錢宣辰,李慶節(jié),聶耳

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 徐州 221000)

急性腦梗死是指腦血供突然中斷后,導(dǎo)致的腦組織壞死,主要是由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成,使管腔狹窄,甚至閉塞,導(dǎo)致局灶性、急性腦供血不足而發(fā)病,也有異常物體沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈,或供應(yīng)腦血循環(huán)的頸部動(dòng)脈,造成血流阻斷或血流量驟減,而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域的腦組織軟化、壞死。急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制,極為復(fù)雜。病因可以是血管血液,血液動(dòng)力學(xué)的異常,造成大腦動(dòng)脈的狹窄和堵塞,臨床表現(xiàn)疾病突然,常于安靜休息,或睡覺時(shí)發(fā)病,起病在數(shù)小時(shí)或一到兩天內(nèi)達(dá)到高峰,頭痛、眩暈、耳鳴、偏癱,可以是單個(gè)肢體,或一側(cè)肢體,可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重,出現(xiàn)吞咽困難,言語不清,惡心、嘔吐等多種情況,靜脈溶栓后可出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、再灌注損傷及血管閉塞等并發(fā)癥,其中溶栓后出血轉(zhuǎn)化最為危險(xiǎn),可直接造成急性腦梗死患者神經(jīng)功能惡化,影響急性腦梗死患者預(yù)后情況[1]。因此預(yù)測急性腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),盡早實(shí)施醫(yī)療防治措施,以提高靜脈溶栓治療的安全性,使急性腦梗死患者受益最大化具有重要意義。血小板/淋巴細(xì)胞比值(Platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)是實(shí)驗(yàn)室檢查常用的反映血管炎癥反應(yīng)的指標(biāo),目前已有研究[2]指出外周血PLR水平與血腦屏障損壞、腦損傷、腦卒中患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化有關(guān)。免疫細(xì)胞學(xué)在卒中病理生理學(xué)中的作用引起了廣泛關(guān)注。相關(guān)研究表明[3],嗜酸性粒細(xì)胞增多是導(dǎo)致急性腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的不尋常病因。但目前尚缺乏PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)與急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的關(guān)系及聯(lián)合預(yù)測溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生效能的報(bào)道,基于此,本研究選取病例,探討PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)預(yù)測急性腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年11月醫(yī)院收治的116例急性腦梗死患者為研究對象,其中男68例、女48例;年齡35～83歲,平均(58.63±11.02)歲。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019》[4]中急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)者;意識清醒者;知情同意;首次發(fā)病且發(fā)病至就診時(shí)間在48h內(nèi)者;家屬研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):伴有腦炎、腦外傷、心肝腎等重要臟器功能障礙者;合并惡性腫瘤、消化道疾病、血液及免疫系統(tǒng)疾病者;出血性腦梗死、大面積腦梗死者;伴有意識障礙、活動(dòng)性出血、出血傾向者;既往有腦梗死、腦出血史者;顱腦手術(shù)治療者。

1.2 方法

1.2.1治療方法

所有患者入院后均依據(jù)據(jù)個(gè)體情況給予補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡藥物、監(jiān)控血糖、監(jiān)控血壓、降血脂等對癥治療。對照組另口服阿司匹林腸溶片(Bayer Healtncare Manufacturing S.r.l.,國藥準(zhǔn)字HJ20160685),100 mg/次,1次/d。

1.2.2收集資料

收集所有患者臨床資料,包括性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、高血脂、糖尿病、收縮壓、發(fā)病至介入治療時(shí)長、PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)。

1.2.3外周血PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)與測定

溶栓治療前收集患者靜脈血3 mL,離心分離(3000 r/min離心10 min,離心半徑12 cm),收集血清,采用希森美康全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(XN-2000型)檢測血常規(guī),統(tǒng)計(jì)患者血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),計(jì)算PLR值。

1.2.4溶栓后出血轉(zhuǎn)化評價(jià)方法

患者卒中發(fā)病后首次頭顱CT未發(fā)現(xiàn)出血,溶栓后24h行頭顱CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血,出血部位在梗死灶內(nèi)或梗死灶遠(yuǎn)隔部位[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)

急性腦梗死患者PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)水平高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 急性腦梗死患者PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)

2.2 溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生情況

116例急性腦梗死患者中,共有16例發(fā)生溶栓后出血轉(zhuǎn)化,發(fā)生率為13.79%,記為溶栓后出血轉(zhuǎn)化組;其余100例未出現(xiàn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化,記為無溶栓后出血轉(zhuǎn)化組。

2.3 溶栓后出血轉(zhuǎn)化組及無溶栓后出血轉(zhuǎn)化組患者基本資料

溶栓后出血轉(zhuǎn)化組及無溶栓后出血轉(zhuǎn)化組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、高血脂、糖尿病、收縮壓、發(fā)病至介入治療時(shí)長對比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),溶栓后出血轉(zhuǎn)化組的PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)水平均高于無溶栓后出血轉(zhuǎn)化組(P<0.05)。見表2。

表2 溶栓后出血轉(zhuǎn)化組及無溶栓后出血轉(zhuǎn)化組患者基本資料比較例(%)]

2.4 影響急性腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的多因素分析

以急性腦梗死患者是否出現(xiàn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化為因變量(是=1,否=0),PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)為自變量(均為連續(xù)變量),進(jìn)行Logistic回歸分析,多因素分析顯示,嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)、PLR水平是影響急性腦梗死患者出現(xiàn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響急性腦梗死患者出現(xiàn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的多因素分析

2.5 PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)預(yù)測急性腦梗死患者出現(xiàn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示,PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)兩者聯(lián)合預(yù)測急性腦梗死患者出現(xiàn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的靈敏度分別為72.73%,特異度為97.70%,AUC為0.884,聯(lián)合特異度高于單獨(dú)預(yù)測(P<0.05)。見表4。

圖1 PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)預(yù)測急性腦梗死患者出現(xiàn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的ROC曲線

3 討論

急性腦梗死是指腦梗死急性期,一般為發(fā)病后數(shù)天至兩周內(nèi),腦梗死是一種急性缺血性腦血管疾病,發(fā)病病死率,致殘率均較高。超早期溶栓治療能夠迅速恢復(fù)腦血流,改善腦組織代謝。超早期是指患者發(fā)病后3到-4小時(shí)以內(nèi)或6小時(shí)以內(nèi),臨床上也稱為再灌注時(shí)間窗。神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)時(shí)間是指發(fā)病時(shí)間數(shù)小時(shí)后甚至數(shù)天。腦梗死患者治療時(shí)間窗包括:再灌注時(shí)間窗和神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)時(shí)間窗。溶栓后出血轉(zhuǎn)化主要指靜脈或動(dòng)脈血栓形成、栓塞后發(fā)生的出血性梗塞,溶栓后出血轉(zhuǎn)化可促進(jìn)急性缺血性卒中患者病情自然進(jìn)展,急性腦梗死患者溶栓后的出血轉(zhuǎn)化多通過腦梗塞區(qū)域在放射影像學(xué)上表現(xiàn)為腦出血時(shí)被診斷出。PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)是評估急性腦梗死患者預(yù)后的新型炎性標(biāo)志物,急性腦梗死患者腦組織缺血、缺氧可誘發(fā)一系列神經(jīng)及血管炎癥級聯(lián)反應(yīng),造成神經(jīng)元壞死、腦水腫,并促進(jìn)梗死病灶血管功能過度活化,增加周圍區(qū)域血管通透性、炎性細(xì)胞浸潤,并介導(dǎo)氧化應(yīng)激、血管異常增生等生理過程,最終導(dǎo)致破裂出血,誘導(dǎo)溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生。目前臨床尚缺乏高效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)輔助預(yù)測急性腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生情況,了解PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)與急性腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系,可能為臨床預(yù)測急性腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生提供借鑒。

本研究發(fā)現(xiàn),急性腦梗死患者PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)水平高于對照組,116例急性腦梗死患者中,共有16例發(fā)生溶栓后出血轉(zhuǎn)化,發(fā)生率為13.79%,提示急性腦梗死患者PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)水平異常,患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率較高。有研究[5-6]指出,急性腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化與病灶內(nèi)炎癥反應(yīng)有關(guān),病灶內(nèi)劇烈的炎癥反應(yīng)可促使患者血腦屏障通透性升高,造成側(cè)支循環(huán)開放、梗死區(qū)域再灌注損傷。還有研究指出[7-8],PLR、NLR指標(biāo)與進(jìn)展組存在顯著差異,其中控制組水平更低。PLR是血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞的比值,體現(xiàn)外周血小板與淋巴細(xì)胞的比例,當(dāng)其異常增高則提示病灶炎性反應(yīng)更劇烈,往往預(yù)示著疾病結(jié)局更差。在腦梗死發(fā)生后外周急性溶血、急性失血導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)水平的抬升;本研究急性腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率低于相關(guān)研究[9]結(jié)果,筆者推測可能與患者的個(gè)人病情有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn),溶栓后出血轉(zhuǎn)化組的PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)水平均高于無溶栓后出血轉(zhuǎn)化組,多因素分析顯示,嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)、PLR水平是影響急性腦梗死患者出現(xiàn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)與急性腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化有關(guān)。研究指出[10],嗜酸性粒細(xì)胞源于骨髓造血干細(xì)胞,對機(jī)體細(xì)菌具有一定的殺傷功能,是參與免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)最為核心的免疫細(xì)胞。急性腦梗死可通過復(fù)雜的神經(jīng)激素反應(yīng)機(jī)制誘發(fā)免疫抑制,加重炎癥級聯(lián)反應(yīng),促進(jìn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生。急性腦梗死可導(dǎo)致血小板功能異常,血小板過度活化可導(dǎo)致血栓、血管阻塞,活化和高反應(yīng)性血小板可與T淋巴細(xì)胞相互作用,產(chǎn)生干擾素、趨化因子、黏附分子等細(xì)胞因子,進(jìn)一步誘發(fā)血管事件,阻礙急性腦梗死恢復(fù)[11]。嗜酸性粒細(xì)胞在血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子作用下可促進(jìn)血管生成,降低缺血導(dǎo)致的血腦屏障通透性破壞,起到神經(jīng)保護(hù)作用,與急性腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)兩者聯(lián)合預(yù)測急性腦梗死患者出現(xiàn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的靈敏度分別為72.73%,特異度為97.70%,AUC為0.884,聯(lián)合特異度高于單獨(dú)預(yù)測提示PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)聯(lián)合預(yù)測急性腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化效能較好。

綜上所述,PLR、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)與急性腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化有關(guān),聯(lián)合預(yù)測急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化效能較好。但本研究樣本量有限,后期希望能夠開展多中心、大樣本量研究進(jìn)一步作證本研究結(jié)論。