吳 婷 蔡 閣 尹帥子 羅華送

神經根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）指因頸椎間盤突出、椎體后緣及鉤椎關節(jié)骨質增生、頸椎小關節(jié)失穩(wěn)等因素引起神經根受壓，出現上肢疼痛、麻木及肌力下降為主要表現的臨床綜合征[1]。CSR 約占頸椎病總數的50%以上，是臨床最常見的頸椎病類型[2]，且具有年輕化趨勢[3-4]。本病早期以頸肩部疼痛為主，沿神經走行方向的上肢酸痛或麻木，甚者感刀割樣痛，如不及時規(guī)范治療，可出現上肢無力或肌肉萎縮，給患者生活和工作帶來不便。目前中醫(yī)保守治療具有風險低、易操作、療效好、不易復發(fā)等優(yōu)點[5]，患者更易于接受。本研究探討持續(xù)靜力牽引下正骨治療CSR 的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選取2018 年12 月至2020年10 月就診于杭州市中醫(yī)院推拿科門診及病房CSR 患者70 例，其中有7 例患者因療程不足、接受其他治療方案影響療效評價等多種原因予以剔除，最終納入患者63 例，按隨機數字表法分為治療組31例，對照組32 例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核同意（批準號2018LH001）。

1.2 納入標準（1）符合《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識（2018）》中關于CSR 診斷標準[6]；（2）年齡＜60 歲；（3）簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）合并其他類型頸椎病；（2）伴頸椎外傷手術史、腫瘤或結核者；（3）伴有嚴重高血壓、腦血管畸形、頸動脈斑塊嚴重狹窄等嚴重心腦血管疾病者；（4）伴嚴重骨質疏松者；（5）妊娠期女性；（6）頸部局部皮膚破損嚴重者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)推拿手法治療 采用一指禪推法、拿法放松頸項部肌群，滾法、點壓法、揉法作用于肩背部肌群，彈撥法重點松解條索樣結節(jié)處。在兩組正骨手法前操作10～15 min。

2.2 對照組 頸椎定點旋轉扳法：患者坐位，醫(yī)者站于患者身后，囑患者頸椎前屈，醫(yī)者一手拇指指腹從棘突自上而下循按，確定偏歪棘突處，將左手拇指按于棘突頂偏右側固定，余四指環(huán)扣頸椎，右前臂掌側環(huán)抱患者下頜并手掌撐開加以固定，由手臂向上牽引，帶動患者頸椎向右向上旋轉，待旋轉角度增大感阻力時施加1 個“寸勁”，可能會聽到“咔噠”聲響，反方向同樣手法再操作1 次。

2.3 治療組 持續(xù)靜力牽引下正骨：患者坐在QY-7 型牽引椅上，頸椎前屈10°～20°，牽引力取體重的15%～20%，保持持續(xù)靜力牽引15 min。根據頸椎正側位片確定小關節(jié)紊亂節(jié)段，患者雙手垂直放于身側，醫(yī)者一手拇指放于小關節(jié)紊亂節(jié)段的棘突旁，囑患者頸椎前傾至感指下小關節(jié)松動為度，患者繼續(xù)保持頸椎前屈角度，醫(yī)者一手輕拿后頸，拇指按于錯位橫突隆起處下方作為“定點”，另一手托其面頰將頭輕輕搖動，當搖至最大角度時，托面頰之手再施加1個用有限度的“寸勁”，“定點”的拇指同時加力按壓，使關節(jié)在動中因定點的壓力而復位。

2.4 療 程 兩組患者均每周一、三、五各治療1次，1 周為1 個療程，共治療2 個療程。

2.5 觀察指標（1）采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛程度，分數范圍為0～10，分數越高，說明疼痛程度越重。（2）采用頸椎功能障礙指數（NDI）評估患者頸椎功能恢復情況，得分范圍為0～50，分數越高，說明頸椎功能障礙越嚴重，對日常生活不良影響越明顯。（3）采用頸椎關節(jié)后伸活動度（ROM）對患者頸椎活動度變化情況進行評價。

2.6 療效標準 按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的相關規(guī)定制定患者的療效判斷標準[7]。治愈：患者頸部疼痛、上肢麻木癥狀顯著改善，頸部功能正常。好轉：患者頸部疼痛、上肢麻木癥狀明顯緩解，頸部功能部分改善。未愈：患者臨床癥狀無變化。患者在治療2 周后進行評估并計算有效率，有效率=（治愈＋好轉）例數/總例數×100%。

2.7 統計學方法 應用SPSS 21.0 統計軟件進行分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組CSR 患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組CSR 患者一般資料比較

3.2 兩組CSR 患者治療前后VAS 評分比較 治療前，兩組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。經治療后，兩組患者VAS 評分均較前下降，差異有統計學意義（P＜0.01），且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CSR 患者治療前后VAS 評分比較（分，）

表2 兩組CSR 患者治療前后VAS 評分比較（分，）

注：治療組予常規(guī)推拿頸椎穴點旋轉板法；對照組予常規(guī)推拿加持續(xù)靜力牽引下正骨；CSR 為神經根型頸椎病；VAS 為疼痛視覺模擬評分；與對照組治療后比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05

3.3 兩組CSR 患者治療前后NDI 評分比較 兩組患者治療前NDI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者NDI 評分較治療前均下降，差異有統計學意義（P＜0.01），且治療組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組CSR 患者治療前后NDI 評分比較（分，）

表3 兩組CSR 患者治療前后NDI 評分比較（分，）

注：治療組予常規(guī)推拿頸椎穴點旋轉板法；對照組予常規(guī)推拿加持續(xù)靜力牽引下正骨；NDI 評分為頸椎功能障礙指數；CSR 為神經根型頸椎??；與對照組治療后比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05

3.4 兩組CSR 患者治療前后ROM 比較 兩組患者治療前ROM 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者ROM 均較治療前增大，差異有統計學意義（P＜0.01），且治療組ROM 增大高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組CSR 患者治療前后ROM 比較（°，）

表4 兩組CSR 患者治療前后ROM 比較（°，）

注：治療組予常規(guī)推拿頸椎穴點旋轉板法；對照組予常規(guī)推拿加持續(xù)靜力牽引下正骨；ROM 為頸椎關節(jié)后伸活動度；CSR 為神經根型頸椎??；與對照組治療后比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05

3.5 療效評價 總有效率為治療組90.32%（28/31），對照組為78.13%（25/32），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組CSR 患者療效比較

4 討論

中醫(yī)推拿正骨是治療脊柱病的核心手段，通過糾正“筋出槽、骨錯縫”，恢復“筋骨平衡”，達到治療疾病的目的[8]。持續(xù)靜力下牽引正骨將牽引技術和傳統正骨手法相結合，前期臨床研究驗證了該療法的有效性和安全性[9-10]。CSR 治療關鍵是解除神經根的受壓，是牽引治療的最佳適應證[11]。牽引的療效與其方式、角度、力度和時間有著密切的關系[12]。本療法中坐位下牽引在縱軸下有更大的牽引力，有效促進頸椎椎間隙、椎間孔拉開，拉伸頸項部痙攣的肌肉韌帶，且便于后續(xù)正骨操作治療。不同牽引角度對CSR的治療效果有著不同的影響，有研究表明，屈曲位頸牽引或后伸位頸牽引與中立位頸牽引比較，能更快緩解頸椎不穩(wěn)定趨勢的CSR 患者癥狀，提高生活質量[13]。而頸椎過伸位更易導致椎間盤突出，因而臨床上多選擇頸椎前屈位牽引[14]。牽引力過大容易加重患者痛苦，過小則達不到治療效果，研究發(fā)現，牽引力為體質量的15%～20%左右最佳，當牽引力超過體質量的25%時，頸椎C2 下緣至C7 上緣的拉伸長度不再隨著牽引力增加而增加[15]。持續(xù)靜力下牽引時長一般為15 min，通過限制頸椎活動達到休息制動的作用，使頸部肌群保持靜力平衡。通過持續(xù)靜力牽引，椎間隙輕微增寬，椎旁軟組織拉伸舒展，為下一步正骨手法提供更為安全的施術條件，再結合問診、觸診及X 線片確定錯位節(jié)段，施加橫向作用力為主的正骨手法，促使椎間小關節(jié)對位，糾正關節(jié)紊亂，避免引起錯位方向相反的關節(jié)加重錯位，比無牽引更安全靈活[16-17]。

頸椎的穩(wěn)定性由椎體、椎間盤及韌帶等內源性結構和附著于頸椎不同層次的肌群組成的外源性穩(wěn)定結構共同維系[18]。CSR 的發(fā)生機制為脊柱內外生物力學平衡失調。持續(xù)靜力牽引下正骨將牽引治療與正骨手法結合同時操作，優(yōu)勢互補，使攣縮肌肉韌帶等軟組織被動牽拉，解除痙攣，使通而不痛；拉大椎間隙和椎間孔，減輕椎間盤盤內壓力，利于突出髓核不同程度的回納；調節(jié)頸椎小關節(jié)紊亂狀態(tài)，改變突出物與神經根的空間位置關系，減輕神經及血管的壓迫。最終達到糾正“筋出槽、骨錯縫”的病理狀態(tài)，恢復脊柱內外生物力學平衡的治療效果。

本研究中，治療組采用持續(xù)靜力牽引下正骨，對照組予頸椎定點旋轉扳法治療。兩組患者治療2 周后，VAS 評分及NDI 評分均較治療前比較差異有統計學意義，說明兩種治療方法均能減輕CSR 患者的疼痛，改善頸椎功能；而治療組的VAS 評分及NDI評分明顯低于對照組，且治療組有效率為90.32%，對照組有效率為78.13%，說明持續(xù)靜力牽引下正骨治療CSR 臨床療效優(yōu)于對照組。持續(xù)靜力牽引下正骨標本兼治，有效減輕CSR 患者疼痛，促進頸椎功能恢復，但臨床牽引操作時需根據患者的病情、體質量、耐受程度靈活調整牽引的角度、重量及時間，使治療方案更具安全性、有效性。