-1α在PICU膿毒血癥患兒死亡具有一定的價(jià)值,且當(dāng)其>35.50 ng/L時(shí),提示其預(yù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)高。本研究結(jié)果還顯示,血清HIF-1α是影響PICU膿毒血癥患兒預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05),證實(shí)血清HIF-1α可作為評(píng)估患兒預(yù)后的有效指標(biāo),這與王志強(qiáng)等[15]的報(bào)道結(jié)果相符。有研究證實(shí),感染引起的炎癥免疫反應(yīng)失衡可參與膿毒血癥病理過(guò)程[16]。HIF-1α作為機(jī)體在缺氧條件下的重要轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子,是評(píng)估機(jī)體細(xì)胞缺氧的重要指標(biāo)。但以往有研究報(bào)道,HIF-1α調(diào)控多種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎性細(xì)胞因子時(shí)可激活HIF-1α轉(zhuǎn)錄活性,產(chǎn)生 HIF-1α[17]。因此,本研究膿毒血癥患兒發(fā)病后的感染可促使炎癥因子大量釋放,導(dǎo)致HIF-1α水平升高。

VEGFA是生長(zhǎng)因子中的血小板衍化生長(zhǎng)家族因子成員,可通過(guò)直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞促使新生血管形成,增強(qiáng)血管通透性等多種疾病病理生理過(guò)程[18]。有研究報(bào)道,急性胰腺炎患者血清VEGFA呈高表達(dá),且與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示,B組患兒血清VEGFA水平明顯高于A組,存活組血清VEGFA水平明顯低于死亡組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明血清VEGFA可能與膿毒血癥發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后存在明顯關(guān)系,與上述研究報(bào)道[18-19]結(jié)果相近。ROC曲線結(jié)果顯示,血清VEGFA評(píng)估PICU膿毒血癥患兒預(yù)后的曲線下面積為0.874,敏感度、特異度分別為86.36%、70.00%,說(shuō)明血清VEGFA在膿毒血癥患兒預(yù)后診斷中發(fā)揮重要作用,且當(dāng)其>146.84 ng/L時(shí),提示其預(yù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)高。本研究進(jìn)一步分析結(jié)果顯示,血清VEGFA為影響ICU膿毒血癥患兒預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05),證實(shí)血清VEGFA與PICU膿毒血癥患兒預(yù)后密切相關(guān),可作為評(píng)估患兒預(yù)后的有效指標(biāo)。有研究報(bào)道,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與其受體Flt-1結(jié)合參與機(jī)體抗炎、免疫功能[20],當(dāng)血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子異常分泌時(shí),可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,微血管通透性增加,進(jìn)而促進(jìn)局部炎癥反應(yīng),造成多種炎性因子、促凝物質(zhì)的釋放,使膿毒血癥患兒全身炎癥反應(yīng)綜合征病情加重,最后出現(xiàn)預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的可能。VEGFA聯(lián)合HIF-1α的ROC曲線下面積更大,表明血清二者聯(lián)合對(duì)PICU膿毒血癥患兒預(yù)后的評(píng)估價(jià)值更高。

綜上所述,PICU膿毒血癥患兒外周血中VEGFA、HIF-1α水平表達(dá)均增高,且其水平升高與患兒預(yù)后密切相關(guān),對(duì)PICU膿毒血癥患兒預(yù)后評(píng)估具有良好的臨床價(jià)值。當(dāng)然,由于本研究為單中心,其樣本量相對(duì)較小,仍需要大樣本多中心的臨床研究進(jìn)一步分析。