韋 薇，吳英寧（通信作者）

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 廣西 百色 533000）

目前乳腺癌已經(jīng)成為威脅全球女性健康最常見的惡性腫瘤[1]。近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率和死亡率逐年增高，且發(fā)病呈年輕化趨勢，是導(dǎo)致我國45歲以下女性死亡的最常見原因[2]。早期鑒別乳腺病變的良惡性并對乳腺癌進(jìn)行正確分型分期，對患者的預(yù)后預(yù)測和個性化治療具有重要意義。結(jié)合中國國情，對于一般風(fēng)險人群，乳腺超聲及必要時結(jié)合乳腺X線檢查應(yīng)作為中國女性乳腺癌的首選篩查手段，但對于高風(fēng)險人群，乳腺磁共振成像是重要的補充評估方法[3]。本文對多參數(shù)MRI技術(shù)在乳腺良惡性病變診斷及鑒別診斷的研究進(jìn)展綜述如下。

1 動態(tài)增強磁共振成像

動態(tài)增強磁共振成像（dynamic contrast enhancedmagnetic resonance imaging，DCE-MRI）是乳腺磁共振中最重要和最成熟的方法，具有分辨率高、圖像清晰等優(yōu)勢，通過對比劑進(jìn)入靶器官并最終被清除的過程反映腫瘤血流動力學(xué)的變化。DCE-MRI既可以對病灶進(jìn)行形態(tài)學(xué)的顯示和分析，又可以通過后處理技術(shù)獲得相應(yīng)的半定量及定量參數(shù)進(jìn)行量化分析，在乳腺良惡性病變的診斷及鑒別診斷中起到重要作用。

DCE-MRI半定量參數(shù)：①根據(jù)時間-信號曲線（time-signal intensity curve，TIC）形態(tài)將其分為三種類型，Ⅰ型信號強度緩慢持續(xù)遞增（流入型）；Ⅱ型早期的信號強度上升快速，中后期趨于穩(wěn)定（平臺型）；Ⅲ型早期信號強度明顯上升，中后期明顯下降（流出型）。②正性增強積分（positive enhancement integral，PEI）、初始增強曲線下面積（initial area under the gadolinium curve，IAUGC）、對比增強率（contrast enhancement rate，CER）、最大上升斜率（maximum slope of increase，MSI）。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型曲線多見于乳腺良性腫瘤，而Ⅲ型曲線在乳腺癌出現(xiàn)的比例明顯大于乳腺良性腫瘤，說明TIC對乳腺癌有一定的診斷價值；這些改變與惡性腫瘤細(xì)胞增殖活躍、血管結(jié)構(gòu)變化等使對比劑透過血管速率加快相關(guān)[4-6]。而王洪杰等[7]研究表明Ⅱ型區(qū)曲線良、惡性腫瘤均可見，多參數(shù)MRI的結(jié)合運用對乳腺TIC-Ⅱ型病變良、惡性具有較好的鑒別診斷價值。

DCE-MRI定量分析是通過藥代動力學(xué)模型計算出相關(guān)功能的定量參數(shù)，從而反映出組織的血管分布及血流灌注情況，常用的定量參數(shù)有：速率常數(shù)（rate constant，Kep）、容積轉(zhuǎn)移常數(shù)（volume transfer constant，Ktrans）、血管外細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)（volume of extracellular space per unit volume of tissue，Ve）。有學(xué)者研究表明定量灌注參數(shù)對于乳腺病灶良惡性的診斷及鑒別具有重要價值[8-10]。在臨床工作中半定量參數(shù)的獲取更加容易，定量參數(shù)的獲取目前仍有許多的限制。而周意明等[11]研究表明臨床聯(lián)合應(yīng)用半定量參數(shù)與定量參數(shù)后獲得的診斷效能無顯著差異。因此，在條件允許的情況下可優(yōu)先選擇半定量參數(shù)進(jìn)行相關(guān)研究。

乳腺MRI對軟組織病變的高敏感度也提高了乳腺癌篩查的假陽性率[12]，并可能導(dǎo)致額外的處理和不必要的乳房活檢，加重患者的負(fù)擔(dān)。美國放射學(xué)會（ACR）推出的乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)BI-RADS MRI詞典，已在世界范圍內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化乳腺MRI報告，根據(jù)修訂后的BIRADS中的建議，結(jié)合形態(tài)及功能信息才能對乳腺病變進(jìn)行最佳評估。因此，MRI多參數(shù)成像越來越多地應(yīng)用于臨床。

2 彌散加權(quán)成像

彌散加權(quán)成像包括單指數(shù)彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、基于非高斯擴散模型的擴散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）和基于雙指數(shù)模型的體素內(nèi)不相干運動彌散加權(quán)成像（intravoxel incoherent motion-DWI,IVIM-DWI）。DWI無需對比劑且安全無創(chuàng)，通過表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值定量反映組織的水分子隨機擴散運動的情況，從而間接地反映組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)及生理學(xué)的早期改變，進(jìn)一步提高腫瘤良惡性病變診斷度特異性。但大部分活體組織內(nèi)水分子擴散運動受限并不完全符合高斯分布，導(dǎo)致DWI所獲得的ADC值與體內(nèi)真實的擴散運動在一定程度上存在偏差。Le Bihan等[13]提出一種獲得擴散和灌注分離圖像的方法即IVIM-DWI，IVIM既能反映組織內(nèi)血管微循環(huán)灌注特點，又能去除灌注因素從而真實反映組織內(nèi)水分子擴散情況。DKI是基于水分子的非高斯擴散模型，能夠更真實反映乳腺病變內(nèi)水分子擴散特征。國內(nèi)外文獻(xiàn)表明，MRI擴散成像在乳腺良惡性病變的鑒別診斷中作為重要補充，基于ADC值在良惡性病變中閾值的研究，可以用于指導(dǎo)臨床判斷乳腺病變穿刺活檢的必要性，以避免良性病變的過度活檢[14-15]。且三種擴散成像技術(shù)各有特點，能夠提供更全面的病變內(nèi)擴散信息，多參數(shù)MRI技術(shù)與擴散成像的聯(lián)合應(yīng)用能提高對乳腺良惡性病變的診斷及鑒別診斷效能[16-19]。

3 磁共振波譜成像

磁共振波譜成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）通過測定不同化合物所產(chǎn)生的不同化學(xué)位移峰值，進(jìn)行定量或半定量分析，反映病變內(nèi)的代謝和生化信息，在乳腺疾病良惡性鑒別、提高診斷準(zhǔn)確性方面有重要價值及較大潛力。乳腺MRS多采用氫核（1H）波譜，主要檢測病灶內(nèi)膽堿化合物的復(fù)合峰（total choline，t Cho），其峰值位于3.14～3.34 ppm處，Cho能反映細(xì)胞增殖情況。嚴(yán)莉等[20]和楊開顏等[21]研究表明，以Cho峰為診斷標(biāo)志物的MRS檢查在乳腺良惡性病變的鑒別診斷中具有較高的應(yīng)用價值，且若能將1H-MRS與MR動態(tài)增強聯(lián)合應(yīng)用，將能進(jìn)一步提高乳腺MRI檢查的靈敏度與特異度。Bilal等[22]研究發(fā)現(xiàn)MRS在乳腺良惡性病變的鑒別中有較高的特異度及敏感度，且相較于作為“金標(biāo)準(zhǔn)”但具有侵入性的組織病理學(xué)，MRS相對便宜、且安全無創(chuàng)。但李宏等[23]研究結(jié)果表明，MRS檢查具有較高的漏診率及假陰性率，考慮由于病灶體積較小、信號不均勻等因素所致。因此，雖然MRS有望作為乳腺腫瘤高危人群的MRI檢查中補充和篩查序列，使檢出率提高及促進(jìn)早期積極治療，但是對于診斷體積較小的乳腺腫瘤仍受到限制。另外，機體細(xì)胞中13C、123Na、9F、31P、4N等作為新興MRI技術(shù)已在MRS研究中展開應(yīng)用，有望在分子水平對病變進(jìn)行更加全面地評估。

4 磁共振灌注加權(quán)成像

磁共振灌注加權(quán)成像（magnetic resonance perfusion weighted imaging，MR-PWI）應(yīng)用T2*加權(quán)對磁場微變化的敏感性原理，利用對比劑首次通過毛細(xì)血管時組織的時間信號強度曲線，反映出其微循環(huán)灌注。惡性腫瘤細(xì)胞增殖更加活躍，新生血管迅速增多且通透性增大，使對比劑通過血管不斷進(jìn)入腫瘤間質(zhì)，導(dǎo)致信號強度持續(xù)缺失，進(jìn)而T2*值縮小，Dong等[24]研究發(fā)現(xiàn)MRPWI是診斷乳腺惡性腫瘤的有效方式。PWI-T2*WI首過灌注加權(quán)成像在鑒別乳腺良惡性病變方面有較高的特異度，但其敏感度不高,并且重復(fù)性差，因此，在乳腺病變中的臨床應(yīng)用價值仍待進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，多參數(shù)MRI技術(shù)對乳腺良惡性病變的診斷及鑒別診斷有重要價值。DCE-MRI提供了良好的形態(tài)學(xué)信息，但對病變的功能信息顯示有限，DCE-MRI與DWI、MRS及PWI聯(lián)合進(jìn)一步增加了功能信息，顯著提高了乳腺病變診斷的特異度。多參數(shù)乳腺MRI技術(shù)研究貫穿了乳腺病變診斷、鑒別診斷、病理亞型的推測、治療及預(yù)后全過程，為臨床醫(yī)師制訂和改善治療方案提供參考依據(jù)。近年來，影像組學(xué)的誕生及發(fā)展推動了乳腺癌精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，有望優(yōu)化臨床決策、改善患者的預(yù)后。而磁共振新技術(shù)如鈉成像（23Na-MRI）、磷光譜成（31P-MRSI）、化學(xué)交換飽和轉(zhuǎn)移成像（CEST-MRI）、血氧水平依賴性成像（BOLD-MRI）以及正電子發(fā)射斷層掃描/MRI（PET/MRI）等仍在持續(xù)研究中，有望在分子水平對乳腺病變更加全面地進(jìn)行評估，進(jìn)一步推動精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展。