□ 蔣麗蕾 JIANG Li-lei 王建六 WANG Jian-liu 王天兵 WANG Tian-bing 李濤 LI Tao 鄭建 ZHENG Jian

國(guó)家衛(wèi)健委2022 年初發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)管理的通知》首次提出公立醫(yī)院適度建設(shè)分院區(qū)，推動(dòng)分級(jí)診療落地，實(shí)現(xiàn)應(yīng)急功能轉(zhuǎn)換[1]。北京大學(xué)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱人民醫(yī)院)為響應(yīng)國(guó)家和北京市號(hào)召，疏解北京非首都功能，參與京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃實(shí)施，在北京市通州區(qū)建設(shè)了分院區(qū)(以下簡(jiǎn)稱人民醫(yī)院通州院區(qū))，主要承擔(dān)北京城市副中心、京津冀地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2]。通州院區(qū)由屬地出資建設(shè)，占地面積147 畝，建筑面積11.9 萬平方米，編制床位數(shù)800 張，設(shè)計(jì)門診量4000 人/天。人民醫(yī)院根據(jù)屬地要求配備設(shè)備和人員，并全程參與施工建設(shè)。院區(qū)經(jīng)歷六年建設(shè)和一年籌備，于2021 年12 月開業(yè)運(yùn)行。

通州院區(qū)開業(yè)初期，人民醫(yī)院明確分院區(qū)定位為：以綜合醫(yī)院為建設(shè)方向，以優(yōu)勢(shì)?？茷橄葘?dǎo)，全學(xué)科進(jìn)駐，建立創(chuàng)傷急診急救中心、婦產(chǎn)中心、腫瘤綜合治療中心三大學(xué)科群[3]。同時(shí)，為保證醫(yī)療同質(zhì)化和管理標(biāo)準(zhǔn)化，沿用人民醫(yī)院總院區(qū)的醫(yī)療制度和各項(xiàng)管理制度，參考通州院區(qū)實(shí)際情況補(bǔ)充制定跨院區(qū)會(huì)診制度、急救保障制度、常規(guī)總值班制度和應(yīng)急處置制度。在人力資源配備方面，以滿足病區(qū)最低運(yùn)營(yíng)需要和醫(yī)療安全為標(biāo)準(zhǔn)，按照業(yè)務(wù)需要配置派遣工作人員。通州院區(qū)運(yùn)行初期，堅(jiān)持發(fā)展與需要相結(jié)合原則，確定以門急診、內(nèi)外科病房先行，逐步開啟各科病房。本文基于人民醫(yī)院通州院區(qū)開業(yè)九個(gè)月以來的運(yùn)營(yíng)狀況和管理實(shí)踐，探討三甲綜合醫(yī)院分院區(qū)初期運(yùn)行模式與運(yùn)營(yíng)效果。

資料來源與方法

研究對(duì)人民醫(yī)院通州院區(qū)2022 年1 月至9 月的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括門急診量、出院人次、手術(shù)量、醫(yī)技科室(放射科、超聲科)工作量等數(shù)據(jù)，以及床位使用率、平均住院日等醫(yī)療效率指標(biāo)，其中門診量數(shù)據(jù)不包含新冠核酸檢測(cè)門診，醫(yī)技科室工作量以檢查頻次作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。原始數(shù)據(jù)取自醫(yī)院商業(yè)智能(business intelligence)報(bào)表系統(tǒng)，為客觀反映分院區(qū)發(fā)展情況，減少疫情等不可控因素、醫(yī)院整體發(fā)展策略、醫(yī)療宏觀環(huán)境改變等因素對(duì)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)的影響，本研究將通州院區(qū)的醫(yī)療工作量數(shù)據(jù)以占全院(含西直門院區(qū)、白塔寺院區(qū)、通州院區(qū))百分比的形式展示，將分院區(qū)醫(yī)療效率指標(biāo)以與全院差值的形式展示。

結(jié)果

1.門急診工作量占比穩(wěn)步增長(zhǎng)。表1 可見，分院區(qū)上半年門急診量占全院工作量的比重穩(wěn)步增長(zhǎng)，均在5 月達(dá)到峰值，隨后維持在較高水平，對(duì)醫(yī)院整體的貢獻(xiàn)度達(dá)到開業(yè)初期的2 倍左右。

表1 2022年通州院區(qū)門急診占全院門急診比重

2.住院工作量占比逐月增加，醫(yī)療效率指標(biāo)逐月向好。表2 所示，通州院區(qū)出院人次占人民醫(yī)院總出院人次的比重逐月增加，到7 月底，住院工作量的貢獻(xiàn)度將近四分之一，8 月和9 月維持在相近水平。通州院區(qū)平均住院日逐月逼近醫(yī)院整體水平，除2 月份低于全院平均水平外，6 月起穩(wěn)定低于全院平均水平。在床位使用率方面，開診初期因春節(jié)因素和ICU 床位占比相對(duì)較高導(dǎo)致分院區(qū)床位使用率遠(yuǎn)低于醫(yī)院整體水平，之后與院本部的差值逐月減小，并在8 月和9 月反超全院平均水平。

表2 2022年通州院區(qū)住院工作情況

3.手術(shù)量占比逐月增加且增長(zhǎng)迅猛。通州院區(qū)手術(shù)量占人民醫(yī)院總手術(shù)量的比重逐月增加，7—9 月均為醫(yī)院貢獻(xiàn)了五分之一左右的手術(shù)量(表3)。

表3 2022年通州院區(qū)手術(shù)量占全院手術(shù)量比重

4.醫(yī)技科室工作量占比穩(wěn)步增長(zhǎng)。分院區(qū)上半年放射科和超聲科工作量占全院整體工作量比重均在5 月達(dá)到峰值，隨后放射科占比維持在較高水平，超聲科占比略有下降。近期超聲科對(duì)醫(yī)院整體的貢獻(xiàn)度接近開業(yè)初期的2 倍，放射科對(duì)醫(yī)院整體的貢獻(xiàn)度接近開業(yè)初期的3 倍(表4)。

表4 2022年通州院區(qū)醫(yī)技科室工作量占全院工作量比重

討論

新院區(qū)運(yùn)營(yíng)既是特殊挑戰(zhàn)，也是醫(yī)院發(fā)展的特殊機(jī)遇。北京大學(xué)人民醫(yī)院以“小門診大病房”模式疏解主院區(qū)等候住院患者，從而帶動(dòng)分院區(qū)住院、手術(shù)等醫(yī)療業(yè)務(wù)的整體戰(zhàn)略，在新院區(qū)開業(yè)九個(gè)月來取得了較好的效果。但分院區(qū)的管理模式并無放之四海而皆準(zhǔn)的定理，運(yùn)營(yíng)效果也絕非一蹴而就。在統(tǒng)籌全局、結(jié)合全院整體戰(zhàn)略規(guī)劃的基礎(chǔ)上，通過多輪次論證、實(shí)踐與調(diào)整，才能得到適合的分院區(qū)運(yùn)營(yíng)模式。筆者從管理架構(gòu)、決策方法、發(fā)展戰(zhàn)略、員工福利等四個(gè)維度總結(jié)新院區(qū)建設(shè)和運(yùn)營(yíng)過程中的經(jīng)驗(yàn)和問題，以供業(yè)內(nèi)參考。

1.因地制宜制定管理架構(gòu)。在院區(qū)管理方面，一般分為垂直管理和扁平管理兩種，前者有利于以全院一盤棋的理念調(diào)動(dòng)各科室內(nèi)部資源，而后者則效率更高。在面臨兩種模式的選擇時(shí)，人民醫(yī)院鑒于通州院區(qū)距離本院區(qū)較遠(yuǎn)、需要具備獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的條件，將垂直和扁平管理相結(jié)合。首先，在管理架構(gòu)上成立分院區(qū)工作專班，由院領(lǐng)導(dǎo)組織牽頭、分院區(qū)綜合辦公室協(xié)調(diào)，各職能處室以分院區(qū)專崗人員為主、輪崗人員為輔，各臨床、醫(yī)技科室主任直接參與管理、同時(shí)設(shè)置分院區(qū)負(fù)責(zé)人。其次，分院區(qū)每周定期組織綜合事務(wù)協(xié)調(diào)會(huì)，由臨床和醫(yī)技科室提出問題，職能處室商討對(duì)策，綜合辦公室督辦和推進(jìn)，形成高效的督辦協(xié)調(diào)機(jī)制。尤其是針對(duì)新院區(qū)運(yùn)營(yíng)初期出現(xiàn)的新問題，能實(shí)現(xiàn)特事特辦、加急解決，極大提高了行政辦事效能[4-5]。隨著新科室次序入駐、新醫(yī)療業(yè)務(wù)不斷開展，院區(qū)相關(guān)部門的共同參與還有利于各部門加深聯(lián)系、形成合力，增強(qiáng)相關(guān)負(fù)責(zé)人員的責(zé)任感和歸屬感。

2.以科學(xué)管理助力分院區(qū)決策。分院區(qū)投入運(yùn)行后，面臨著初期—發(fā)展期—成熟期各個(gè)階段的不同形勢(shì)和任務(wù)，因此需要領(lǐng)導(dǎo)層和工作專班針對(duì)不同情況進(jìn)行決策。人民醫(yī)院通州院區(qū)的決策依據(jù)就是客觀的醫(yī)療數(shù)據(jù)。院區(qū)綜合辦公室將精確到每個(gè)科室和病區(qū)的統(tǒng)計(jì)，每月在例會(huì)上公示，依據(jù)數(shù)據(jù)逐個(gè)科室討論問題和解決方法。以數(shù)據(jù)支撐的科學(xué)管理，使通州院區(qū)從前期的野蠻生長(zhǎng)、以量取勝，逐步過渡至以提升醫(yī)療質(zhì)量、提高四級(jí)手術(shù)比例、降低藥占比、控制成本等現(xiàn)代醫(yī)院管理方向[6]。

以數(shù)據(jù)為支撐的科學(xué)管理實(shí)例包括：(1)管理門診類別。對(duì)門診號(hào)源進(jìn)行整體分析，發(fā)現(xiàn)由于地理位置、周邊人口性質(zhì)等因素導(dǎo)致特需門診掛號(hào)率低，因此取消了分院區(qū)特需門診，增加普通號(hào)及專家號(hào)，不僅節(jié)約了特需門診的專家資源，還進(jìn)一步提高了單元日均出診量。(2)調(diào)整門診學(xué)科。對(duì)出診科室每單元日均門診量進(jìn)行排序評(píng)估，對(duì)較低的科室縮減或取消出診，對(duì)較高的科室酌情增設(shè)出診單元及出診天數(shù)。經(jīng)過半年的動(dòng)態(tài)調(diào)整，目前穩(wěn)定開放的出診科室已有27 個(gè)，推動(dòng)了分院區(qū)的全學(xué)科發(fā)展和服務(wù)區(qū)域的全疾病譜覆蓋。(3)統(tǒng)籌病房床位。分院區(qū)運(yùn)行初期采用相關(guān)學(xué)科聯(lián)合入駐、開啟聯(lián)合病房的形式，讓各臨床科室迅速熟悉適應(yīng)分院區(qū)工作。定期監(jiān)測(cè)科室住院工作量指標(biāo)和醫(yī)療效率指標(biāo)，根據(jù)實(shí)際情況增減床位或取消病房。這極大地增強(qiáng)了科室的工作積極性、競(jìng)爭(zhēng)力、危機(jī)感，同時(shí)也使院區(qū)醫(yī)療資源得以統(tǒng)籌發(fā)展、靈活調(diào)配。(4)綜合協(xié)調(diào)資源。根據(jù)各臨床和醫(yī)技科室工作量變化情況，討論、評(píng)估科室工作提升的設(shè)備、人員等瓶頸問題，及時(shí)予以協(xié)調(diào)解決，形成鼓勵(lì)學(xué)科發(fā)展的正循環(huán)。綜上所述，以數(shù)據(jù)為支撐，以質(zhì)量和效益為導(dǎo)向的決策模式收效顯著。

3.動(dòng)員科室參與建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)工作開展。分院區(qū)啟用初期，設(shè)備、物資與人員儲(chǔ)備均面臨著階段性緊缺的情況。在臨床和醫(yī)技科室垂直管理的模式下，醫(yī)院層面以政策鼓勵(lì)為主、資源調(diào)撥為輔，充分動(dòng)員各科主任統(tǒng)籌管理各院區(qū)的醫(yī)療工作。在設(shè)備和物資方面，分院區(qū)科室負(fù)責(zé)人與總院科主任密切配合，調(diào)動(dòng)各類社會(huì)資源和科室儲(chǔ)備資源，盡量做到自給自足，兼顧節(jié)約與業(yè)務(wù)發(fā)展。在人員方面，各科積極動(dòng)員科內(nèi)儲(chǔ)備力量，通過輪崗等方式支持分院區(qū)工作，渡過艱難的起步時(shí)期。各學(xué)科還主動(dòng)發(fā)揮自身影響力，將主院區(qū)患者分流入通州院區(qū)。因此，在門診貢獻(xiàn)度僅為6%左右的情況下，出院人次和手術(shù)量貢獻(xiàn)度均達(dá)到了20%以上。

分院區(qū)在各學(xué)科的積極支持下，對(duì)醫(yī)療并不急于求成，而是扎實(shí)地穩(wěn)步開展。例如，院區(qū)開業(yè)初期僅開放3 間手術(shù)室，遠(yuǎn)不能滿足院區(qū)外科科室的使用需求。為此，分院區(qū)手術(shù)室并未采用傳統(tǒng)的粗放管理方式、直接大幅開放新手術(shù)間，而是由麻醉科持續(xù)跟蹤統(tǒng)計(jì)各手術(shù)日和手術(shù)間數(shù)，依據(jù)手術(shù)量和手術(shù)特點(diǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估調(diào)整、靈活機(jī)動(dòng)安排，最大程度提高手術(shù)室使用效率。同時(shí)擴(kuò)充手術(shù)上下游的消毒供應(yīng)中心、重癥監(jiān)護(hù)室、病理科能力，做好擴(kuò)大手術(shù)工作量的準(zhǔn)備。待手術(shù)室效率已無提升空間、而手術(shù)保障工作到位之時(shí)，逐步協(xié)調(diào)、督促、推進(jìn)擴(kuò)增手術(shù)間。

4.完善后勤保障，制定激勵(lì)政策，增加員工積極性。因?yàn)橥ㄖ菰簠^(qū)大部分員工自本院區(qū)派遣而來，而分院區(qū)又地處偏遠(yuǎn)，因此存在通勤、住宿等后勤保障問題。員工福利問題的解決不能再依靠科室層面，而是應(yīng)該從醫(yī)院層面增加員工的內(nèi)在積極性。

早在分院區(qū)開業(yè)之前，鑒于院區(qū)周邊無餐飲和住宿配套設(shè)施，人民醫(yī)院就秉持兵馬未動(dòng)糧草先行的原則，通過接駁班車、自建超市、改建宿舍、引入餐飲公司等方式率先解決員工的衣食住行等問題。而在分院區(qū)開業(yè)后，醫(yī)院制定了科室工作增量績(jī)效等激勵(lì)政策，保證同等情況下分院區(qū)醫(yī)護(hù)技管全員享受到獎(jiǎng)金傾斜，以此鼓勵(lì)員工在分院區(qū)開展工作。在醫(yī)療工作有序發(fā)展的同時(shí)，繼續(xù)大力推進(jìn)員工的后勤保障工作：增加接駁班車頻次并升級(jí)車型，給予員工交通補(bǔ)助；設(shè)置員工娛樂健身場(chǎng)所，提供羽毛球、乒乓球、跑步機(jī)等運(yùn)動(dòng)設(shè)施；根據(jù)職工訴求不斷完善院區(qū)內(nèi)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，增加電動(dòng)自行車、電動(dòng)汽車等充電設(shè)施；與屬地政府及相關(guān)企業(yè)合作，搭建購(gòu)買當(dāng)?shù)匦迈r果蔬產(chǎn)品優(yōu)惠渠道；在政府政策支持下，為員工爭(zhēng)取當(dāng)?shù)刭?gòu)房資格，并提供購(gòu)房?jī)?yōu)惠；與屬地教育部門溝通解決員工子女入學(xué)問題；不斷推動(dòng)院區(qū)周邊公交線路調(diào)整、公租房及配套商業(yè)落地事宜。

建議與展望

人民醫(yī)院發(fā)展歷史悠久，各項(xiàng)制度、管理、運(yùn)行模式都相對(duì)成熟，但分院區(qū)依然會(huì)面臨原有院區(qū)管理制度中未涉及的、又亟待解決的事項(xiàng)，這使得分院區(qū)能成為更多新制度體系和管理模式的“試驗(yàn)田”。就目前分院區(qū)的運(yùn)營(yíng)情況看，作者認(rèn)為三甲綜合醫(yī)院分院區(qū)的設(shè)立不僅符合國(guó)家宏觀政策導(dǎo)向，在合理運(yùn)營(yíng)和科學(xué)管理下，還能有效滿足患者就醫(yī)需求和醫(yī)院自身發(fā)展需要，是政府、患者和醫(yī)院的“三贏”。而就目前分院區(qū)門急診量貢獻(xiàn)度較低、并且住院患者來源依靠主院區(qū)分流的情況，人民醫(yī)院將綜合考慮院區(qū)周邊居民居住密度、就醫(yī)消費(fèi)水平、交通等因素，進(jìn)一步優(yōu)化通州院區(qū)的門診布局，加強(qiáng)宣傳力度，并且與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)密切聯(lián)系、形成雙向?qū)Я?，增加分院區(qū)的自身“造血功能”。同時(shí)，繼續(xù)加快病房周轉(zhuǎn)，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，合理利用未開放空間，兼顧發(fā)展與節(jié)約，為引入新興學(xué)科提供條件。最后，從醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃層面，權(quán)衡分院區(qū)紓解主院區(qū)患者資源和發(fā)展自身“造血功能”的比例定位，提升醫(yī)院總體運(yùn)營(yíng)效益。