方應(yīng)啟,龐朝福,陳飛

(信陽一五四醫(yī)院,河南 信陽 464000)

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是由鼻粘膜異常增生造成的鼻腔狹窄、鼻竇缺氧,進(jìn)而引發(fā)病菌感染的病理特征,主要表現(xiàn)為嗅覺功能異常、流涕、頭暈頭痛等,可誘發(fā)哮喘、氣管炎等疾病,對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[1]。慢性鼻竇炎伴鼻息肉一般首選藥物治療,但藥物治療無效或效果不好時(shí)易進(jìn)展為慢性重度鼻竇炎伴鼻息肉。手術(shù)是慢性重度鼻竇炎伴鼻息肉主要治療手段,鼻腔及鼻竇解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,傳統(tǒng)手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)結(jié)締組織、息肉感染,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高,影響預(yù)后[2]。近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)完善,功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery,FESS)逐漸應(yīng)用于鼻腔疾病的治療,且以術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢,備受醫(yī)患關(guān)注[3]。但FESS易發(fā)生鼻腔粘連、炎癥和水腫,引起復(fù)發(fā),術(shù)后采用生理鹽水進(jìn)行鼻腔灌洗可有效改善患者鼻腔粘連程度,但對減輕炎癥和水腫的效果較差[4]。糠酸莫米松具有較好的以抗炎、抗過敏的作用,術(shù)后采用糠酸莫米松輔助治療可有效消炎、促進(jìn)鼻內(nèi)分泌物的排出,減輕鼻黏膜的水腫程度,避免粘連,減輕氣道阻力,有助于患者術(shù)后恢復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)[5]。本研究收集我院2018年4月至2021年5月收治的84例慢性重度鼻竇炎伴鼻息肉患者為研究對象,探究糠酸莫米松輔助FESS治療慢性重度鼻竇炎伴鼻息肉患者的療效,以及對患者癥狀緩解情況、嗅覺功能、鼻道氣流、嗓音功能、復(fù)發(fā)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集我院2018年4月至2021年5月收治的84例慢性重度鼻竇炎伴鼻息肉患者為研究對象,按照采取的治療方式不同,分為藥物聯(lián)合FESS組(n=42)和FESS組(n=42)。藥物聯(lián)合FESS組男25例,女17例;年齡:22～56歲,平均(36.57±6.42)歲;體重指數(shù)(BMI):19.4～27.2 kg/m2,平均(23.41±1.57)kg/m2;FESS組男23例,女19例;年齡23～59歲,平均(38.13±6.83)歲;BMI:18.8～26.7 kg/m2,平均(22.84±1.63)kg/m2。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):乳腺患者均符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[6]中慢性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),且伴發(fā)鼻息肉;經(jīng)臨床證實(shí)均為慢性重度鼻竇炎(Ⅲ級(jí));既往無鼻腔手術(shù)史;無精神疾病或認(rèn)知功能障礙者;患者同意本研究采用的手術(shù)和藥物治療方案,并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):臟器功能嚴(yán)重障礙者;妊娠期或哺乳期婦女;惡性腫瘤確診者;麻醉禁忌癥者;合并血液等全身性疾病者。

1.2 方法

術(shù)前患者禁煙、禁酒、清理分泌物,并完成鼻竇內(nèi)CT檢測。

FESS組:采用FESS治療,具體方法:患者仰臥,實(shí)施全麻,沾有鹽酸腎上腺素的消毒棉對鼻腔粘膜進(jìn)行收縮干預(yù);在鼻內(nèi)鏡輔助下,在鉤突前下緣行弧形的切口,分離并切除鉤突,擴(kuò)張額竇、上頜竇口、蝶竇口,采用切割器充分切除鼻息肉。根據(jù)患者鼻內(nèi)實(shí)際情況進(jìn)行對癥治療,如伴有鼻中隔偏曲、鼻甲反向彎曲等解剖結(jié)構(gòu)異?；颊?同期進(jìn)行矯正術(shù),術(shù)中最大限度保留正常黏膜組織。術(shù)后采用膨脹海綿填塞術(shù)腔進(jìn)行止血,并使用抗生素來預(yù)防感染。術(shù)后第二天將鼻腔填塞物取出,采用生理鹽水灌洗鼻腔,清除鼻腔內(nèi)的血凝塊、手術(shù)殘余骨片等,預(yù)防鼻腔粘連。術(shù)后第7天開始堅(jiān)持每天采用生理鹽水灌洗鼻腔,1次/d,連續(xù)灌洗3個(gè)月。

藥物聯(lián)合FESS組:FESS手術(shù)方法與FESS組一樣。在每次生理鹽水灌洗鼻腔后給予糠酸莫米松噴霧劑[生產(chǎn)廠家:浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20113481,規(guī)格:50 μg×60撳/瓶]進(jìn)行噴鼻治療,每側(cè)鼻腔2噴(100 μg),1次/d,連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效。顯效:癥狀完全或基本消失,影像檢測無膿性分泌物或息肉,鼻竇口開放良好;有效:治療后癥狀減輕,影像檢查鼻竇口開放輕微異常,少量新生肉芽;無效:病情未改善或病情加重。顯效、有效計(jì)入總有效率。并發(fā)癥情況。(2)癥狀改善情況。比較術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月癥狀。包括頭暈頭痛、鼻塞、鼻內(nèi)分泌物等,單項(xiàng)評分范圍0～10分,共30分,得分越低表示癥狀越輕[7]。(3)嗅覺功能、鼻氣道流、嗓音功能。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月,以Lund-Kennedy(MLK)鼻內(nèi)鏡評分評估患者的嗅覺功能,評分范圍:0～10分,得分與嗅覺功能呈負(fù)相關(guān)[8];以前鼻壓測壓儀(美國Master,PF210型)測定術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月鼻氣道總阻力;采用嗓音功能障礙量表(VHI-10)評估患者的嗓音功能,0～40分,得分與嗓音功能呈負(fù)相關(guān)[9]。(4)炎性指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月,采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下3 ml靜脈血,3000 r/min的速率離心15 min(離心半徑10 cm),取上清。采用ELISA檢測血清白細(xì)胞介素-5(IL-5)、人軟骨糖蛋白-39(YKL-40)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)水平,由本院同等高年資檢驗(yàn)師依照試劑盒(晶美工程公司)說明書要求完成操作。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況。(6)復(fù)發(fā)情況。隨訪6個(gè)月,觀察兩組復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

藥物聯(lián)合FESS組總有效率(95.24%)高于FESS組(76.19%)(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床效果比較

2.2 癥狀緩解情況

術(shù)后3個(gè)月,兩組各癥狀評分較術(shù)前降低,藥物聯(lián)合FESS組各癥狀評分低于FESS組(P<0.05),見表2。

表2 兩組癥狀評分比較分)

2.3 兩組VHI-10評分、鼻氣道總阻力、MLK鼻內(nèi)鏡評分比較

術(shù)后3個(gè)月,兩組VHI-10評分、MLK鼻內(nèi)鏡評分、鼻氣道總阻力較術(shù)前降低,藥物聯(lián)合FESS組VHI-10評分、MLK鼻內(nèi)鏡評分、鼻氣道總阻力低于FESS組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VHI-10評分、鼻氣道總阻力、MLK鼻內(nèi)鏡評分比較

2.4 炎性指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月,兩組血清TGF-β1、YKL-40、IL-5水平較術(shù)前降低,藥物聯(lián)合FESS組血清TGF-β1、YKL-40、IL-5水平低于FESS組(P<0.05),見表4。

表4 兩組炎癥指標(biāo)水平比較

2.5 并發(fā)癥情況

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,無顯著性差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較

2.6 隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)情況

隨訪6個(gè)月兩組均無脫落病例。藥物聯(lián)合FESS組復(fù)發(fā)率4.76%(2/42),FESS組復(fù)發(fā)率21.43%(9/42)。藥物聯(lián)合FESS組復(fù)發(fā)率低于FESS組(χ2=5.126,P=0.024)。

3 討論

慢性鼻竇炎伴鼻息肉為常見疾病,且發(fā)病率隨著生活環(huán)境改變逐漸上升,其病情緩慢、遷延難愈、易復(fù)發(fā),且伴有呼吸道感染者,可引發(fā)顱內(nèi)感染、肺部感染等,威脅患者生命安全[10-11]。因此慢性鼻竇炎伴鼻息肉確診后及時(shí)接受有效治療至關(guān)重要。慢性鼻竇炎伴鼻息肉一般首選藥物治療,但對于單純藥物治療療效較差或,病情比較嚴(yán)重的慢性重度鼻竇炎伴鼻息肉患者外科手術(shù)治療更為有效[12]。

相關(guān)研究指出,FESS能徹底清除鼻腔息肉及其他病變組織,術(shù)后恢復(fù)迅速,且以創(chuàng)傷輕、效果顯著、安全高等優(yōu)勢,已成為臨床治療鼻竇炎鼻息肉患者新的選擇。術(shù)前予以鼻內(nèi)鏡檢測,有助于操作醫(yī)師明確鼻道解剖結(jié)構(gòu),設(shè)計(jì)手術(shù)路徑;同時(shí)切除息肉,能避免中鼻甲及鼻腔外側(cè)壁粘連,減少正常組織損傷,提高手術(shù)安全性;能及時(shí)清理鼻腔,能降低感染風(fēng)險(xiǎn),有助于術(shù)后恢復(fù)[13]。但FESSS術(shù)后易發(fā)生鼻腔粘連、炎癥和水腫,術(shù)后采用生理鹽水進(jìn)行鼻腔灌洗雖然可在一定程度上改善患者鼻腔粘連,但對減輕炎癥和消除水腫的效果一般。術(shù)后采用糠酸莫米松輔助治療可有效消炎、促進(jìn)鼻內(nèi)分泌物的排出,減輕鼻黏膜的水腫程度,有效避免粘連,減輕氣道阻力,預(yù)防鼻竇炎的復(fù)發(fā)[5]。本研究顯示,術(shù)后3個(gè)月,藥物聯(lián)合FESS組總有效率高于FESS組,藥物聯(lián)合FESS組各癥狀評分、嗅覺功能、鼻氣道阻力低于FESS組(P<0.05),兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,均無顯著性差異(P>0.05);藥物聯(lián)合FESS組復(fù)發(fā)率(4.76%)低于FESS組(21.43%)(P<0.05)。提示糠酸莫米松輔助FESS治療慢性重度鼻竇炎伴鼻息肉患者可療效顯著,可有效降低鼻道氣流阻力,有助于患者嗅覺功能恢復(fù),有效改善臨床癥狀,降低復(fù)發(fā)率,且安全性較高?？赡苁且?yàn)镕ESS術(shù)中操作、術(shù)后壓迫止血等易引起鼻腔內(nèi)黏膜發(fā)生二次損傷,導(dǎo)致術(shù)鼻腔內(nèi)黏膜發(fā)生炎癥、水腫、糜爛,不利于術(shù)后患者鼻功能的快速恢復(fù),增加術(shù)后鼻竇炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。藥物聯(lián)合FESS組術(shù)后采用糠酸莫米松噴鼻治療,藥物可直接作用于鼻腔內(nèi)黏膜,起到抗炎、消水腫、修復(fù)損傷黏膜的作用,可提升嗅覺功能,有助于患者的術(shù)后康復(fù),預(yù)防鼻竇炎的復(fù)發(fā)。目前慢性鼻竇炎鼻息肉的發(fā)病機(jī)制尚未明確,多數(shù)研究認(rèn)為與病菌感染密切相關(guān),能促進(jìn)炎性因子釋放,形成炎癥反應(yīng),進(jìn)而介導(dǎo)疾病發(fā)生與進(jìn)展[14]。其中TGF-β1是多功能細(xì)胞因子,能增強(qiáng)成纖維細(xì)胞活性,促進(jìn)細(xì)胞生長及分化。有研究證實(shí),TGF-β1在呼吸道炎性疾病的組織重構(gòu)及免疫抑制中具有重要作用[15];YKL-40是由中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌的失去水解酶活性的糖蛋白,在多種疾病的炎癥反應(yīng)中具有重要作用;IL-5為選擇性激活劑與趨化劑,能增強(qiáng)嗜酸粒細(xì)胞活性,能延長嗜酸粒細(xì)胞生存時(shí)間,還能提高黏附因子水平,促進(jìn)嗜酸粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮因子黏附作用,相關(guān)研究顯示,鼻竇病變患者IL-5水平較顯著升高,且與病變程度密切相關(guān)[16]。此外,鼻腔病變可導(dǎo)致鼻竇黏膜腫脹、鼻甲肥大,可導(dǎo)致膿性分泌物及鼻道狹窄發(fā)生,從而改變鼻竇容積,造成鼻腔共鳴系統(tǒng)異常,進(jìn)而影響患者嗓音質(zhì)量[17]。本研究顯示,術(shù)后3個(gè)月,藥物聯(lián)合FESS組血清IL-5、YKL-40、TGF-β1水平低于FESS組(P<0.05),提示糠酸莫米松輔助FESS治療慢性重度鼻竇炎伴鼻息肉患者可降低炎癥反應(yīng)程度,減輕對免疫功能的抑制,有助于改善預(yù)后。本研究顯示,術(shù)后3個(gè)月,藥物聯(lián)合FESS組VHI-10評分較FESS組低(P<0.05),提示糠酸莫米松輔助FESS治療慢性重度鼻竇炎伴鼻息肉患者在改善患者嗓音質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢,原因在于糠酸莫米松抗炎、消水腫、修復(fù)損傷黏膜的作用,可阻礙術(shù)腔內(nèi)局部的炎性細(xì)胞聚集,有效抑制炎性介質(zhì)的合成、分泌,從而降低機(jī)體的炎性反應(yīng),善患者嗓音質(zhì)量,有助于患者的術(shù)后快速康復(fù)。

綜上,糠酸莫米松輔助FESS能改善慢性重度鼻竇炎伴鼻息肉患者的療效,有效緩解患者的各種癥狀,減輕患者的鼻氣道阻力和炎癥反應(yīng),有助于嗅覺功能和嗓音功能的恢復(fù),降低復(fù)發(fā)率,且安全性較高。