□ 陳茹 CHEN Ru 馬思文 MA Si-wen 陳丹琦 CHEN Dan-qi

白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)作為白內(nèi)障顯微手術(shù)的一項(xiàng)突破性成果[1]，其使白內(nèi)障手術(shù)更加迅速高效，近年來(lái)白內(nèi)障手術(shù)量日益增大[2]。超聲乳化手柄是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的核心手術(shù)器械[3]，其再處理質(zhì)量日益受到關(guān)注。超聲乳化手柄由于其設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)的特殊性以及受限的清洗方式，其清洗難度遠(yuǎn)大于一般眼科手術(shù)器械。首先，超聲乳化手柄結(jié)構(gòu)精密小巧，帶有多條細(xì)長(zhǎng)的管腔，增大了其再處理的難度[4]。其次，由于眼部細(xì)胞較人體其他組織細(xì)胞更為敏感，高濃度的清洗劑、消毒劑殘留于器械表面會(huì)造成眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合癥、角膜水腫、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等[5-9]。我國(guó)眼科手術(shù)管理、感染控制、消毒滅菌指南[10]不推薦使用清洗劑或消毒劑清洗超聲乳化手柄，建議僅使用去離子水清洗此類手術(shù)器械。然而，在超聲乳化手術(shù)中，常有晶狀體皮質(zhì)與粘彈劑殘留于手柄管腔內(nèi)，僅使用去離子水清洗可能無(wú)法完全清除此類物質(zhì)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)超聲乳化手柄是否需要使用洗滌劑，使用哪種洗滌劑可以既保證合格的清洗質(zhì)量，又沒(méi)有清洗劑殘留的研究和報(bào)道較少，因此對(duì)這個(gè)問(wèn)題的研究和探討既有意義也有必要。

我院是浙江省唯一一家三級(jí)甲等眼科醫(yī)院，目前共有24 個(gè)亞?？?，5 個(gè)病區(qū)，手術(shù)中心共有20 個(gè)手術(shù)間。我院消毒供應(yīng)中心自2018 年8 月搬入全新的醫(yī)教樓之后，在建筑布局，儀器配置等方面都得到了較大的改善，符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院感控要求。2021 年1 月至2021 年12 月，我院共實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)7518 臺(tái)，玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)2773 臺(tái)，處理超聲乳化手柄共計(jì)11213 個(gè)，平均每個(gè)工作日處理45 個(gè)超乳手柄。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象。在日常工作中隨機(jī)抽取使用后的超聲乳化手柄共180 件，并隨機(jī)分成三組，分別是堿性清洗劑組、多酶清洗劑組和純化水組，每組60 件。超聲乳化手柄納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)器械品牌為ALCON；(2)器械各零部件完整，接入配套超聲乳化機(jī)時(shí)功能完好；(3)使用年限為0 ～3 年；(4)超乳手柄的手術(shù)使用時(shí)間為1 ～5 分鐘，并在術(shù)后及時(shí)使用純化水進(jìn)行預(yù)處理；(5)超乳手柄表面無(wú)銹跡或肉眼可見明顯污垢。

2.試驗(yàn)方法

2.1 堿性清洗劑組清洗方法。根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[11]，參照《眼科手術(shù)器械清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南》[12]和ALCON 超乳手柄說(shuō)明書要求制定清洗方案：(1)沖洗：在流動(dòng)水下沖洗器械表面，用水槍分別沖洗灌注和抽吸兩條管路。(2)洗滌：選擇眼科器械專用堿性清洗劑配置成合理的濃度，用低纖維絮紗布擦拭手柄表面，合適的管腔刷液面下進(jìn)行灌注管腔和抽吸管腔的刷洗，用20mL 注射器灌滿堿性清洗劑，沖洗手柄管腔至少3 次，至水流呈直線。(3)漂洗：流動(dòng)水下沖洗器械表面，使用水槍沖洗兩個(gè)管腔至少30 秒。(4)終末漂洗：用純化水徹底沖洗器械表面，再次用純水水槍沖洗管腔至少30s，使用PH 測(cè)試紙測(cè)試管腔內(nèi)液體的PH 值。(5)消毒：用沾有75%乙醇的紗布進(jìn)行器械外表面的擦拭消毒，用20mL 注射器抽取乙醇溶液沖洗各管腔。(6)干燥：使用熱風(fēng)氣槍吹干超乳手柄器械表面和各管腔內(nèi)的殘余水滴。

2.2 多酶清洗劑組清洗方法。沖洗、漂洗、終末漂洗、消毒、干燥步驟同堿性清洗劑組。洗滌：選擇眼科器械專用堿性清洗劑配置成合理的濃度，用低纖維絮紗布擦拭手柄表面，合適的管腔刷液面下進(jìn)行灌注管腔和抽吸管腔的刷洗，用20mL注射器灌滿堿性清洗劑，沖洗手柄管腔至少3 次，至水流呈直線。

2.3 純化水組清洗方法。(1)沖洗：在流動(dòng)水下沖洗器械表面，用水槍分別沖洗灌注和抽吸兩條管路。(2)洗滌：用純水再次沖洗超乳手柄表面，合適的管腔刷液面下進(jìn)行灌注管腔和抽吸管腔的刷洗。(3)漂洗和終末漂洗：不使用任何洗滌劑，直接用純水水槍沖洗器械外表面和各管腔，每條管腔沖洗時(shí)間不得少于1 分鐘。(4)消毒：用沾有75%乙醇的紗布進(jìn)行器械外表面的擦拭消毒，用20mL 注射器抽取乙醇溶液沖洗各管腔。(5)干燥：使用熱風(fēng)氣槍吹干超乳手柄器械表面和各管腔內(nèi)的殘余水滴。

2.4 清洗效果的控制和檢測(cè)。(1)實(shí)驗(yàn)的三組超乳手柄由同一清洗人員嚴(yán)格按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和指南進(jìn)行清洗，由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的同一采樣人員進(jìn)行采樣，實(shí)驗(yàn)操作人員均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)考核通過(guò)后方可進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。(2)目測(cè)法：在20 倍帶光源放大鏡下，觀察超聲乳化手柄金屬表面、手柄連接處、電源接頭、螺紋縫隙等處的清潔度，各表面光潔，無(wú)血漬、污漬，無(wú)銹跡、水垢為合格[13]。(3)ATP 生物熒光法：取出路博ATP 水樣采樣拭子，對(duì)超聲乳化手柄管腔中流出的洗脫液進(jìn)行采樣，再將拭子放入檢測(cè)管內(nèi)，立即振蕩后放入路博QM6ATP 檢測(cè)儀內(nèi)操作讀數(shù)，ATP 值≤45RLU 為合格。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。ATP 生物熒光法檢測(cè)結(jié)果為計(jì)量資料，因數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，故用中位數(shù)(第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù))表示，采用Kruskal Wallis H 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；清洗合格率為計(jì)數(shù)資料，以頻數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05，p＜0.05 則為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

結(jié)果表明，三組超聲乳化手柄管腔及表面的清洗質(zhì)量幾乎相同，純化水組、堿性清洗劑組、多酶清洗劑組三組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.944)。三組超乳手柄管腔清洗質(zhì)量的評(píng)價(jià)，ATP 生物熒光法檢測(cè)3 組超乳手柄清洗合格率均為100%，見表1。

表1 ATP檢測(cè)三組清洗效果

三組超乳手柄表面清洗質(zhì)量的評(píng)價(jià)，使用目測(cè)法對(duì)三組進(jìn)行檢測(cè)，清洗合格率分別為98.3%、98.3%和100%，三組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.999)，見表2。

表2 目測(cè)法檢測(cè)三組清洗效果

討論

眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征(toxic anterior segment syndrome，TASS)是一種眼前節(jié)急性非感染性炎癥[14]，發(fā)生的有關(guān)原因包括：灌注液、一切可進(jìn)人眼內(nèi)的藥物、與眼內(nèi)器械清洗和消毒有關(guān)的因素、人工晶狀體及推注器、硅油、可進(jìn)人眼內(nèi)的醫(yī)用異物、個(gè)體因素等[14]。

眼科手術(shù)器械以顯微器械為主，由于其結(jié)構(gòu)精密，常帶有狹窄內(nèi)腔與縫隙，致使清洗難度增大[15]。有研究報(bào)道，眼科手術(shù)器械已成為最常見清洗失敗的手術(shù)器械之一[16]。超乳手柄是眼科器械中較獨(dú)特，使用頻次高的器械之一，使用后管腔內(nèi)可能會(huì)殘留晶狀體皮質(zhì)、粘彈劑、內(nèi)毒素等物質(zhì)，如果漂洗不到位亦可能殘留清洗劑、消毒劑、水等物質(zhì)，一旦進(jìn)入到眼內(nèi)極易引起TASS，對(duì)患者造成不必要的傷害。

眼科手術(shù)器械清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南中指出超乳手柄洗滌時(shí)要遵循眼科器械廠家說(shuō)明書選擇使用醫(yī)用清洗劑[12]，并制定了超乳手柄清洗的操作規(guī)程，但在使用哪種類型的清洗劑，如何規(guī)避TASS 的發(fā)生等方面均未做出明確的提示，在實(shí)際工作中，管理者仍然存在一些困惑。2016 版的我國(guó)眼科手術(shù)管理、感染控制、消毒滅菌指南[10]中指出不推薦使用清洗劑或消毒劑清洗超聲乳化手柄，不同權(quán)威發(fā)表的觀點(diǎn)亦存在前后矛盾之處。因此，超乳手柄規(guī)范的處理方法一直是眼科醫(yī)生討論的熱點(diǎn)。

本研究試圖尋找清洗超乳手柄的最佳方案，在其他條件不變的情況下，只變化清洗劑的種類，使用堿性清洗劑和多酶清洗劑，以及在不使用任何清洗劑只用純化水清洗的情況下，來(lái)比較三種清洗方案的清洗效果是否合格。從結(jié)果可以看出，純化水組、堿性清洗劑組、多酶清洗劑組的清洗質(zhì)量均合格，清洗效果幾乎相同，在考慮減少臨床發(fā)生TASS 的情況下，宜直接使用純化水清洗超乳手柄，而不使用任何其他清洗劑為最佳方案。

綜上所述，與在酶洗環(huán)節(jié)中使用堿性清洗劑和多酶清洗劑相比，直接使用純化水充分擦拭超乳手柄進(jìn)行表面和沖洗管腔可以有效去除器械上晶狀體皮質(zhì)等污垢，并避免將清洗劑等物質(zhì)帶入眼內(nèi)從而引發(fā)TASS。直接使用純化水清洗超聲乳化手柄是一種更安全有效的清洗方案。