朱玉菡,王旭升,宋麥芬,陳騰飛

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,北京100010)

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)常見(jiàn)疾病,也是ICU住院患者常見(jiàn)死亡原因之一。流行病學(xué)資料顯示全球每年約有600萬(wàn)患者死于膿毒癥[1]。根據(jù)最新的膿毒癥3.0的標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥被定義為機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[2]。與既往膿毒癥1.0和2.0版本相比,膿毒癥3.0新版標(biāo)準(zhǔn)不再局限于機(jī)體對(duì)炎癥的反應(yīng),而是以機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)和器官功能障礙為核心。肝臟是臨床上常常被膿毒癥累及的重要器官之一,在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要角色[3,4],既參與免疫防御,也可引起免疫炎癥風(fēng)暴,加劇感染,同時(shí)炎癥也會(huì)造成肝臟損傷,進(jìn)而導(dǎo)致膿毒癥相關(guān)肝損傷[5]。與既往病毒性肝炎導(dǎo)致的肝損傷或藥物性肝損傷不同的是,膿毒癥肝損傷的發(fā)生率與膿毒癥的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)[6]。既往研究顯示膿毒癥急性肝損傷的發(fā)生率約為34%～46%,膿毒癥合并肝損傷患者的死亡率高達(dá)54%～68%[7],因此早期識(shí)別肝損傷對(duì)評(píng)估ICU老年膿毒癥患者的臨床預(yù)后具有重要意義。盡管膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)中已包含肝臟功能的評(píng)估,但關(guān)于ICU收治的老年患者群體中肝功能指標(biāo)的高低與患者預(yù)后的相關(guān)性仍尚未明確,值得探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年9月至2022年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的123例老年膿毒癥患者的臨床資料。根據(jù)是否存在急性肝損傷將患者分為觀察組(老年膿毒癥合并急性肝損傷)和對(duì)照組(老年膿毒癥不合并急性肝損傷)。膿毒癥的診斷參考2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(Society of Critical Care Medicine,SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],存在感染且序貫器官衰竭評(píng)估(sequential organ failure assessment,SOFA)評(píng)分≥2分。急性肝損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn):既往無(wú)慢性肝病病史,臨床癥狀出現(xiàn)乏力、惡心等消化道癥狀,并伴有總膽紅素>2mg/dl(>34μmol/L)或血清轉(zhuǎn)氨酶高于正常值上限的2倍[8]。單純老年膿毒癥定義為年齡≥60歲,明確診斷為膿毒癥且不存在急性肝損傷的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)膿毒癥3.0標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為膿毒癥;(2)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)轉(zhuǎn)入ICU后24h內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)出;(2)慢性肝炎、急性病毒性肝炎、藥物性肝損傷;(3)惡性腫瘤晚期;(4)妊娠期或哺乳期女性;(5)臨床資料不完整。

分析2組患者的臨床資料,觀察急性肝損傷對(duì)老年膿毒癥患者的影響及老年膿毒癥合并急性肝損傷的臨床危險(xiǎn)因素。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》。

1.2 主要觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)包括患者性別、年齡、生命體征;急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ;既往病史;肝功能指標(biāo);凝血指標(biāo);感染指標(biāo);臨床預(yù)后指標(biāo)(ICU死亡率、28d死亡率、院內(nèi)總死亡率、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間)等。臨床隨訪(fǎng)觀察時(shí)間為28d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

123例老年膿毒癥患者中,觀察組53例,對(duì)照組70例。2組患者比較,觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分、心力衰竭與腎功能不全病史率均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者性別、年齡、體溫、心率、呼吸、血壓、吸煙史、飲酒史、心肌梗死病史、高血壓病史、心房顫動(dòng)病史、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)史、腦血管病史、糖尿病史方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)。

2.2 2組患者肝功能指標(biāo)與凝血指標(biāo)比較

觀察組患者直接膽紅素、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶、血清肌紅蛋白水平均顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。觀察組患者凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶凝固時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組,D-二聚體水平顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表2 2組患者肝功能指標(biāo)與凝血指標(biāo)比較

2.3 2組患者感染指標(biāo)水平比較

觀察組患者白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞百分比和降鈣素原水平均顯著高于對(duì)照組;淋巴細(xì)胞百分比顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者C反應(yīng)蛋白水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表3)。

表3 2組患者感染指標(biāo)水平比較

2.4 2組患者臨床預(yù)后情況比較

觀察組患者院內(nèi)總死亡率、ICU死亡率及28d死亡率均顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者ICU住院時(shí)間和院內(nèi)總住院時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表4)。

表4 2組患者臨床預(yù)后情況比較

2.5 老年膿毒癥合并急性肝損傷的危險(xiǎn)因素分析

本研究邏輯回歸分析結(jié)果顯示,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、降鈣素原及APACHE Ⅱ評(píng)分是老年膿毒癥合并急性肝損傷的危險(xiǎn)因素,C反應(yīng)蛋白水平是保護(hù)因素(表5)。

表5 老年膿毒癥合并急性肝損傷患者危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

本研究共納入123例明確診斷為老年膿毒癥的患者,結(jié)果顯示觀察組患者心力衰竭病史率和腎功能不全病史率均顯著高于對(duì)照組。因此,既往心、腎功能不全患者合并膿毒癥時(shí)誘發(fā)肝功能損傷患者應(yīng)盡早完善轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肝臟超聲等相關(guān)檢查以盡早識(shí)別老年膿毒癥肝損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并積極干預(yù)患者心、腎功能障礙以降低老年膿毒癥肝損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。劉曉娣等[10]研究結(jié)果顯示老年膿毒癥合并肝損傷患者白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞百分比、超敏C反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平未見(jiàn)明顯升高,但白細(xì)胞介素-6水平顯著升高,該結(jié)果與本研究結(jié)果不一致的原因可能與患者膿毒癥感染的程度不同有關(guān)。高飛等[11]研究結(jié)果顯示膿毒癥肝損傷患者外周血中性粒細(xì)胞水平顯著升高,功能下降,并對(duì)膿毒癥肝損傷患者的預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示老年膿毒癥合并肝損傷患者白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞百分比和降鈣素原水平均顯著高于對(duì)照組,淋巴細(xì)胞百分比顯著低于對(duì)照組。因此,積極控制炎癥反應(yīng)對(duì)延緩膿毒癥肝損傷具有重要意義。機(jī)體絕大部分凝血因子通過(guò)肝臟合成,因此肝臟在機(jī)體凝血功能方面發(fā)揮著重要作用[12,13]。本研究中,老年膿毒癥合并急性肝損傷患者的凝血指標(biāo)水平均顯著升高。膿毒癥時(shí)由于微血管內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致纖溶和凝血系統(tǒng)平衡失調(diào),出現(xiàn)廣泛凝血功能障礙,進(jìn)而加重肝功能障礙。因此,老年膿毒癥合并肝損傷患者應(yīng)時(shí)刻關(guān)注患者凝血功能指標(biāo),并及時(shí)補(bǔ)充凝血因子以彌補(bǔ)肝臟功能障礙導(dǎo)致內(nèi)源性凝血因子合成不足的缺陷。

郭莉等[14]回顧性分析224例膿毒癥患者臨床預(yù)后,結(jié)果顯示膿毒癥合并肝損傷總死亡率約為35.37%,顯著高于非肝損傷組患者(17.61%),與本研究結(jié)果一致。本研究中老年膿毒癥合并急性肝損傷患者的院內(nèi)總死亡率、ICU死亡率和28d死亡率均顯著高于單純老年膿毒癥患者。因此,積極改善患者肝功能對(duì)降低老年膿毒癥患者死亡率意義重大,值得臨床關(guān)注。

有研究報(bào)道,膿毒癥合并肝損傷患者的影響因素多與凝血指標(biāo)、轉(zhuǎn)氨酶相關(guān)[15,16]。杜敏等[17]研究顯示患者年齡大、APACHEⅡ評(píng)分高是膿毒癥合并肝損傷的臨床危險(xiǎn)因素。曹瑛等[18]研究顯示APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間及發(fā)生多器官功能障礙是患者發(fā)生膿毒癥合并肝損傷患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、降鈣素原水平及APACHE Ⅱ評(píng)分增加是老年膿毒癥合并急性肝損傷的的危險(xiǎn)因素。因此,針對(duì)老年膿毒癥患者,應(yīng)盡早完善降鈣素原水平、C反應(yīng)蛋白水平檢測(cè),并評(píng)估APACHE Ⅱ評(píng)分以盡早采取合理干預(yù)措施,從而改善患者預(yù)后。

綜上,與單純老年膿毒癥相比,老年膿毒癥合并急性肝損傷患者的轉(zhuǎn)氨酶、凝血指標(biāo)、感染指標(biāo)水平顯著升高、ICU和院內(nèi)總死亡率顯著上升。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、降鈣素原水平及APACHE Ⅱ評(píng)分增加是老年膿毒癥合并急性肝損傷的的危險(xiǎn)因素。