涂祈國 闕 彬 萬政佐 曲丕盛 周 蓉

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年骨折手術患者常見的并發(fā)癥[1]。手術方法、麻醉過程、術后鎮(zhèn)痛、術后睡眠質(zhì)量都與POCD 相關。特別是術后睡眠質(zhì)量與POCD 密切相關[2]。研究顯示，術中應用右美托咪定可改善患者術后睡眠質(zhì)量，從而改善POCD[3]。針刺可促進腦組織細胞恢復，提高患者的睡眠質(zhì)量[4]。本研究擬探討針刺聯(lián)合右美托咪定對老年股骨粗隆骨折患者早期術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年3 月至2022 年8 月杭州市中醫(yī)院骨傷科收治的單側股骨粗隆骨折擬在全身麻醉下行擇期手術的老年患者60 例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和針刺組，每組30 例，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核同意（倫理批號：2022KY045），入組患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級[5]Ⅱ～Ⅲ級；（2）年齡65～85 歲；（3）身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～25 kg/m2；（4）術中術后失血量＜400 mL；（5）術后當天返回病房。排除標準：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病患者；（2）術前存在睡眠及認知功能障礙；（3）有長期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗抑郁藥物使用史；（4）既往合并睡眠呼吸暫?；蛑兄囟茸枞运吆粑鼤和５屯饩C合征；（5）有嚴重視力、聽力障礙或交流障礙；（6）擬行針刺部位皮膚不完整或既往有暈針史。

1.3 麻醉方法 兩組患者常規(guī)術前禁食飲，入室后面罩吸氧、心電監(jiān)護，建立外周靜脈和有創(chuàng)動脈測壓。麻醉誘導前15 min 予右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團，批號22040831，規(guī)格：2 mL:0.2 mg）0.5 μg/kg 微泵靜脈輸注，并以0.2 μg/（kg·h）維持至手術結束。全身麻醉誘導為面罩給氧下，靜脈推注舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg 和丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，氣管插管后接麻醉機，吸入七氟醚2%～3%，間斷靜脈按需推注舒芬太尼和順式阿曲庫銨。術中控制呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腦電雙頻指數(shù)（BIS）40～60，血壓波動為基礎值的±20%。術后鎮(zhèn)痛方：舒芬太尼1.5 μg/kg 生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量舒芬太尼0.03 μg/（kg·h），追加劑量為舒芬太尼0.03 μg/kg，鎖定時間20 min。補救鎮(zhèn)痛予帕瑞昔布40 mg 靜脈注射。

1.4 針刺方法 針刺組患者術后予百會、神門、三陰交穴行針刺治療，連續(xù)3 d。方法：針尖傾斜，與皮膚成30°，沿前后正中線向后移動針尖，百會穴針刺深度0.5 寸；神門穴直刺0.5 寸；三陰交穴直刺1 寸。入針后以旋轉(zhuǎn)、提推手法至“得氣”，留針30 min。由針灸科醫(yī)師在規(guī)定時間完成。

1.5 觀察指標（1）手術時間；（2）患者術后24、48 h靜息時的視覺模擬評分（visual analog ascore，VAS）[6]，術后補救鎮(zhèn)痛例數(shù)及術后惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)；（3）患者術前（T0）、術后第1 天（T1）、術后第3 天（T2）、術后第7 天（T3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分[7]及簡易智力狀況檢查法（mini-mental state examination，MMSE）評分[8]。VAS 評分方法在紙上劃0～10 cm 的直線，0 表示無痛，10 表示劇痛，患者在疼痛強度上做標記。PSQI 評分量表包含睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7 個項目，總分21 分，評分＞7 分為睡眠障礙。MMSE 評分量表包含時間定向力、地點定向力，即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間等7 個項目，總分30分，評分＜23 分定義為認知功能障礙。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；組內(nèi)各時間點數(shù)據(jù)比較，采用重復測量的方差分析；計數(shù)資料以構成比（%）表示，使用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組老年股骨粗隆骨折患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級、文化程度、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組老年股骨粗隆骨折患者一般資料比較

2.2 兩組老年股骨粗隆骨折患者術后各項指標比較與對照組比較，針刺組患者術后24、48 h 靜息時VAS 明顯降低（P＜0.01）；術后補救鎮(zhèn)痛、惡心、嘔吐的比較，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組老年股骨粗隆骨折患者術后各項指標比較

2.3 兩組老年股骨粗隆骨折患者各時間點PSQI、MMSE 比較 兩組患者T0 時PSQI、MMSE 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者T1 時的PSQI評分明顯高于T0（P＜0.05）、MMSE 評分明顯低于T0（P＜0.05）；針刺組患者T2、T3 時PSQI 評分明顯低于對照組（P＜0.05）、MMSE 評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組老年股骨粗隆骨折患者各時間點PSQI 及MMSE 評分比較（分，）

表3 兩組老年股骨粗隆骨折患者各時間點PSQI 及MMSE 評分比較（分，）

注：對照組予右美托咪定干預；針刺組在對照組的基礎上針刺干預；PQSI 為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；MMSE 為簡易智力狀況檢查法；T0 為術前；T1 為術后第1 天；T2 為術后第3 天；T3 為術后第7 天；與同組T0 比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

3 討論

全身麻醉是晝夜節(jié)律不同步導致睡眠障礙的獨立危險因素，可降低患者術后的睡眠質(zhì)量，從而引發(fā)睡眠障礙[9]。其典型的睡眠障礙表現(xiàn)包括嚴重睡眠剝奪、睡眠碎片化、術后失眠[10]。上述因素與POCD 的發(fā)生密切相關[11]。本研究結果顯示，與術前比較，全身麻醉下行股骨粗隆骨折手術的老年患者術后第1 天的PQSI 評分升高，MMSE 評分降低且＜23 分，說明術后第1 天的睡眠障礙可導致術后早期認知功能下降。睡眠障礙導致的神經(jīng)炎癥可能是全身麻醉手術后患者POCD 發(fā)生的主要原因[12]。

目前臨床上常用的全身麻醉藥物可誘導患者產(chǎn)生無意識狀態(tài)，明顯增加患者的睡眠時間，但此無意識狀態(tài)為非生理狀態(tài)的睡眠，干擾了正常的睡眠-覺醒周期，導致睡眠剝奪[13]。右美托咪定通過選擇性激活藍斑中的中樞突觸前和突觸后α2 腎上腺素能受體發(fā)揮其催眠作用。它在神經(jīng)生理學上接近于自然睡眠，這種睡眠稱為“仿生”睡眠[14]。術中輸注右美托咪定可改善患者術后的睡眠質(zhì)量[15]。陳寶軍[16]通過研究96 例老年髖部骨折手術患者發(fā)現(xiàn)，術中應用右美托咪定可明顯改善患者術后的PQSI 評分，改善患者睡眠質(zhì)量。，與本研究結果相似。而右美托咪定術后應用易發(fā)生呼吸抑制風險[17]，限制了此藥的應用。

針刺通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能及身體的免疫機制以提高術后睡眠質(zhì)量，還可以提供良好的鎮(zhèn)靜、催眠作用[18]。百會、神門、三陰交三個穴位針刺組合能有效改善失眠患者的睡眠狀況，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠時間，提高睡眠質(zhì)量[19]，并可改善手術患者的術后認知功能[20]。本研究結果顯示，與對照組比較，針刺組患者術后第3 天、第7 天的睡眠質(zhì)量和認知功能評分明顯改善，術后疼痛程度減輕，且兩組患者術后補救鎮(zhèn)痛、惡心、嘔吐無明顯差異。說明針刺聯(lián)合右美咪定可通過增強術后鎮(zhèn)痛效果、提高睡眠質(zhì)量從而減少老年髖部骨折手術患者POCD 的發(fā)生，且無明顯不良反應。

綜上所述，針刺聯(lián)合右美托咪定可明顯改善老年股骨粗隆骨折手術患者術后的睡眠質(zhì)量和早期認知功能，增強術后鎮(zhèn)痛的效果。