李怡閣 范磊 姜欣琳 朱文欣 劉元標(biāo)

偏癱肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)又稱(chēng)為卒中后肩痛,是指腦卒中病人出現(xiàn)的肩部疼痛癥狀。報(bào)道顯示,HSP通常發(fā)生在卒中后2～3個(gè)月內(nèi),根據(jù)不同研究人群和不同的評(píng)估方法,其發(fā)病率為30%～65%[1]。長(zhǎng)期疼痛使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒,嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程,明顯降低生活質(zhì)量。研究顯示,肩關(guān)節(jié)半脫位與肩痛具有高度相關(guān)性[2-3]。卒中后不同時(shí)期發(fā)生HSP的原因不盡相同,伴有肩關(guān)節(jié)半脫位的早期(軟癱期)HSP的病因與肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織(關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌肉)過(guò)度拉伸引起的相關(guān)損傷有關(guān)[4];晚期(痙攣期)HSP的病因與肩關(guān)節(jié)囊和韌帶的縮短以及肌肉攣縮有關(guān)[5]。目前臨床治療HSP的方法主要有運(yùn)動(dòng)療法、經(jīng)皮電刺激、經(jīng)顱磁刺激、肉毒毒素注射、類(lèi)固醇注射、針灸、傳統(tǒng)推拿等,但最佳的治療方案仍存在爭(zhēng)議。

肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置通過(guò)對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行固定支撐,有助于減少早期半脫位和后期攣縮,促進(jìn)病人恢復(fù)。筆者認(rèn)為,廣義的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置包括肌內(nèi)效貼、矯形器、吊帶、功能性電刺激(FES)等。當(dāng)肌內(nèi)效貼以肌肉起點(diǎn)至止點(diǎn)為方向貼扎時(shí),根據(jù)肌內(nèi)效貼布“尾”有持續(xù)向“錨”方向回縮的特征,其可對(duì)肩關(guān)節(jié)肌肉產(chǎn)生單一方向的力,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)肌肉的收縮,有利于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。吊帶和矯形器通過(guò)牽拉肌肉、固定骨骼及關(guān)節(jié)位置,將肩關(guān)節(jié)保持在合適的解剖位置,能在一定程度上緩解疼痛,并防止肩關(guān)節(jié)的半脫位。FES主要用于刺激維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的肌肉,預(yù)防或恢復(fù)肩關(guān)節(jié)半脫位,減輕疼痛,改善肩關(guān)節(jié)的功能[6]。

1 解剖基礎(chǔ)

肩關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié),可以進(jìn)行多維度、大范圍的運(yùn)動(dòng),但穩(wěn)定性相對(duì)其他關(guān)節(jié)較差。近端肩部的穩(wěn)定影響了遠(yuǎn)端手部功能[7]。偏癱早期,病人肢體處于軟癱狀態(tài),維持盂肱關(guān)節(jié)正常位置的主要肌肉如三角肌、岡上肌的機(jī)能下降;同時(shí),受重力影響,患側(cè)上肢向下脫垂,長(zhǎng)期牽拉作用導(dǎo)致韌帶松弛、延長(zhǎng),肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑,出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位[8]。早期卒中治療的一個(gè)主要目標(biāo)是改善松弛模式,促進(jìn)肌張力的產(chǎn)生,防止痙攣的發(fā)展。為了保持患側(cè)與健側(cè)肩關(guān)節(jié)的對(duì)稱(chēng),通常建議將HSP病人的肩部置于外展、外旋、屈曲位[9]。在痙攣階段,肱骨頭常常出現(xiàn)前移、后移和內(nèi)旋[10]。肱骨頭和關(guān)節(jié)盂窩之間不協(xié)調(diào),手臂難以抬高。

2 肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置

2.1 肌內(nèi)效貼扎技術(shù) 肌內(nèi)效貼扎技術(shù)是由日本治療師Dr.Kenzo Kase發(fā)明的軟組織貼扎技術(shù)。肌內(nèi)效貼的壓力和拉力能刺激肩關(guān)節(jié)的本體感受器和皮膚感受器,使大腦持續(xù)接受其輸入的觸覺(jué)信息[11]。根據(jù)閘門(mén)控制學(xué)說(shuō),觸覺(jué)傳入纖維直徑大于痛覺(jué)傳入纖維,故觸覺(jué)傳入速度較痛覺(jué)傳入快;觸覺(jué)信息能促使脊髓中的衛(wèi)星膠質(zhì)細(xì)胞抑制痛覺(jué)信息,從而抑制痛覺(jué)信息向大腦傳遞,減輕疼痛[12]。此外,肌內(nèi)效貼還可以改善患肢血液循環(huán),從而減少痛點(diǎn)疼痛刺激物堆積,達(dá)到止痛的效果[13]。也有研究認(rèn)為,在貼扎肌內(nèi)效貼時(shí)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng),能改善貼扎部位的血液和淋巴循環(huán),改善肌肉功能和可活動(dòng)空間,從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的目的[14]。

趙立生等[15]研究發(fā)現(xiàn),偏癱早期病人使用肌內(nèi)效貼治療,可有效縮小或維持肩峰至肱骨頭的距離,防止肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。其原因可能是肌內(nèi)效貼可以加強(qiáng)感覺(jué)輸入,招募更多的運(yùn)動(dòng)單元,以加強(qiáng)肌肉收縮,調(diào)整肌群張力,使肌肉收縮更加協(xié)調(diào),從而提高肩袖對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用。另外,肌內(nèi)效貼貼布的彈性較無(wú)彈性的傳統(tǒng)貼布對(duì)患肢的限制更少,可以避免傳統(tǒng)貼布產(chǎn)生的異常痙攣模式及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等不良反應(yīng)。Yang等[16]對(duì)19例HSP病人進(jìn)行為期4周的肌內(nèi)效貼干預(yù)治療,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組在疼痛強(qiáng)度、半脫位程度、平均肌電值和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(屈曲和外展)方面均較對(duì)照組有顯著改善。Huang等[17]對(duì)21例HSP病人分別行肌內(nèi)效貼治療和常規(guī)康復(fù)治療,結(jié)果顯示在肩痛和殘疾指數(shù)(SPADI)、疼痛和肩關(guān)節(jié)屈曲、外旋、內(nèi)旋方面,肌內(nèi)效貼組較常規(guī)康復(fù)治療組有明顯改善。因此,肌內(nèi)效貼可以緩解偏癱肩痛病人疼痛程度,改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍與肩關(guān)節(jié)功能,但也有研究認(rèn)為肌內(nèi)效貼輔助治療HSP病人與康復(fù)訓(xùn)練相比并無(wú)差異[18-19],其效果有待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.2 矯形器 矯形器是康復(fù)醫(yī)學(xué)中重要的輔助用具。對(duì)于偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位病人,矯形器可以通過(guò)在肱骨和肩胛骨之間施加外力來(lái)降低重力的牽引,從而維系盂肱關(guān)節(jié)的對(duì)位。治療卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的矯形器有多種類(lèi)型,有學(xué)者將其分為三大類(lèi):(1)僅在肱骨近端支撐;(2)支撐整個(gè)手臂并維持肘關(guān)節(jié)于90°位置;(3)肱骨近端和額外的遠(yuǎn)端支撐(前臂、手掌等位置)。哪種矯形器效果更好目前尚無(wú)統(tǒng)一的定論[20]。

在臨床工作中,為HSP病人佩戴矯形器可以支持手臂的重量,減少肩部軟組織拉伸,糾正肩關(guān)節(jié)半脫位[21]。佩戴肩部矯形器的病人中立位時(shí)肩關(guān)節(jié)垂直半脫位較未佩戴矯形器者平均減少5～10 mm[22]。平臥時(shí),手臂處于自然位置,在這個(gè)位置,肱骨軸線與肩胛骨的脊柱軸線一致,肱骨頭和肱骨頸在同一平面內(nèi),此為三角肌、岡上肌和岡下肌放松的關(guān)鍵位置,在這個(gè)位置作用于肱骨的旋轉(zhuǎn)力幾乎為零。根據(jù)以上生物力學(xué)基礎(chǔ),Ozaki等[23]研制了一種肩關(guān)節(jié)矯形器,將肩關(guān)節(jié)固定于“零位置”,用于治療肩袖損傷、肩胛骨骨折、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和脫位。

日常生活中約90%的手臂運(yùn)動(dòng)屈曲角度小于90°[24-25],正常行走時(shí),最大肩關(guān)節(jié)伸展角大約20°[26]。在設(shè)計(jì)肩關(guān)節(jié)矯形器時(shí),我們必須考慮這些因素。Haarman等[27]設(shè)計(jì)了一種由軀干部分和上肢袖帶組合的矯形器,可以防止肩關(guān)節(jié)半脫位。其由彈性帶連接,向上臂施加力,在整個(gè)肩關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi),力指向關(guān)節(jié)盂的旋轉(zhuǎn)中心,減輕了肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織應(yīng)力,在不大幅度限制肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的同時(shí)減少了病人的疼痛。這種矯形器符合生物力學(xué)特征,有一定的應(yīng)用前景,但仍需要具體的臨床實(shí)踐來(lái)證明其效果。Hesse等[28]設(shè)計(jì)了一款新型功能性肩關(guān)節(jié)矯形器,這種矯形器佩戴舒適,在調(diào)節(jié)上臂的同時(shí)可以對(duì)前臂進(jìn)行調(diào)節(jié),有助于肘部伸展。40例腦卒中亞急性期的HSP病人應(yīng)用該矯形器進(jìn)行為期4周的治療,結(jié)果顯示,其有助于在垂直方向上對(duì)半脫位的肱骨頭進(jìn)行復(fù)位,佩戴矯形器的病人較未佩戴病人在行走時(shí)患腿支撐相時(shí)間更長(zhǎng),走路更加對(duì)稱(chēng);肌電圖結(jié)果顯示,在早期站立階段,相對(duì)于未佩戴矯形器病人,股外側(cè)肌的激活模式更為正常,但佩戴這種矯形器對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛程度并沒(méi)有明顯改善。Hartwig等[29]認(rèn)為,無(wú)論肩痛癥狀是否已經(jīng)出現(xiàn),Neuro-Lux矯形器對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位的病人都有用。他們建議肩關(guān)節(jié)半脫位病人佩戴矯形器4～6周,而且矯形器的使用不應(yīng)突然終止,而應(yīng)逐漸減少日常使用量,并在癥狀再次出現(xiàn)時(shí)繼續(xù)使用。有學(xué)者研制出了一款新型矯形器,旨在減輕盂肱半脫位和盂肱相關(guān)肩關(guān)節(jié)疼痛病人肩部被動(dòng)結(jié)構(gòu)的壓力。矯形器使用2個(gè)靜態(tài)平衡的零自由長(zhǎng)度彈簧,在不同的手臂姿勢(shì)下沿關(guān)節(jié)盂的方向向手臂提供外力[26]。

2.3 吊帶 佩戴吊帶是HSP的一種治療手段[30]。吊帶可以將肩關(guān)節(jié)保持在合適的解剖位置,防止肩關(guān)節(jié)的半脫位。對(duì)于因肩關(guān)節(jié)半脫位導(dǎo)致HSP的病人,吊帶可以抵消引起肱骨下移的重力,有利于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。一項(xiàng)研究表明,使用吊帶改變肩胛骨姿勢(shì)后,肩關(guān)節(jié)前屈和外展的活動(dòng)范圍顯著增加[31]。

臨床上常用的吊帶有普通型吊帶和充氣式吊帶。普通吊帶可以使肱骨頭上移并提供向上內(nèi)側(cè)擠壓的力而使其緊貼關(guān)節(jié)盂。但在肩關(guān)節(jié)外展時(shí),由于肱骨頭下方缺乏有效的支撐而不能維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的有效接觸。充氣式吊帶在腋下增加了氣囊裝置,可以防止肱骨頭的下滑[32]。一項(xiàng)臨床研究比較了80例偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位病人使用充氣式吊帶結(jié)合康復(fù)治療與僅接受康復(fù)治療的效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)充氣式肩吊帶輔助治療更有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[33]。其他吊帶類(lèi)型還有:(1)單側(cè)吊帶(single-strap hemisling):它的一個(gè)袖套用以支持肘關(guān)節(jié),另一個(gè)袖套則支持前臂、腕關(guān)節(jié)和手,吊帶經(jīng)健側(cè)肩跨過(guò)背部,能使患側(cè)肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收、內(nèi)旋位,矯正肩關(guān)節(jié)垂直向脫位。(2)Bobath吊帶:用一卷泡沫墊置于肱骨近端下方的腋窩處,吊帶可從垂直方向支持肱骨,使肩關(guān)節(jié)保持在外展、外旋位,調(diào)整肩肱骨頭的側(cè)向位移[34]。(3)Rolyan肱骨袖套式吊帶:由2條吊帶以及位于雙側(cè)肩胛骨之間的一塊實(shí)體支架形成的一套“8”字形帶子與患肢肱骨遠(yuǎn)端臂套組成,吊帶與臂套的組合在肱骨的垂直方向和旋轉(zhuǎn)上都可起調(diào)節(jié)作用,調(diào)整吊帶可使肩關(guān)節(jié)外旋,顯著降低了半脫位的不對(duì)稱(chēng)性[35]。肘部彎曲的吊帶(如三角吊帶、Harris半吊帶)可在站立、行走和坐位時(shí)佩戴,但其缺點(diǎn)是保持肩部?jī)?nèi)旋、肘部彎曲狀態(tài),容易導(dǎo)致手臂攣縮。從肘部伸出的吊帶(例如Bobath吊帶)連接到患側(cè)上臂和對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)或手臂,可使手臂不受約束,以便于日常活動(dòng)。Zorowitz等[35]比較了單側(cè)吊帶、Bobath吊帶、Rolyan肱骨袖套式吊帶,發(fā)現(xiàn)單側(cè)吊帶顯著降低了肩關(guān)節(jié)的垂直移位,Rolyan吊帶可以顯著降低整個(gè)肩關(guān)節(jié)的不對(duì)稱(chēng)性,而B(niǎo)obath吊帶調(diào)整了肩關(guān)節(jié)的側(cè)向移位。Ada等[36]進(jìn)行了多中心的隨機(jī)對(duì)照研究,比較了膝托與三角吊帶與半吊帶在預(yù)防卒中早期高危人群肩關(guān)節(jié)半脫位方面。結(jié)果顯示,在預(yù)防急性卒中病人肩關(guān)節(jié)半脫位、疼痛、攣縮和活動(dòng)受限方面,坐位時(shí)使用膝托結(jié)合站位時(shí)使用三角吊帶并不比單純半吊帶更有效。在治療肩關(guān)節(jié)半脫位時(shí),應(yīng)評(píng)估幾種不同類(lèi)型的吊帶效果,以?xún)?yōu)化患肢功能和減少肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率。

2.4 FES FES是由美國(guó)醫(yī)生Liberson發(fā)明的一種電刺激技術(shù),是利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流,通過(guò)預(yù)先設(shè)定的程序來(lái)刺激一組或多組肌肉,誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng),以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。研究表明,FES可以減少HSP和肩關(guān)節(jié)半脫位,并提高肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)[37]。FES通過(guò)施加外電流,使神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞膜內(nèi)外離子流動(dòng),產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng),使支配的肌肉纖維收縮。與其他形式的電刺激裝置相比,FES可用于激發(fā)特定順序和特定幅度的電刺激,從而產(chǎn)生特定的肌肉活動(dòng)。

Koyuncu等[38]采用FES對(duì)25例HSP病人進(jìn)行持續(xù)4周的針對(duì)岡上肌和三角肌后束的干預(yù)治療,結(jié)果顯示試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)半脫位程度有改善。Wang等[39]將32例偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位病人根據(jù)偏癱持續(xù)時(shí)間分為急性組(偏癱<21 d)和慢性組(偏癱>1年),分別使用雙通道神經(jīng)肌肉電刺激器進(jìn)行為期6周的FES治療,研究發(fā)現(xiàn),FES治療6周后,急性組病人肩關(guān)節(jié)半脫位程度有明顯改善,慢性組病人的肩關(guān)節(jié)半脫位只有輕微的改善。Knutson等[40]提出,如果將病人的自主運(yùn)動(dòng)作為觸發(fā)因素,FES可能會(huì)產(chǎn)生額外的積極影響,因?yàn)椴∪丝梢蕴峁┻m當(dāng)?shù)纳顪\感覺(jué)反饋。對(duì)側(cè)控制型功能性電刺激(contralaterally controlled functional electrical stimulation, CCFES)是腦卒中后偏癱肢體康復(fù)的一種創(chuàng)新型FES療法,有研究將腦卒中偏癱病人隨機(jī)分為神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)組和CCFES組,發(fā)現(xiàn)CCFES組較NMES組對(duì)HSP和肩關(guān)節(jié)半脫位的治療效果更好[41]。

3 小結(jié)

HSP是腦卒中后常見(jiàn)的后遺癥。肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置在HSP的治療中扮演著重要的角色。肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置包括肌內(nèi)效貼、矯形器、吊帶和FES系統(tǒng)。肌內(nèi)效貼有助于改善肩關(guān)節(jié)血液循環(huán),促進(jìn)肌肉收縮,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。矯形器和吊帶通過(guò)在肱骨和肩胛骨之間施加外力來(lái)抵抗重力的牽引作用,維持盂肱關(guān)節(jié)的對(duì)位。肩關(guān)節(jié)矯形器與吊帶有多種類(lèi)型,但臨床效果尚未有統(tǒng)一定論。FES裝置通過(guò)電流刺激相應(yīng)肌肉活動(dòng),有利于患肩功能的恢復(fù)。隨著研究的進(jìn)展,越來(lái)越多更符合生物力學(xué)的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置被研發(fā)并應(yīng)用于臨床,促進(jìn)了HSP病人的恢復(fù)。然而,我們?nèi)孕枰M(jìn)一步探索,在防治HSP上作出更多努力。