馮 強(qiáng)，劉 欣，郭慧欣，李 哲，劉泓秀，王 濤（通信作者）

（1牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院超聲科 黑龍江 牡丹江 1570009）

（2牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科 黑龍江 牡丹江 1570009）

腦卒中是血管原因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)（即腦、視網(wǎng)膜或脊髓）急性局灶性損傷的神經(jīng)功能缺損[1]，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性卒中較常見(jiàn)，約占64.9%，多由腦的供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致腦組織壞死。有研究指出，腦卒中早期康復(fù)治療可有效減低患者的死亡率、殘疾率，有助于患者的肢體功能恢復(fù)及精神狀態(tài)恢復(fù)[2-3]。更有研究進(jìn)一步指出，超早期康復(fù)治療，即在24 h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療，并根據(jù)患者肌力情況制定康復(fù)治療方案，有助于卒中患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量[4]。在患者康復(fù)訓(xùn)練及治療中，對(duì)肌肉硬度的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，有助于患者治療方案的制定以及對(duì)患者恢復(fù)情況的評(píng)估，剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是近年出現(xiàn)的量化肌肉硬度的超聲新技術(shù)，它通過(guò)系統(tǒng)定量分析得出反映組織硬度的具體數(shù)值，即剪切波速度（shearwave velocity，SWV）或楊氏模量（young's modulus，YM），相比于主觀量表，可以更精準(zhǔn)，更量化地反映肌肉硬度的實(shí)時(shí)細(xì)微變化，本研究我們將會(huì)研究肌力與剪切波速度之間是否具有相關(guān)性，以便對(duì)肌肉硬度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2022年12月于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的缺血性腦卒中急性期伴單側(cè)上肢偏癱患者60例，其中男45例，女15例，年齡51～73歲，均齡（59.13±2.08）歲；右手為優(yōu)勢(shì)手57 例，左手優(yōu)勢(shì)手3例；右側(cè)上肢癱瘓37例，左側(cè)上肢癱瘓23例。由兩位主治醫(yī)師對(duì)60例患者進(jìn)行患側(cè)上肢肌力Lovett分級(jí)，患者肌力分級(jí)不同者排除，根據(jù)患側(cè)上肢肌力分級(jí)將患者分為肌力2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)三組，患者健側(cè)上肢為對(duì)照組，肌力5級(jí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在CT或MRI成像中發(fā)現(xiàn)缺血性卒中的證據(jù)；②一側(cè)上肢痙攣且既往無(wú)肌源性疾病的患者；③上肢肌力降低且上肢肌力Lovett評(píng)估在2～4級(jí)范圍內(nèi)；④病例資料完整，可以配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或計(jì)劃進(jìn)行上肢手術(shù)或在過(guò)去2年內(nèi)有顯著的上肢創(chuàng)傷者；②根據(jù)患者記錄中的既往病史，存在頸部神經(jīng)根病或上肢的其他周?chē)窠?jīng)缺陷，如帕金森綜合征；③嚴(yán)重的精神或認(rèn)知障礙患者；④糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥史，或甲狀腺功能減退；⑤在3個(gè)月內(nèi)使用神經(jīng)阻滯劑或肉毒毒素注射等藥物。

1.2 方法

使用佳能醫(yī)療生產(chǎn)的Aplio 500型實(shí)時(shí)定量剪切波彈性成像超聲診斷儀，線陣探頭（L14-5），頻率（5～14）MHz，獲得雙上肢二維掃描圖像和SWV（m/s）。每位參與者被指示仰臥在檢查床上，雙側(cè)肩膀和肘部處于放松的中立位置。用探頭在肘關(guān)節(jié)與桌面夾角0°時(shí)找到肱二頭肌的最大橫截面，于最大橫截面中部的感興趣區(qū)域選擇直徑為2 mm圓形分析區(qū)，獲得橫軸SWV測(cè)量值，然后將其旋轉(zhuǎn)90°，平行于肌束的方向，保持探頭中部位置不變，測(cè)量縱軸SWV；于肘關(guān)節(jié)與桌面夾角90°時(shí)重復(fù)以上操作。然后于肘窩上方約3 cm處使用同樣方法獲得肱肌兩個(gè)位置橫軸及縱軸SWV值。注意在SWV采集數(shù)據(jù)過(guò)程中線陣探頭應(yīng)輕放于患者皮膚表面不要施加壓力，保持靜止，告知患者放松，不要移動(dòng)，接觸面應(yīng)涂以足量耦合劑，待彈性色彩圖穩(wěn)定后，測(cè)量并采集肱二頭肌及肱肌剪切波速度，縱軸測(cè)量時(shí)應(yīng)注意探頭軸與肌肉纖維方向之間的角度盡量小于20°。

所有患者均由1位高年資肌骨超聲醫(yī)生對(duì)進(jìn)行剪切波超聲彈性成像操作，得出患者0°和90°位置的肱二頭肌、肱肌橫軸及縱軸剪切波速度值，所有患者拉伸位均在測(cè)完放松位后1分鐘內(nèi)測(cè)量，所有數(shù)據(jù)三次測(cè)量取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患側(cè)橫軸、縱軸剪切波速度比較

患側(cè)0°及90°位時(shí)，肱二頭肌和肱肌縱軸剪切波速度快于橫軸（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患側(cè)橫軸、縱軸剪切波速度比較（，m/s）

表1 患側(cè)橫軸、縱軸剪切波速度比較（，m/s）

注：與0°位縱軸剪切波速度對(duì)比，①P＜0.05；與0°位縱軸剪切波速度對(duì)比，②P＜0.05。

軸位肱二頭肌0°位90°位縱軸SWV2.74±0.581.84±0.40①橫軸SWV1.61±0.391.55±0.35②t 13.6143.897 P＜0.001＜0.001軸位肱肌0°位90°位縱軸SWV2.09±0.501.85±0.29①橫軸SWV1.72±0.341.69±0.33②t 5.8402.703 P＜0.001＜0.050

2.2 患側(cè)與健側(cè)縱軸剪切波速度比較

0°位時(shí)及90°位時(shí)，患者肱二頭肌和肱肌腱側(cè)縱軸剪切波速度顯著快于患側(cè)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患側(cè)、健側(cè)縱軸剪切波速度比較（，m/s）

表2 患側(cè)、健側(cè)縱軸剪切波速度比較（，m/s）

側(cè)別肱二頭肌0°位90°位健側(cè)SWV3.44±0.292.08±0.30患側(cè)SWV2.74±0.581.84±0.40 t 8.6034.166 P＜0.001＜0.001側(cè)別肱肌0°位90°位健側(cè)SWV2.53±0.232.06±0.33患側(cè)SWV2.09±0.501.85±0.29 t 6.5993.715 P＜0.001＜0.001

2.3 患側(cè)剪切波速度與肌力分級(jí)的關(guān)系

0°位下，肱二頭肌、肱肌在不同的Lovett肌力分級(jí)上的縱軸剪切波速度隨分級(jí)增大而加快。見(jiàn)表3及圖1。

圖1 患側(cè)肱二頭肌縱軸剪切波速度對(duì)比

表3 患側(cè)縱軸剪切波速度值與肌力分級(jí)的關(guān)系（，m/s）

表3 患側(cè)縱軸剪切波速度值與肌力分級(jí)的關(guān)系（，m/s）

分級(jí)例數(shù)肱二頭肌0°位SWV肱肌0°位SWV 4203.27±0.322.52±0.27 3202.88±0.312.22±0.26 2202.07±0.261.52±0.28 F 84.45572.702 P＜0.001＜0.001

2.4 患側(cè)剪切波速度與肌力分級(jí)的相關(guān)性

0°位及90°位時(shí)，患側(cè)肱二頭肌、肱肌縱軸剪切波與肌力分級(jí)具有相關(guān)性（P＜0.05），橫軸剪切波速度與肌力分級(jí)不具有相關(guān)性（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 患側(cè)剪切波速度與肌力分級(jí)的相關(guān)系數(shù)

3 討論

偏癱是腦卒中后的常見(jiàn)后遺癥，患者一般會(huì)出現(xiàn)不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)障礙，這是因?yàn)槟X卒中的發(fā)生及發(fā)展使得大腦皮質(zhì)中用于控制運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)區(qū)域受到破壞，可見(jiàn)特殊的走路姿勢(shì)，即偏癱步態(tài)，嚴(yán)重者會(huì)臥床不起。一般情況下，卒中后早期根據(jù)患者肌力分級(jí)情況可見(jiàn)早期評(píng)定患者的病情嚴(yán)重程度，肌力減弱但仍保持在4～5級(jí)且不影響日常生活為輕度偏癱，偏癱癥狀嚴(yán)重且肌力在2～4級(jí)為不完全偏癱，肌力0～1級(jí)且完全無(wú)法活動(dòng)為全癱。現(xiàn)階段針對(duì)腦卒中偏癱的治療以藥物控制及營(yíng)養(yǎng)支持為基礎(chǔ)，實(shí)踐證明早期康復(fù)治療可促進(jìn)功能迅速恢復(fù)。此外，以功能性電刺激、針灸及肌力訓(xùn)練為代表的物理治療方式也可以促進(jìn)偏癱患者的早期康復(fù)，減少?lài)?yán)重并發(fā)癥，有望通過(guò)聯(lián)合治療的方式提高療效。在康復(fù)治療過(guò)程中對(duì)骨骼肌恢復(fù)情況的實(shí)時(shí)評(píng)估，有助于患者及臨床大夫及時(shí)了解恢復(fù)情況，有助于臨床大夫及時(shí)對(duì)治療方案的調(diào)整以及患者恢復(fù)信心的建立，更加配合疾病的治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)處于相同位置時(shí)，不論患側(cè)還是健側(cè)，肱二頭肌和肱肌縱軸和橫軸上的剪切波速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），縱軸的剪切波速度明顯快于橫軸，這可能是剪切波的原理及骨骼肌的基本特征的原因造成的，剪切波是橫波，是由沿同一個(gè)層面的兩個(gè)相對(duì)在相反方向上作用的一對(duì)相等的力產(chǎn)生的。剪切相互作用后，初始層將恢復(fù)其原始形狀，而相鄰層經(jīng)歷剪切，剪切波得以傳播，而骨骼肌的組織結(jié)構(gòu)由肌原纖維、肌纖維、膠原蛋白和彈性纖維以及筋膜的平行排列組成，以此產(chǎn)生骨骼肌的各向異性。橫軸測(cè)量時(shí)，剪切波的傳播可能會(huì)經(jīng)過(guò)更多的組織層面，故這些各向異性的物理特征可能是剪切波沿纖維方向傳播速度快于垂直于纖維方向傳播的原因，目前，僅有少量研究顯示了骨骼肌一些病變?cè)跈M軸剪切波彈性成像上表現(xiàn)出明顯的異質(zhì)性，大多數(shù)研究表明，骨骼肌剪切波成像在平行于肌纖維時(shí)具有更好的一致性及可重復(fù)性。

另外，當(dāng)探頭在同一測(cè)量方向時(shí)，肱二頭肌和肱肌0°位和90°位時(shí)，剪切波速度具有明顯差異，0°位的剪切波速度快于90°位的剪切波速度，這與其他研究得出的結(jié)論相通，有研究指出，隨著骨骼肌拉伸角度的增大，骨骼肌的硬度也在不斷地增大，楊氏模量值也在增大[5]，有研究顯示，從0°掌屈到50°腕關(guān)節(jié)被動(dòng)拉伸，偏癱側(cè)腕屈肌的剪切彈性模量明顯增加[6]。Lee等[7]在腦癱患者中也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，剪切彈性波速隨著扭矩、踝關(guān)節(jié)角度和肌束應(yīng)變力的增加而增加。偏癱患者肌肉彈性模量變化的機(jī)制仍在討論中。一種可能的解釋可能與卒中后肌肉結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)，在文獻(xiàn)中，在卒中后幸存但是偏癱患者中觀察到上肢和下肢肌束長(zhǎng)度發(fā)生變化，結(jié)果表明，偏癱肌的肌肉形態(tài)改變可能會(huì)導(dǎo)致被動(dòng)拉伸時(shí)肌肉彈性特征發(fā)生異常變化[8]。偏癱側(cè)彈性模量增加的另一個(gè)可能原因是肌肉成分的變化。這些變化包括膠原中的肌周和肌原纖維增加，細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)中肌肽和細(xì)胞外基質(zhì)異常積累，以及脂肪增加[9]。肌肉成分可能會(huì)影響肌肉彈性，先前對(duì)脊髓損傷大鼠模型的研究也表明，偏癱側(cè)肌肉在恢復(fù)過(guò)程中存在細(xì)胞外結(jié)締組織的修復(fù)，因此，這些病理性肌肉結(jié)構(gòu)和成分的改變可能導(dǎo)致楊氏模量升高，SWE量化的硬度反過(guò)來(lái)又有助于在當(dāng)前的研究中，測(cè)量偏癱側(cè)骨骼肌的硬度變化。但是，在沒(méi)有進(jìn)一步充分研究之前，不能得出骨骼肌硬度變化原因的具體結(jié)論。未來(lái)的研究應(yīng)該結(jié)合不同的測(cè)量肌肉生物學(xué)特性的技術(shù)，如肌肉組織活檢和骨骼肌運(yùn)動(dòng)單元數(shù)量估計(jì)等，這將有助于驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)，更好地了解卒中后偏癱側(cè)骨骼肌功能的變化。

本研究也發(fā)現(xiàn)，在肘關(guān)節(jié)處于相同位置時(shí)，患側(cè)和健側(cè)的肱二頭肌及肱肌縱軸剪切波速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），健側(cè)縱軸剪切波速度明顯快于患側(cè)，且在0°位時(shí)，這種差異更為明顯；然而在橫軸時(shí)，在0°位時(shí)患側(cè)和健側(cè)的剪切波速度僅在肱肌之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），健側(cè)剪切波速度明顯大于患側(cè)，90°位時(shí)患側(cè)和健側(cè)的肱二頭肌及肱肌之間差異不顯著（P＞0.05），當(dāng)出現(xiàn)腦卒中發(fā)生后急性期時(shí)，會(huì)導(dǎo)致局部神經(jīng)功能出現(xiàn)缺失的情況，支配局部肌肉的功能缺失，出現(xiàn)軟癱現(xiàn)象，這種情況下肌肉失去基本收縮能力，導(dǎo)致肌肉變得更軟，故肌肉硬度下降，導(dǎo)致剪切波速度下降，而關(guān)于這方面的研究較少且本研究只是處于初步階段，具體導(dǎo)致肌肉剪切波速度下降的機(jī)制的原因，還需要進(jìn)一步研究。

在本研究中，在肘關(guān)節(jié)0°位及90°位時(shí)，肱二頭肌和肱肌于縱軸上在不同的肌力Lovett分級(jí)上剪切波速度不同，隨著軟癱患者肌力減弱，縱軸剪切波速度也在減慢，具有明顯的相關(guān)性（P＜0.05），而在0°位時(shí)，這種相關(guān)性更強(qiáng)。Gao等[10]同樣發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸度而非90°屈曲時(shí)，慢性中風(fēng)后痙攣患者的肱二頭肌SWV與對(duì)照組存在差異，放松位時(shí)檢查結(jié)果最小，肌肉SWE測(cè)量結(jié)果的可靠性最高，變異性最小，但很多情況下，只有在拉伸狀態(tài)下檢查才能更好地提供某些疾病的臨床相關(guān)信息，可能是拉伸位時(shí)，肌肉相對(duì)更硬，這是疾病的差異反映在剪切波速度上更明顯的原因，具體被動(dòng)牽拉時(shí)骨骼肌疾病所產(chǎn)生的差異是否更明顯，則需要進(jìn)一步研究以顯示。另外本研究也顯示肱二頭肌和肱肌于橫軸上在不同的肌力Lovett分級(jí)上剪切波速度差異不具有明顯相關(guān)性（P＞0.05），這可能是由于橫軸測(cè)量時(shí)骨骼肌各向異性大，導(dǎo)致測(cè)量不夠準(zhǔn)確、敏感度不佳的原因。

綜上所述，肱二頭肌、肱肌縱軸剪切波速度與肌力分級(jí)具有較明顯相關(guān)性，且在0°位時(shí)更具有敏感性，剪切波成像技術(shù)可以實(shí)時(shí)對(duì)肌肉硬度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)建議于拉伸位縱軸進(jìn)行。