馬佳瑞, 李重偉,牛雅妮 ,馬霞,馬永霞,謝萍*

(1寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,銀川 750004; 2甘肅省人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科,蘭州 730000)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myelome,MM)是漿細(xì)胞異常增殖的惡性腫瘤,常見(jiàn)于中老年人,患者多因骨痛、反復(fù)或持續(xù)感染、貧血、腎功能損害等臨床表現(xiàn)就診,目前仍被認(rèn)為是不可治愈的疾病。MM并發(fā)淀粉樣變性是臨床上相對(duì)少見(jiàn)的并發(fā)癥,常累及舌、腮腺、皮膚、心肌等多個(gè)器官[1]。MM合并心肌淀粉樣變的患者多數(shù)病情進(jìn)展快、生存期短、預(yù)后差,盡早診斷是治療的關(guān)鍵[2]。本研究報(bào)道以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤1例。

1 臨床資料

患者男性,72歲,主因“間斷頭暈1年,加重3個(gè)月”于2021年8月14日就診于甘肅省人民醫(yī)院?；颊?年前無(wú)明顯誘因突發(fā)頭暈伴一過(guò)性黑朦、心悸,下蹲休息2～3 min癥狀緩解,此后上述癥狀間斷發(fā)生,未予診治。入院前3個(gè)月上述癥狀加重,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(武山縣人民醫(yī)院),考慮顱腦疾病,完善頭顱CT示:雙側(cè)腦室前后角旁及雙側(cè)半卵圓中心區(qū)白質(zhì)脫髓鞘改變,雙額顳頂部硬膜下積液,當(dāng)?shù)匾燥B腦疾病診治(具體不詳)。此次入院前1天患者再次出現(xiàn)頭暈伴抽搐,無(wú)口吐白沫、大小便失禁,持續(xù)約1min后自行緩解,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,心電圖提示(2021年8月13日):竇性心律過(guò)緩(心率36次/min)、電軸左偏、異常心電圖、I°AVB、左前分支阻滯、長(zhǎng)Q-Tc間期、ST-T改變。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者多次出現(xiàn)暈厥伴抽搐(性質(zhì)同前),給予對(duì)癥支持治療(具體不詳),癥狀稍緩解。既往體健,否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥及肝腎疾病史,無(wú)吸煙史,否認(rèn)家族遺傳病史。

入院查體:體溫36℃,心率147次/min,呼吸19次/min,血壓75/54mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神清,頸靜脈充盈,甲狀腺未觸及腫大,無(wú)壓痛,未聞及震顫、血管雜音。兩肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心率147次/min,律齊,未聞及病理性雜音。腹平軟,肝脾肋下未觸及。雙手拇指、食指指端麻木,雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×109/L↑,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.93×1012/L↓,血紅蛋白99g/L↓,血小板計(jì)數(shù)58×109/L↓,C反應(yīng)蛋白18.3mg/L↑,血沉74mm/h↑,白細(xì)胞介素-6 30.01pg/ml↑,降鈣素原1.498ng/ml↑,白蛋白29.64g/L↓,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase,ALT)4135 U/L↑,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST)4426U/L↑,血肌酐 376.38μmol/L↑,血尿酸808.55μmol/L↑,胱抑素C 2.42mg/L↑,鉀3.00mmol/L↓,鈣2.02mmol/L↑, 乳酸脫氫酶4458U/L↑,肌酸激酶600.60U/L↑,肌酸激酶同工酶51.10U/L↑,氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)7263pg/ml↑,超敏肌鈣蛋白T 277.20ng/L↑,D-二聚體>20ng/ml↑,β2 微球蛋白2%↓,γ球蛋白42.2↑。免疫功能:免疫球蛋白 IgG 37.90g/L↑,IgA 0.31g/L↓,IgM 0.40g/L↓,補(bǔ)體C3 0.44g/L↓,補(bǔ)體C4 0.03g/L↓。多發(fā)性骨髓瘤:血к輕鏈 2.89g/L↓,血 L 輕鏈 40.80g/L↑。24h尿常規(guī):尿總蛋白626.48mg/24h↑, 內(nèi)生肌酐清除率72.33ml/min↓。超聲心動(dòng)圖:(1)室間隔增厚,厚約12mm;(2)主動(dòng)脈鈣化并關(guān)閉不全(中度);(3)二尖瓣返流(輕度);(4)左室舒張功能減低;(5)左室收縮功能正常(left ventricular ejection fraction,LVEF=59%)。

患者8月14日入院后心電圖示:(1)異位心律;(2)電軸極右偏;(3)異常心電圖;(4)房撲(2∶1);(5)ST-T改變?；颊咴和舛啻纬霈F(xiàn)暈厥伴抽搐,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖提示竇性心律過(guò)緩(心率36次/min),轉(zhuǎn)至我院完善心電圖提示房撲(2∶1),考慮患者為慢-快綜合征。結(jié)合患者院外多次出現(xiàn)暈厥癥狀,急診行臨時(shí)起搏器植入術(shù),術(shù)后心電圖示:(1)竇性心律;(2)臨時(shí)起搏器呈單腔起搏器工作模式;(3)起搏器感知及起博未見(jiàn)異常?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn),未再次出現(xiàn)暈厥,于2021年8月19日成功行雙腔起搏器植入術(shù)。入院初步診斷:(1)心律失常,慢-快綜合征;(2)心功能不全,心功能Ⅲ級(jí);(3)低蛋白血癥;(4)肝功能不全;(5)腎功能不全;(6)輕度貧血。給予患者人血白蛋白10g靜脈滴注補(bǔ)充蛋白;呋塞米20mg靜脈推注利尿;尿毒清顆粒5g口服(3次/d)及雙環(huán)醇50mg口服(3次/d)保腎;異酸草甘美注射液150mg靜脈滴注(1次/d)護(hù)肝等治療?；颊呒t細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)低,心臟彩超提示室間隔厚度增厚,厚約12mm,且患者有輕度貧血,同時(shí)合并心功能不全、肝腎功能異常,生化示球蛋白明顯上升,且發(fā)病年齡偏大,高度提示心肌淀粉樣變,考慮多發(fā)性骨髓瘤可能性大。完善骨髓穿刺術(shù)+活檢術(shù)示:漿細(xì)胞淋巴瘤,外送免疫組化檢查。骨髓涂片:漿細(xì)胞系統(tǒng)異常增生,漿細(xì)胞占6%,偶見(jiàn)幼漿及雙核漿細(xì)胞。染色體核型分析報(bào)告單:46XY,該患者所分析細(xì)胞均為正常核型,流式結(jié)果提示患者為MM可能,多發(fā)性骨髓瘤免疫分型報(bào)告單:漿細(xì)胞占有核細(xì)胞百分比3.3%,“多發(fā)性骨髓瘤IgG型”診斷明確。

患者既往無(wú)高血壓、冠心病、心律失常等病史,院外間斷頭暈1年,加重3個(gè)月,完善顱腦CT未見(jiàn)明顯異常。入院完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查,明確診斷多發(fā)性骨髓瘤?；颊哂心I病綜合征、肝腎功能不全、腕管綜合征等其他器官淀粉樣變表現(xiàn),考慮患者頭暈與多發(fā)性骨髓瘤所致的心肌淀粉樣變有關(guān),建議患者完善心肌活檢,明確心肌淀粉樣變?？紤]心肌活檢為有創(chuàng)操作,患者拒絕行心肌活檢術(shù)。結(jié)合患者病史、心電圖及超聲心動(dòng)圖等檢驗(yàn)檢查,排除肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白型心肌淀粉樣變、孤立性心房性淀粉樣變等[3],考慮患者同時(shí)存在肝腎等其他器官的淀粉樣表現(xiàn),最終診斷為多發(fā)性骨髓瘤心肌淀粉樣變。建議患者轉(zhuǎn)至血液科進(jìn)一步治療,患者考慮經(jīng)濟(jì)原因,拒絕治療。半年后隨訪,患者院外未出現(xiàn)頭暈等癥狀,未治療多發(fā)性骨髓瘤,平時(shí)活動(dòng)后出現(xiàn)氣促,休息后可緩解。

2 討 論

本例患者以暈厥為首發(fā)癥狀,病程短、進(jìn)展快,入院血壓偏低,合并心功能不全、貧血、肝腎功能異常,心電圖提示慢-快綜合征,而超聲心動(dòng)圖提示室間隔增厚,生化示球蛋白明顯上升,經(jīng)骨髓穿刺及活檢證實(shí)為MM。血管迷走性暈厥常在疼痛、情緒緊張、過(guò)度恐懼等情況發(fā)生,主動(dòng)脈瓣狹窄所致的暈厥常在用力時(shí)發(fā)生,聽(tīng)診時(shí)可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)粗糙、響亮的噴射性收縮期雜音。MM占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的第2位,臨床表現(xiàn)癥狀主要是CRAB(高鈣血癥、腎損害、貧血及骨破壞),約有10%多發(fā)性骨髓瘤患者會(huì)進(jìn)展,常并發(fā)器官淀粉樣變性[1]。在免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變中,淀粉樣變蛋白是一種錯(cuò)誤折疊的免疫球蛋白自由輕鏈,通常由克隆漿細(xì)胞產(chǎn)生,無(wú)組織的淀粉樣原纖維直接具有細(xì)胞毒性,而沉積的淀粉樣原纖維隨著它們的聚集,導(dǎo)致組織學(xué)結(jié)構(gòu)扭曲,最終導(dǎo)致進(jìn)行性器官衰竭甚至死亡。淀粉樣原纖維沉積可發(fā)生在除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的任何器官,這突出了其多變且復(fù)雜的臨床表現(xiàn)[4,5]。多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生的心臟淀粉樣變性是因?yàn)榈矸蹣拥鞍自谛呐K結(jié)構(gòu)中沉積,傳導(dǎo)異?？赡苁堑矸蹣拥鞍自趥鲗?dǎo)系統(tǒng)的沉積所致,也可能是淀粉樣物質(zhì)直接影響了心肌細(xì)胞的代謝及離子轉(zhuǎn)運(yùn)等功能,導(dǎo)致自律細(xì)胞的興奮性、自律性及傳導(dǎo)性發(fā)生改變,患者常表現(xiàn)為各種心律失常[6]。

心律失常是心源性暈厥的重要原因之一,其中房室傳導(dǎo)阻滯是誘發(fā)暈厥最常見(jiàn)的一種心律失常。緩慢性或無(wú)脈性心律失?；颊哂捎谛妮敵隽客蝗唤档鸵鹉X缺血而易誘發(fā)暈厥,當(dāng)阻滯是高度或完全性,且阻滯以下起搏點(diǎn)又不能發(fā)揮功能時(shí),還可出現(xiàn)心室停搏,此時(shí)心室的機(jī)械收縮全部停止,可導(dǎo)致阿-斯綜合征、猝死等發(fā)生[7]。既往有文獻(xiàn)報(bào)道以暈厥為首發(fā)癥狀的多發(fā)性骨髓瘤患者,考慮可能由于外周血管的彌漫浸潤(rùn)造成血管功能異常,引起體位性低血壓和暈厥[8]。本例患者出現(xiàn)的慢-快綜合征可能是淀粉樣蛋白在傳導(dǎo)系統(tǒng)沉積或淀粉樣物質(zhì)影響了心肌細(xì)胞的代謝及離子轉(zhuǎn)運(yùn)所致,而竇性心律過(guò)緩(心率36次/min)導(dǎo)致心輸出量降低引起腦缺血而誘發(fā)暈厥。有文獻(xiàn)報(bào)道,在全身性淀粉樣變性的情況下,淀粉樣沉積可在許多器官形成,尤其是腎臟、心臟中,而全身性淀粉樣變性的患者平均生存期約3年[9]。所以早期識(shí)別MM并發(fā)癥,尤其是淀粉樣變性對(duì)患者至關(guān)重要,應(yīng)盡早做組織病理活檢,早治療,延緩病情進(jìn)展,提高患者生活質(zhì)量。