鮮 鋒，周 暢（通信作者），韋 力，陳 偉，艾 婷，李 潔

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院<宜昌市中心人民醫(yī)院>超聲科 湖北 宜昌 443003）

雖然全球甲狀腺癌的發(fā)病率有所上升，但甲狀腺轉(zhuǎn)移癌仍然罕見[1-2]。據(jù)報道，繼發(fā)性甲狀腺腫瘤的患病率占所有甲狀腺惡性腫瘤的1%～3%[3]。常見的原發(fā)腫瘤部位包括乳腺、肺臟、胃腸道和腎臟、頭頸部[3-8]。原發(fā)于婦科惡性腫瘤更為罕見，僅占轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的3%[2]。

另外腫瘤轉(zhuǎn)移有兩種方式，一種是同步轉(zhuǎn)移，另一種是異時轉(zhuǎn)移。前者指原發(fā)腫瘤與繼發(fā)性甲狀腺腫瘤同時被檢出，后者為原發(fā)腫瘤確診半年后，繼發(fā)甲狀腺腫瘤的檢出。異時性轉(zhuǎn)移是甲狀腺繼發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的主要方式[8-9]。本文報道了1例極為罕見的子宮頸鱗癌同時伴甲狀腺轉(zhuǎn)移的病例，目的是提升臨床對甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的認(rèn)識，提高臨床診療水平，顯著改善患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，52歲，已婚，2021年11月27日因“咳嗽咳痰2月，發(fā)熱2小時”入院。測體溫最高達(dá)38℃，伴咳嗽咳痰，為白色黏液痰，伴左側(cè)鎖骨上區(qū)腫痛。患者既往身體狀況良好。入院后體格檢查：體溫37.0℃，脈搏110次/分，呼吸21次/分，血壓100/86 mmHg，神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染，頸軟，左側(cè)頸部可觸及一腫大淋巴結(jié)，活動度可，有壓痛；呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音；心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及；四肢肌力、肌張力無異常；雙下肢無水腫。初步診斷：肺部感染，頸部淋巴結(jié)腫大。

1.2 入院后檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞7.42×109/L，血紅蛋白114 g/L，中性粒細(xì)胞百分比81.2%；C反應(yīng)蛋白30.69 mg/L；血沉53 mm/h；肺炎支原體抗體24.6 AU/mL，肺炎衣原體抗體41.1 AU/mL；非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原15.4 ng/mL，鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原59.4 ng/mL；頸部淋巴結(jié)超聲檢查雙側(cè)頸部可見多個淋巴結(jié)樣低回聲光團，邊界清，內(nèi)淋巴門結(jié)構(gòu)不清，右側(cè)較大一個約1.1 cm×0.9 cm（位于Ⅳ區(qū)，部分融合），左側(cè)較大一個約1.6 cm×1.4 cm（位于Ⅳ區(qū)），CDFI：其內(nèi)可見點條狀彩流信號。提示：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)增大并淋巴門結(jié)構(gòu)不清，請結(jié)合臨床。腹部CT檢查提示：肝臟多發(fā)低密度灶，囊腫可疑，建議必要時CT增強。腹膜后及盆腔淋巴結(jié)增多，增大，請結(jié)合臨床。左腎含脂結(jié)節(jié)影，考慮錯構(gòu)瘤，建議復(fù)查。闌尾糞石，少量積氣。雙側(cè)胸腔少量積液。心包少量積液。遂在超聲引導(dǎo)下對左側(cè)頸部Ⅳ區(qū)較大一個淋巴結(jié)進行粗針穿刺活檢，病檢結(jié)果提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌，請結(jié)合臨床資料排查原發(fā)灶。免疫組化結(jié)果：P63（+），p40（+），TTF-1（-），NapsinA（-），ALK（1A4）（0），Ki-67（LI約50%），CK7（局灶+），CK5/6（+）。為明確原發(fā)腫瘤來源行正電子發(fā)射計算機斷層掃描/計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）檢查提示：①雙頸部、雙側(cè)鎖骨區(qū)、縱隔（2 ～7組）、雙肺門、腹膜后、雙側(cè)髂血管旁多發(fā)增大淋巴結(jié)，代謝異常增高，考慮轉(zhuǎn)移。②子宮頸代謝輕度增高（見圖1），建議病檢排除宮頸癌；子宮肌瘤。③右葉甲狀腺低密度結(jié)節(jié)，代謝異常增高（見圖2），考慮腫瘤可能，建議穿刺。④雙肺纖維增殖灶；雙側(cè)胸腔少量積液。甲狀腺超聲檢查提示甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，甲狀腺右葉中下段可見低回聲區(qū)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲不均，范圍約2.5 cm×1.5 cm；彩色多普勒示結(jié)節(jié)內(nèi)可見少許血流信號（見圖3）。在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)甲狀腺中下段腫塊細(xì)針穿刺活檢，病檢鏡下見：少量腺上皮細(xì)胞，大量成團及散在的細(xì)胞，細(xì)胞細(xì)胞核增大呈卵圓形，核染色質(zhì)增粗，少量變性壞死物，少許巨噬細(xì)胞。考慮為右側(cè)甲狀腺惡性腫瘤，結(jié)合病史，傾向為轉(zhuǎn)移性鱗癌（見圖4）。行陰道鏡宮頸活檢提示子宮頸鱗狀細(xì)胞癌。甲狀腺功能全套：游離三碘甲狀腺原氨酸4.42 pmol/L（3.5～6.5 pmol/L）、游離甲狀腺素12.59 pmol/L（11.5 ～22.7 pmol/L）、促甲狀腺素9.209 uIU/mL（0.35 ～5.50 uIU/mL）、甲狀腺球蛋白抗體16.3 U/mL（0～60 U/mL）。人乳頭瘤病毒DNA：高危型（33陽性），低危型（6陽性）。

圖1 PET/CT宮頸顯像

圖2 PET/CT甲狀腺顯像

圖3 甲狀腺右葉彩色多普勒超聲

圖4 甲狀腺右葉結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢

方法：患者仰臥位平臥檢查床上，后仰頭部，將頸前區(qū)充分顯露在視野中，酒精消毒皮膚后，采用利多卡因（2%）進行局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用一次性活檢針進行穿刺，組織填充后撤出活檢針，獲得的病理組織需要在福爾馬林溶液中保存并盡快進行病理檢查。

2 診療經(jīng)過

診斷：①宮頸惡性腫瘤ⅣB期，鱗狀細(xì)胞癌，多發(fā)淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤，甲狀腺繼發(fā)惡性腫瘤；②肺部感染?；颊呓邮芰税椎鞍捉Y(jié)合型紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑化療以及帕博利珠單抗免疫治療，截止隨訪時間16個月，患者一般情況尚可。

3 討論

原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到甲狀腺的機制是通過淋巴和血源性擴散或直接從鄰近組織擴散發(fā)生[1,8,10]。對腫瘤播撒甲狀腺這一理論一直存在著爭論，有的人認(rèn)為，腫瘤種植于甲狀腺，是由于淋巴豐富，血液供應(yīng)充分；還有人認(rèn)為甲狀腺血液供應(yīng)雖然增加，但是高速血流導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞不能定植。另外，甲狀腺內(nèi)高碘、高氧含量對腫瘤生長也有一定抑制作用，除非甲狀腺發(fā)生病變?nèi)缂谞钕傧倭?、甲狀腺炎等使腫瘤生長環(huán)境發(fā)生變化[1,5,8-9,11]。

大多數(shù)病例最初臨床表現(xiàn)為頸部腫塊、頸部腫脹和吞咽困難，一小部分患者無癥狀或在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌[5,11]。甲狀腺的首選影像檢查是超聲檢查[8-9]。由于甲狀腺轉(zhuǎn)移癌因原發(fā)病灶不同，超聲表現(xiàn)多種多樣，因此對此類疾病的診斷存在一定困難[12]。有研究根據(jù)超聲表現(xiàn)把甲狀腺轉(zhuǎn)移癌分成兩大類：彌漫型是一類累及甲狀腺全部的模糊低回聲病變，結(jié)節(jié)型代表的是甲狀腺低血管化低回聲結(jié)節(jié)性病變[3,8]。趙瑞娜等[12]研究甲狀腺轉(zhuǎn)移癌超聲多表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為彌漫性回聲不均。結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)多為多發(fā)、體積較大、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、呈實性、低回聲、鈣化、血流豐富。本病例超聲圖像特征同前所述為內(nèi)部無鈣化的單發(fā)低回聲乏血供結(jié)節(jié)，與研究歸納的結(jié)節(jié)型超聲特征相似。甲狀腺繼發(fā)性轉(zhuǎn)移癌超聲表現(xiàn)應(yīng)與原發(fā)性甲狀腺癌、甲狀腺淋巴瘤、甲狀腺腺瘤、亞急性甲狀腺炎相鑒別：①原發(fā)性甲狀腺癌以乳頭狀癌最為常見，約占原發(fā)性甲狀腺癌的90%，與甲狀腺繼發(fā)性轉(zhuǎn)移癌超聲特點存在交叉，可伴有微鈣化，另外原發(fā)性甲狀腺癌特征表現(xiàn)還包括結(jié)節(jié)縱橫比超過1，向甲狀腺包膜外侵襲生長。② 甲狀腺淋巴瘤可以是原發(fā)的或繼發(fā)的，多數(shù)并發(fā)橋本氏甲狀腺炎且體積大，呈現(xiàn)邊界清的特點，形態(tài)不規(guī)則極低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部可見分隔。③甲狀腺腺瘤常為單發(fā)結(jié)節(jié)，周邊可見環(huán)狀聲暈。④亞急性甲狀腺炎在起病前常出現(xiàn)上呼吸道感染病史，并且造成甲狀腺疼痛，超聲可見甲狀腺內(nèi)片狀低回聲區(qū)且界限不清，有時僅靠超聲很難區(qū)分。伴隨超聲、計算機斷層掃描、磁共振成像和PET/CT的引入，提高了甲狀腺成像精確度。但即使技術(shù)多樣，原發(fā)性甲狀腺腫瘤與轉(zhuǎn)移性病變亦難鑒別[2,13]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）主要是通過取細(xì)小的組織標(biāo)本，經(jīng)過病理檢查，通常對確定甲狀腺病理性質(zhì)會有幫助[11,12,14-17]。然而，F(xiàn)NAC可能無法確保在任何情況下都得到明確診斷[8,11]。由于腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移細(xì)胞學(xué)特征通常與原發(fā)性甲狀腺癌重疊，F(xiàn)NAC診斷錯誤最多見[3]。免疫細(xì)胞化學(xué)分析可幫助病理學(xué)家進行常規(guī)診斷，特別是甲狀腺球蛋白免疫染色陽性提示為原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤[3,7-8]。對甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌須排除轉(zhuǎn)移癌后方可考慮甲狀腺原發(fā)[7]。因此對本例患者雖然未行甲狀腺免疫細(xì)胞化學(xué)分析，子宮頸鱗癌并甲狀腺轉(zhuǎn)移的診斷是毋庸置疑的。

甲狀腺轉(zhuǎn)移性疾病患者的治療方案應(yīng)根據(jù)患者的病情、疾病的程度、分期和病灶大小來決定[5,10,14]。子宮頸鱗癌甲狀腺轉(zhuǎn)移的治療策略主要包括手術(shù)治療、放療以及化療[8]。甲狀腺轉(zhuǎn)移的手術(shù)決定必須在患者的基礎(chǔ)上決定。要考慮的是腫瘤在別處轉(zhuǎn)移的范圍、病人總體狀況及提高生活質(zhì)量的必要性（如呼吸和吞咽功能）[2]。在手術(shù)治療中，可以根據(jù)腫瘤的大小、形態(tài)和位置選擇最佳的治療方式。手術(shù)治療可作為患者的選擇之一，以達(dá)到長期治愈或局部控制的目的[1,6,14]。放射和化療一般被當(dāng)作姑息治療，適用于疾病范圍較廣或存在共病排除手術(shù)干預(yù)者[2,5]。相對原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤而言，轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌對放射性碘不敏感[8,10,14]。

患者的預(yù)后取決于原發(fā)腫瘤的類型、轉(zhuǎn)移的范圍和患者的共病情況[1,5,11,14]。雖然遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通常是一種不良的預(yù)后指標(biāo)，但甲狀腺轉(zhuǎn)移癌可能沒有其他器官轉(zhuǎn)移的結(jié)果那么差。然而，35%～80%甲狀腺轉(zhuǎn)移的患者有多器官轉(zhuǎn)移，往往代表不良的預(yù)后[4-5,8,10,12,14]。因此FNAC在甲狀腺病變診斷中具有重要意義，可幫助預(yù)后不良的患者避免無用的甲狀腺切除術(shù)[3,8]。

本例患者首先通過超聲引導(dǎo)下對左側(cè)頸部腫大的淋巴結(jié)穿刺活檢，明確了其性質(zhì)是轉(zhuǎn)移性鱗癌，然后結(jié)合PET/CT、甲狀腺超聲、甲狀腺FNAC、宮頸活檢以及其他檢查結(jié)果，最終明確了宮頸鱗癌并甲狀腺轉(zhuǎn)移的診斷?；颊卟捎没瘜W(xué)治療及免疫治療，避免了手術(shù)切除。該病例提醒臨床醫(yī)師：對于有惡性腫瘤病史的患者，若發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)時，應(yīng)排除甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤的可能[8,11]。超聲引導(dǎo)下FNAC有助于明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，而對于來源不明的轉(zhuǎn)移性甲狀腺瘤患者，PET/CT判斷原發(fā)灶具有重要價值[8,16]，為臨床制定合理的治療方案提供依據(jù)。