余亞飛,高雁華

(安陽市人民醫(yī)院 麻醉科,河南 安陽 455000)

麻醉為一種無痛醫(yī)療技術(shù),通過為對各類外科手術(shù)患者實施麻醉輔助手術(shù)治療可有效消除疼痛、監(jiān)測并調(diào)控生理功能,對確保手術(shù)順利實施、保證患者生命安全均有重要意義[1]。麻醉作為一項高風(fēng)險醫(yī)療過程,經(jīng)靜脈通道、呼吸道或者在目標(biāo)神經(jīng)周圍給與相應(yīng)局麻、全麻藥后可抑制患者部分或全部生理反射[2]。因不同患者對不同類型麻醉藥的耐受性及藥物反應(yīng)均存在較大差異,臨床選擇適宜麻醉方式并合理應(yīng)用麻醉藥物是降低患者麻醉風(fēng)險的重要前提[3]。與其他患者相比,骨折患者接受外科手術(shù)治療的比例較高,各種手術(shù)操作對其機(jī)體組織功能造成的損傷較大,為實現(xiàn)滿意的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,臨床常會在此類患者相關(guān)手術(shù)中予以全身麻醉輔助治療[4]。但有研究指出[5],受麻醉藥劑量影響,多數(shù)全麻患者麻醉蘇醒后可存在不同程度的神經(jīng)功能異常表現(xiàn),術(shù)后譫妄、認(rèn)知障礙及精神紊亂均是其常見并發(fā)癥。上述癥狀不僅會影響患者術(shù)后康復(fù)、延長住院時間、增強(qiáng)治療成本,還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗜睡、食欲不振等不良反應(yīng),也具有一定病死風(fēng)險[6]。如何優(yōu)化骨科手術(shù)患者的麻醉方案、降低術(shù)后譫妄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險已成為目前臨床研究的重點及熱點。既往有學(xué)者表示[7],右美托咪定具有顯著鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,將其用于外科手術(shù)術(shù)前預(yù)處理,可一定程度上增強(qiáng)其麻醉效果。加之此藥可抑制兒茶酚胺釋放,在降低術(shù)后譫妄風(fēng)險方面也有一定優(yōu)勢[8]。另有研究指出[9],奧氮平為目前臨床常見的抗精神病藥,可通過抑制多種神經(jīng)遞質(zhì)改善患者神經(jīng)功能及異常表現(xiàn)。本研究主要探討小劑量奧氮平輔助右美托咪定在骨科手術(shù)全麻中的應(yīng)用效果及對患者神經(jīng)遞質(zhì)、不良事件發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021年2月～2022年2月期間至安陽市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的120例骨折患者為研究對象,經(jīng)抽簽法,按1∶1比例將其分為觀察組和對照組,每組60例,觀察組中男33例、女27例,年齡45～85歲,平均(65.11±0.25)歲,麻醉分級:Ⅱ級33例、Ⅲ級27例,骨折類型:胸腰椎骨折8例、髖關(guān)節(jié)骨折20例、膝關(guān)節(jié)骨折22例、踝關(guān)節(jié)骨折10例,骨折病程1～15d,平均(8.14±0.17)d;對照組中男35例、女25例,年齡47～83歲,平均(65.14±0.31)歲,麻醉分級:Ⅱ級31例、Ⅲ級29例,骨折類型:胸腰椎骨折10例、髖關(guān)節(jié)骨折21例、膝關(guān)節(jié)骨折20例、踝關(guān)節(jié)骨折9例,骨折病程2～14d,平均(8.11±0.25)d,兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床評估及影像學(xué)檢查確認(rèn)存在相關(guān)骨折病灶;②均符合ASA麻醉分級中Ⅱ～Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)[10];③均已知悉此次研究目的及內(nèi)容,自愿參與此次研究且已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①存在相關(guān)手術(shù)禁忌證者;②存在全身麻醉禁忌證者;③伴嚴(yán)重出血傾向或凝血機(jī)制異常者;④伴精神、認(rèn)知障礙性疾病者;⑤存在感染癥狀或免疫性疾病者;⑥惡性腫瘤者;⑦依從性差不愿配合研究者。

1.2 方法

術(shù)前處理:術(shù)前需囑患者完成血尿常規(guī)、血生化、凝血功能、肝腎功能等常規(guī)檢查確保無麻醉禁忌或手術(shù)禁忌,術(shù)前進(jìn)行積極營養(yǎng)干預(yù)改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)后,于手術(shù)開始前8h囑患者禁食、手術(shù)開始前2h囑患者禁水,術(shù)前30min評估患者基礎(chǔ)體征情況,并予以肌注阿托品(廠家:天津金耀藥業(yè)有限公司;國藥準(zhǔn)字:H12020383;規(guī)格:1ml:1mg)預(yù)處理,注射劑量為0.3mg,后連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備,確認(rèn)術(shù)前體征正常即可開放外周靜脈通道開始手術(shù);實施麻醉誘導(dǎo)前兩組均按劑量1μg/kg經(jīng)靜脈注射右美托咪定(廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司;國藥準(zhǔn)字:H20090248;規(guī)格:2ml:200μg),按1μg/kg/h速率持續(xù)給藥10min后將給藥劑量調(diào)整至0.3μg/kg,持續(xù)至術(shù)前15min。觀察組同時予以小劑量服用奧氮平(廠家:齊魯制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字:H20183501;規(guī)格:10mg)輔助,2.5mg/次。

術(shù)中麻醉:①麻醉誘導(dǎo):丙泊酚(廠家:西安力邦制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字:H19990282;規(guī)格:20ml:200mg)+咪達(dá)唑侖(廠家:江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司;國藥準(zhǔn)字:H19990027;規(guī)格:1ml:5mg)+舒芬太尼(廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;國藥準(zhǔn)字:H20054171;規(guī)格:0.5ml:50mg)+順阿曲庫銨(廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司;國藥準(zhǔn)字:H20183042;規(guī)格:25mg),按每kg計,劑量分別為2mg、0.03mg、0.5mg、0.15mg,待患者意識消失加用順阿曲庫銨0.1mg/kg。②麻醉維持:予以靜脈把控輸注丙泊酚+靜脈輸注瑞芬太尼(廠家:江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司;國藥準(zhǔn)字:H20143314;規(guī)格:1mg)維持麻醉配合手術(shù),均在手術(shù)結(jié)束前15min時停止用藥。

術(shù)后處理:手術(shù)完畢后除予以維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等支持治療,同時對兩組患者體征進(jìn)行密切監(jiān)測,進(jìn)行積極抗感染處理等。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)于術(shù)中監(jiān)測并對比兩組患者的心率(HR)、血壓(SBP、DBP)、血氧飽和度(SpO2)等基礎(chǔ)體征指標(biāo)及術(shù)中體動發(fā)生率。(2)于術(shù)后1、3、7h時采用視覺模擬疼痛(VAS)量表評估兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,并并對比兩組患者的自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)按壓次數(shù)、停用時間,VAS評分滿分10分,3分及以下提示輕微疼痛或無痛,7分及以上提示劇烈疼痛。(3)于術(shù)前、術(shù)后統(tǒng)一采集患者外周靜脈血2ml,經(jīng)抗凝后即按速度1000r/min離心5min后將血清樣本送入Beckman Coulter公司提供的AU5800型全自動生化分析儀中,經(jīng)酶免法檢測并對比兩組患者的5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等神經(jīng)遞質(zhì)水平。(4)統(tǒng)計并對比兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率,主要包括惡心嘔吐、循環(huán)抑制、腹脹腹瀉等麻醉藥物相關(guān)副反應(yīng)及術(shù)后譫妄、認(rèn)知障礙、精神紊亂等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中體征及體動發(fā)生率比較

術(shù)中,觀察組的HR、SBP、DBP低于對照組,SpO2高于對照組,體動發(fā)生率3.33%(2/60)低于對照組15.00%(9/60)(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)中體征及體動發(fā)生率比較

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

在不同麻醉方案下,觀察組術(shù)后1、3、7h的VAS評分低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

術(shù)前,兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)水平近似(P>0.05);術(shù)后,兩組患者的神經(jīng)遞質(zhì)水平高于術(shù)前,但觀察組的5-HT、NE、DA低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

2.4 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較

2.4.1麻醉藥物相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率比較

在不同麻醉方案下,觀察組的麻醉藥物相關(guān)副反應(yīng)8.33%(5/60)略高于對照組6.67%(4/60)(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者的麻醉藥物相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率比較(n,%)

2.4.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

在不同麻醉方案下,觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%(2/60)低于對照組13.33%(8/60)(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

骨折為一種臨床常見疾病,一般是因外界多種暴力因素直接、間接導(dǎo)致。除可為患者帶來劇烈疼痛外,因局部功能受限,骨折患者的日常生活質(zhì)量也可受到嚴(yán)重影響。目前臨床會建議保守治療無效的骨折患者盡快接受手術(shù)治療,尤其對于胸腰椎、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等重要部位骨折患者,手術(shù)無疑為一種理想的治療方案[11]。但為確保手術(shù)順利實施,針對各類骨折患者臨床常會予以全身麻醉輔助。但麻醉本身為一種盲探性操作,且因麻醉藥劑量較大,多數(shù)患者術(shù)后可發(fā)生譫妄等暫時性腦功能障礙表現(xiàn),因此,為避免患者發(fā)生麻醉風(fēng)險,麻醉醫(yī)生常會通過一系列積極措施進(jìn)行干預(yù)[12]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示[13],經(jīng)全麻輔助外科手術(shù)治療后患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險在可高達(dá)50%以上,且隨譫妄等腦功能異常表現(xiàn)病程延長,患者術(shù)后病死風(fēng)險也會逐步升高。既往有研究指出,右美托咪定作為一種高選擇性的α2受體拮抗劑,可通過抑制膽堿酰胺等神經(jīng)遞質(zhì)而改善神經(jīng)細(xì)胞功能,對降低腦功能障礙發(fā)生風(fēng)險有一定積極意義。但單獨應(yīng)用此藥抗術(shù)后譫妄或認(rèn)知障礙的療效并不理想[14]。

奧氮平為一種十分常見的抗精神病藥物,通過對5-HT、NE、DA等多種神經(jīng)遞質(zhì)水平進(jìn)行抑制后可顯著改善患者腦功能狀態(tài)。但也有研究指出[15],若應(yīng)用過量奧氮平也可能導(dǎo)致患者發(fā)生意識不清甚至昏迷。本研究通過應(yīng)用小劑量奧氮平+右美托咪定輔助骨科手術(shù)患者全麻后結(jié)果顯示,術(shù)中,觀察組的HR、SBP、DBP低于對照組,SpO2高于對照組,體動發(fā)生率3.33%(2/60)低于對照組15.00%(9/60),觀察組術(shù)后1、3、7h的VAS評分低于對照組(P<0.05)提示觀察組的麻醉方案術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳,考慮與該組應(yīng)用的右美托咪定作用機(jī)制相關(guān),右美托咪定可對兒茶酚胺進(jìn)行有效抑制,從而阻滯中樞神經(jīng)興奮傳導(dǎo),進(jìn)而產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[16]。其次,本研究中兩組患者的神經(jīng)遞質(zhì)水平高于術(shù)前,但觀察組的5-HT、NE、DA低于對照組(P<0.05)。目前奧氮平已被證實對多種受體系統(tǒng)具有較強(qiáng)藥理活性,可通過與多種神經(jīng)遞質(zhì)受體相結(jié)合而對其產(chǎn)生顯著抑制效果,對改善精神異常、避免神經(jīng)功能受損均有積極意義[17]?，F(xiàn)有臨床實踐表明[18-19],常規(guī)劑量奧氮平可導(dǎo)致多種精神疾病患者發(fā)生意識不清、昏迷等相關(guān)副反應(yīng),為確保非精神病患者的用藥安全,本研究經(jīng)減小奧氮平用藥量后一定程度上降低患者的藥物副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,觀察組用藥后的副反應(yīng)發(fā)生率8.33%(5/60)與對照組6.67%(4/60)無明顯差異(P>0.05)。且本研究結(jié)果顯示,在奧氮平對多種神經(jīng)遞質(zhì)的抑制效果下,觀察組術(shù)后譫妄、認(rèn)知障礙、精神紊亂等腦功能異常相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率3.33%(2/60)低于對照組13.33%(8/60)(P<0.05)。胡孟堯等[20]研究表示,通過在骨科手術(shù)患者的全麻中應(yīng)用小劑量奧氮平+右美托咪定后,患者的5-HT、DA等神經(jīng)遞質(zhì)水平明顯低于對照組,術(shù)后譫妄及認(rèn)知障礙等不良事件發(fā)生風(fēng)險也明顯更低,與本研究結(jié)果近似。

綜上所述,在骨科手術(shù)患者的全身麻醉中聯(lián)合應(yīng)用小劑量奧氮平+右美托咪定可顯著增強(qiáng)患者的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,二者合用還可有效抑制患者血清中神經(jīng)遞質(zhì)水平,對緩解暫時性腦功能障礙、降低術(shù)后譫妄、認(rèn)知障礙甚至精神紊亂等相關(guān)并發(fā)癥均有積極意義,而二者合用未明顯增強(qiáng)藥物副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,安全性尚可,此麻醉輔助用藥方案在骨科手術(shù)患者的全麻中具有較高應(yīng)用價值。