買爾哈巴·買買提, 王 婷, 帕熱旦木·托乎提, 韓媛媛

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟疾病血液透析科, 新疆 烏魯木齊 830000)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是治療終末期腎病的有效手段,可控制疾病進(jìn)展,改善腎功能。但長時間的透析治療可使多數(shù)MHD患者處于微炎癥狀態(tài),損傷心腦血管,同時加劇鈣磷代謝紊亂,影響骨轉(zhuǎn)運(yùn),引發(fā)腎性骨病。腎性骨病又稱為腎性骨營養(yǎng)不良,患者早期特征不明顯,骨活檢、影像學(xué)檢測及血液生化指標(biāo)檢測是該病的主要評估方法,其中骨活檢診斷準(zhǔn)確率最高,但因其有創(chuàng)性操作,臨床應(yīng)用受限[1]。骨特異性堿性磷酸酶(bone-specific alkaline phosphatase,BALP)主要來自成骨細(xì)胞,是反映骨轉(zhuǎn)化及形成的重要標(biāo)志[2]。全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)與BALP是被慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)指南[3]推薦的骨代謝標(biāo)志物,其中iPTH包括全長甲狀旁腺素[PTH(1-84)]、PTH(7-84)兩種片段。本研究旨在探究微炎癥狀態(tài)指標(biāo)與PTH(1-84)、BALP水平檢測在MHD腎性骨病中的意義,以期為臨床治療提供有價值參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月至2022年7月我院腎內(nèi)科收治的104例MHD患者為研究對象,根據(jù)是否并發(fā)腎性骨病分為腎性骨病組(包括高轉(zhuǎn)換性骨病及低轉(zhuǎn)換性骨病,n=36例)及非腎性骨病組(n=68例)納入標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)HD患者年齡≥18歲,穩(wěn)定透析3個月以上者;②腎性骨病組患者X線檢查骨密度異常(超過同性別峰值骨量1SD以上或骨密度降低)或經(jīng)骨活檢確診;③入組前1個月未服用抗炎性藥物者;④自愿參加本研究且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①由甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營養(yǎng)性佝僂病等引起的代謝性骨病者;②合并急慢性感染者;③接受糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療者;④心、肝等臟器功能不全者;⑤合并惡性腫瘤者。同時選擇50例健康志愿者為對照組,要求受試者對本研究知情同意,近期無急慢性感染,無心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤,近期未服用免疫抑制劑、抗炎藥物等影響觀察指標(biāo)水平的藥物。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2方 法

1.2.1臨床資料收集:所有受試者入組后記錄年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史等基線資料。所有信息均由專業(yè)臨床醫(yī)師審核并錄入,雙人雙錄以保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.2.2血液生化指標(biāo)檢測:所有受試者入組時留取其清晨6:00～7:00的空腹外周靜脈血5mL,室溫下3500r/min離心5min,離心半徑為6cm,留取上清備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)法檢測血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)、護(hù)骨素(osteoprotegerin,OPG)、BALP水平;相關(guān)試劑盒購自翌圣生物科技(上海)股份有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說明操作。采用免疫分析儀以電化學(xué)發(fā)光法測定PTH(1-84)水平。

2 結(jié) 果

2.1三組血清微炎癥指標(biāo)比較:三組入組時的血清CRP、IL-6、β2-MG水平比較:腎性骨病組>非腎性骨病組>對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 三組血清微炎癥指標(biāo)比較

2.2三組血清骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)比較:三組入組時的血清PTH(1-84)、BALP、OPG水平比較:腎性骨病組>非腎性骨病組>對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 三組血清骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)比較

2.3血清微炎癥指標(biāo)與骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)的關(guān)系:Pearson相關(guān)性分析顯示,腎性骨病組患者入組時的血清IL-6與PTH(1-84)呈明顯正相關(guān)(P<0.05);β2-MG與BALP呈明顯正相關(guān)(P<0.05),見表4。

表4 血清微炎癥指標(biāo)與骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)的關(guān)系

2.4血清相關(guān)指標(biāo)對MHD患者并發(fā)腎性骨病的預(yù)測價值:以入組時的血清CRP、IL-6、β2-MG、PTH(1-84)、BALP、OPG水平為檢驗變量,以是否合并腎性骨病為狀態(tài)變量,取狀態(tài)變量值為1,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示CRP、IL-6、β2-MG、PTH(1-84)、BALP、OPG對MHD并發(fā)腎性骨病有預(yù)測價值,見表5,圖1。

圖1 血清相關(guān)指標(biāo)對MHD患者并發(fā)腎性骨病預(yù)測價值的ROC曲線圖

表5 血清相關(guān)指標(biāo)對MHD患者并發(fā)腎性骨病的預(yù)測價值

3 討 論

MHD微炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致動脈硬化、內(nèi)皮損傷等病理改變,影響預(yù)后。微炎癥狀態(tài)患者雖無明顯感染癥狀,但機(jī)體處于持續(xù)的低水平炎癥狀態(tài)。報道稱透析血管通路、透析方式、透析頻率的選擇等均是患者微炎癥狀態(tài)的影響因素,這可能與單核/巨噬細(xì)胞被內(nèi)毒素持續(xù)活化相關(guān)。本研究證明MHD腎性骨病患者血清PTH(1-84)、BALP水平異常升高,與微炎癥狀態(tài)指標(biāo)相互影響,可指導(dǎo)疾病進(jìn)展評估。

CRP是敏感度較好的急性期時項蛋白,IL-6參與機(jī)體多種炎性反應(yīng),在血液透析患者微炎癥狀態(tài)的評估中發(fā)揮良好作用。正常情況下由腎小球過濾,幾乎全部被腎小管吸收,當(dāng)患者出現(xiàn)腎小球損傷時,β2-MG血清水平明顯升高。本研究中三組入組時的上述血清炎癥指標(biāo)比較:腎性骨病組>非腎性骨病組>對照組。說明隨著MHD患者骨代謝異常進(jìn)展,其微炎癥狀態(tài)愈發(fā)明顯,這與目前主流觀點(diǎn)相一致。戴淑璐等[4]研究表明MHD合并CKD-MBD患者的外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD8+)及血清腫瘤壞死因子α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)、IL-6水平明顯高于非CKD-MBD組。

據(jù)報道MHD患者長期的鈣磷代謝異常可誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn),增加骨代謝疾病及死亡風(fēng)險[5]。PTH(1-84)可結(jié)合PTH相關(guān)肽(PTH-related peptide,PTHrp)受體促進(jìn)骨轉(zhuǎn)換,PTH(7-84)可與PTH羥基末端受體結(jié)合發(fā)揮抗骨吸收作用,二者相互拮抗,調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)化過程。BALP及糖蛋白OPG是重要的骨代謝調(diào)節(jié)因子,OPG還在血管鈣化、乳腺癌等多種疾病發(fā)揮重要作用。本研究中三組入組時的血清PTH(1-84)、BALP、OPG水平比較:腎性骨病組>非腎性骨病組>對照組。表明上述骨代謝指標(biāo)在MHD腎性骨病患者中異常表達(dá)。何舒寧等[6]128例CKD患者為研究對象,發(fā)現(xiàn)隨著CKD進(jìn)展患者髖關(guān)節(jié)骨密度(BMD)逐漸降低,且髖關(guān)節(jié)BMD與PTH、BALP水平呈負(fù)相關(guān)。

Pearson相關(guān)性分析顯示,腎性骨病組患者入組時的血清IL-6與PTH(1-84)呈明顯正相關(guān),β2-MG與BALP呈明顯正相關(guān)。提示MHD腎性骨病患者的微炎癥狀態(tài)指標(biāo)與骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)相互影響。Meza等[7]分析TNF-α、IL-6等多種炎性因子水平與MBD指標(biāo)的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)TNF-α與PTH、堿性磷酸酶呈正相關(guān),與患兒身高Z值呈負(fù)相關(guān),證明炎癥促進(jìn)CKD-MBD兒童的生長障礙。國內(nèi)報道顯示終末期腎病患者的血清的白細(xì)胞計數(shù)、CRP、iPTH水平與堿性磷酸酶水平顯著相關(guān)[8],這為本研究提供理論支持。進(jìn)一步ROC曲線分析顯示血清CRP、IL-6、β2-MG、PTH(1-84)、BALP、OPG對診斷MHD合并腎性骨病的預(yù)測效能良好。Soeiro等[9]研究表明PTH和堿性磷酸酶均可顯著預(yù)測骨轉(zhuǎn)化及礦化缺陷,但敏感度及特異度較低(60%～70%之間),而本研究中BALP的診斷敏感性高達(dá)94%,這可能受樣本量差異影響。Liangos等[10]指出iPTH預(yù)測CKD 3～5期高周轉(zhuǎn)率腎性骨營養(yǎng)不良癥的AUC為0.83,這與本研究中的0.839相近。此前研究顯示,長期血液透析治療可導(dǎo)致患者的CRP、IL-6、β2-MG水平升高,還會引發(fā)營養(yǎng)不良,高水平的CRP及OPG水平與腹膜透析患者外周動脈疾病的發(fā)生有關(guān)[11]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)高水平的IL-6是影響MHD患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素,其預(yù)測患者出院后1年死亡的敏感度為66.67%,特異度為77.61%[12]。這與本研究結(jié)論類似,兩項研究可以相互佐證,為后期臨床實(shí)際應(yīng)用提供一定的理論支持。

綜上所述,MHD腎性骨病患者血清PTH(1-84)、BALP、OPG、CRP、IL-6、β2-MG水平異常升高。臨床治療時應(yīng)注重對MHD患者上述指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測,有利于腎性骨病的診斷及治療。