宗前興 宗小燕 王雪菲 陶璐 郭淳 唐偉 巫海娣 劉冬梅 樊垚 莫永珍

由于老年T2DM病人共病情況以及功能狀態(tài)及認知水平的異質性,個體接受降糖治療的獲益和風險比可能大相徑庭[1-2]。為解決糖尿病群體的臨床復雜性問題,Blaum等[3]于2010年提出健康狀態(tài)分層管理理念,即進行綜合評估后將人群健康狀況分為相對健康、自我管理困難和臨床受益有限三類,相對健康組可同成人T2DM管理,適合嚴格的血糖控制策略,而對后兩者則相應放寬要求。2012年,Cigolle等[4]證實了根據(jù)健康狀況特征區(qū)分的不同層級與死亡風險相關,健康狀態(tài)分層理念自此被發(fā)展為老年T2DM管理共識的核心框架[5]并被列入各大指南[6-8]。2015年,Lipska等[9]對6667例≥65歲的T2DM病人進行健康狀態(tài)分層,檢查其血糖控制水平和治療模式,指出眾多病人可能正在或已經被過度治療。2020年Christiaens等[10]也發(fā)現(xiàn),超過一半的老年病人降糖治療方案與自身健康實際不匹配,且過度治療群體中1年內死亡率達到44.5%。但由于分層框架被提出的時間尚短,我國對其認識仍然停留在理論層面,僅在國外指南基礎上漢化形成了《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[11]和《中國老年糖尿病診療指南(2021年版)》[12],欠缺相關實證。本文通過具體分析老年T2DM群體在健康狀態(tài)分層視角下的血糖控制狀況,旨在為國內老年T2DM病人的臨床管理工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 于2022年2～7月期間便利抽取江蘇省老年病醫(yī)院門診及住院≥65歲的T2DM病人253例。納入標準:(1)符合《中國老年糖尿病診療指南(2021年版)》中老年T2DM的診斷標準[12];(2)簽署知情同意書,自愿參加本研究;(3)糖尿病病程≥3個月。排除標準:(1)患有精神疾病或有智力障礙者;(2)病人處于疾病急性期,如出血、嚴重感染等;(3)有嚴重的視聽力障礙、語言溝通障礙且日常照護者(陪護時間≥3個月)無法提供有效信息者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意(倫審[2022]005號)。

1.2 研究指標 調查表內容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保支付方式、居住方式、吸煙與飲酒情況、糖尿病病程、糖尿病相關并發(fā)癥等。HbA1c取3個月內最近一次的檢測值。身高、體質量和血壓均由糖尿病專科護士調查當日測得。BMI=體質量(kg)/[身高(m)]2。

1.3 現(xiàn)場調查 (1)自理能力:包括最基本的日常生活活動能力(ADL)和工具性日常生活活動能力(IADL)兩部分,分別應用Bathel指數(shù)(BI)評定量表[13]以及Lawton-Brody工具性日常生活活動能力(Lawton-Brody IADL Scale)[14]量表進行評估。BI量表條目未得滿分者及Lawton-Brody量表條目0分者為該項功能受損。(2)抑郁:使用老年人抑郁量表15條目簡化版(GDS-15)[15]評估。評定標準:GDS≥5分認為病人處于抑郁狀態(tài)。(3)認知功能:使用MMSE進行評估,總分<27分為輕度認知功能障礙,<21分為中重度認知功能障礙[16]。

1.4 標準與定義

1.4.1 健康狀態(tài)分層:依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[11]進行分層,具體見表1。

表1 健康狀態(tài)分層

1.4.2 血糖達標標準:本研究中認為相對嚴格的血糖達標要求是HbA1c<7%[9]。指南相關要求見表2。

表2 HbA1c達標標準

2 結果

2.1 研究對象的基本特征 共納入253例老年T2DM病人,年齡65～94歲,中位年齡74(70, 80)歲,其中男166例(65.61%),女87例(34.39%)。糖尿病病程為15.08(9.71, 22.13)年,接受過糖尿病健康教育者206例(81.4%),有糖尿病相關并發(fā)癥者140例(55.3%),過去1年內有發(fā)生低血糖97例(38.3%)。良好健康組占總人數(shù)的34.39%,中等健康組占52.57%,較差健康組占13.04%。

2.2 不同健康狀態(tài)分層病人一般人口學、臨床特征比較 性別、年齡、婚姻、居住方式、文化程度、飲酒、并發(fā)癥、病程、舒張壓、胰島素的使用在不同健康分層病人之間差異均有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 不同健康狀態(tài)分層病人的一般人口學、臨床特征比較(n,%)

2.3 老年T2DM病人不同健康狀態(tài)分層的血糖控制水平及達標率比較 總體而言,44.3%(112/253)的病人HbA1c值<7%。其中,良好健康組血糖達標率為48.3%(42/87)、中等健康組為41.4%(55/133)、較差健康組為45.5%(15/33),3組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.043,P=0.594)。使用2020版指南的血糖達標標準,總人群及良好健康、中等健康及較差健康人群的HbA1c達標率分別為66.4%、63.2%、66.9%和72.7%。使用2021版標準,整體及3組的HbA1c達標率分別為39.5%、44.8%、36.1%及39.4%。其中,較差健康組因血糖過高未達標者占比27.3%(9/33),因血糖控制過低未達標者占比33.3%(11/33)。而在使用低血糖高風險藥物的147例病人中,良好健康組血糖達標率為18.2%(8/44),因血糖過高未達標占比45.4%(20/44),因血糖過低未達標占比36.4%(16/44);中等健康組血糖達標率為10.7%(9/84),因血糖過高未達標占比42.9%(36/84),因血糖過低未達標占比46.5%(39/84);較差健康組血糖達標率為5.3%(1/19),因血糖過高未達標占比36.8%(7/19),因血糖過低未達標占比57.9%(11/19)。

3 討論

老年T2DM病人因自理能力缺陷以及認知功能下降,其自我管理能力降低。應用低血糖風險較高的藥物是低血糖發(fā)生的重要因素,可導致病人急癥入院和死亡的風險大大增加。分層框架下的管理能夠對老年T2DM病人整體進行綜合評估,并對其進行個性化治療。

本研究中,老年T2DM病人健康狀態(tài)分層比例趨勢與既往研究一致[17-18],均為中等健康組占比最多,良好健康組次之,較差健康組最少。其中,良好健康組較其他2組年齡更小、糖尿病病程更短,胰島素使用率更低;文化程度較高且在配偶情況、居住條件等方面擁有更佳的社會與家庭支持;但男性居多,飲酒等不良行為較常見。因此,為有效延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,根據(jù)指南推薦[6-8,11-12],可以對良好健康組采取強化治療和長期隨訪管理。期間需注意健康教育的完善,糾正不良嗜好,提高依從性以獲得最佳臨床獲益。中等健康組HbA1c水平在3組中最高,使用胰島素比例也較良好組更高,這與Cigolle等[4]的研究結果一致。本研究還發(fā)現(xiàn),中等健康組低血糖風險高的藥物使用最多,既往發(fā)生低血糖的情況也最多。中等健康組被認為是需要整體評估的核心人群,也是糖尿病綜合管理獲益可能最大化的群體[3]。臨床在給予此類人群治療方案時,應充分考慮綜合評估結果跟蹤病人療效評價并囑其規(guī)律監(jiān)測血糖。較差健康組高齡老人居多,病程長且并發(fā)癥多,需要依托于家庭、社區(qū)或養(yǎng)老機構的支持,缺乏自理能力,治療效果受限。有研究表明,較差健康組跌倒等意外事件發(fā)生率高,住院和死亡率高[18-19],故需放寬管理要求,臨床處理時應減少高風險藥物的使用,以不發(fā)生急性并發(fā)癥和不良事件為重要準則。

本研究顯示,以相對嚴格的血糖目標即HbA1c值<7%為參考,3組血糖達標率均不足50%,而在2020版指南中針對性健康分層后合理上調達標界值,3組HbA1c達標率均顯著上升,且健康狀態(tài)越差,上升比率越多,中等健康組和較差健康組均提高25%以上。這表明有一定比例的病人處于偏低的血糖控制水平,存在過度治療的潛在風險。當以2021版指南標準為參考時,3組內血糖達標率均不到45%,并且較差健康組中因血糖值過低未達標的人數(shù)已經超過了血糖過高者。另外,本研究人群中有58.1%的病人正在使用易致低血糖的藥物,而在此類人群中健康狀態(tài)處于良好、中等和較差組的血糖達標率分別為18.2%、10.7%和5.3%,3組分別有36.4%、46.5%和57.9%的人處于偏低的血糖控制水平。而且,總體及3組既往低血糖的發(fā)生率均超過30%,這反映出部分老年T2DM病人治療安全性需要得到充分保障。

綜上所述,老年T2DM群體異質性高,亟需在健康狀態(tài)分層框架指導下對病人實施個性化、高質量的糖尿病干預方案。本研究存在以下局限性,作為單中心研究,入選的老年T2DM病人樣本量偏小。未來有必要開展高質量的隨機對照試驗,對不同健康狀態(tài)的病人進行分層管理,以獲得更加安全有效的方案。