張 翔 徐 琦 朱張茜 陳 玲 黃佩佩 鄭 潔 丁歡歡 周淑靜 林增巧 季曉麗

妊高癥(hypertensive disorders of pregnancy,HDP)是妊娠期常見的并發(fā)癥,若血壓控制不良,可出現不同程度的靶器官功能障礙,嚴重危害母嬰雙方健康。該疾病是全球孕產婦、胎兒和新生兒發(fā)病、早產、死亡的主要原因之一[1,2]。HDP病因和發(fā)病機制一直是國內外研究焦點,目前多數研究者認為胎盤灌注異常和全身內皮功能障礙是其發(fā)病的重要因素[3～5]。

血管壁切應力(wall shear stress,WSS)是指血流對管壁內皮表面產生的摩擦力,物理單位是帕斯卡(Pa)[6]。超聲動態(tài)向量血流成像技術(vector flow imaging,V Flow)是近年來新興的基于傳統(tǒng)彩色多普勒原理的動態(tài)向量血流技術,可用于檢測任意位置WSS參數,該技術測量WSS優(yōu)于以往的技術[7～9]。有研究利用肱動脈血流介導的舒張功能測定來評估HDP患者是否發(fā)生血管內皮損傷[10,11];另有研究利用V Flow技術測量頸動脈WSS對動脈粥樣硬化開展研究,以評估血管內皮功能[12,13]?；赪SS參數反映血管內皮功能和HDP患者可發(fā)生血管內皮功能障礙的研究基礎,本研究利用V Flow技術對HDP患者頸動脈WSS進行評估,并對數據進行橫斷面研究分析,探討該技術在評估HDP患者頸動脈的血管功能,角度新穎,目前國內外鮮有報道,可為臨床評估HDP發(fā)生血管內皮功能障礙提供新的思路和檢查方法。

材料與方法

1.研究對象：選擇2020年1月～2021年5月定期產檢于筆者醫(yī)院的孕婦123例,孕婦年齡為19～41歲,平均年齡為30.11±5.23歲,平均妊娠天數為242.16±27.31天。納入標準：參照《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020版)》[14]分類標準,所有研究對象均為竇性心律。排除標準：懷孕前或孕20周之前有高血壓、惡性腫瘤、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能異常、服用影響血液動力學藥物、頸動脈超聲檢查圖像顯示不滿意者。本研究經筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審核通過(倫理學審批號：2020-268),所有研究對象均征得本人知情同意后進行檢查。

2.分組：根據是否患妊娠期高血壓疾病及患病嚴重程度,將研究對象分為：妊娠期高血壓組(A組,25例)、子癇前期組(B組,28例)、重度子癇前期組(C組,18例)、正常對照組(D組,52例)4個組。

3.儀器與方法：(1)儀器：應用深圳邁瑞Resona 7S彩色多普勒超聲診斷儀,搭配L11-3U線陣探頭,探頭頻率(3.0～11.0)MHz,配置V Flow模塊,具備WSS測量功能。(2)檢查方法：檢查前先測量靜息狀態(tài)下血壓及心率。使用常規(guī)二維超聲測量雙側頸動脈內中膜厚度,多普勒超聲檢查測量其中一個心動周期的收縮期峰值流速(PSV)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)。在雙側頸總動脈分叉處近心端2cm處進行V Flow動態(tài)檢查,調整圖像深度為3～4cm、頻率5MHz、箭頭生命周期25ms、箭頭密度10%、標尺50cm/s,測量管壁內徑及后壁的WSS參數,獲得WSS平均值(WSSmean)、WSS最大值(WSSmax)(圖1),共測量3次取平均值并記錄。所有檢查由具有5年以上血管超聲檢查工作經驗的醫(yī)生完成。

圖1 V Flow模式下分析測量右側頸總動脈后壁WSSmean和WSSmax參數A.正常孕婦;B.妊高癥孕婦

結 果

1.一般資料比較：A、B、C、D組4組研究對象(共123例)的一般資料比較,年齡、妊娠天數、妊娠前BMI、心率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。A、B、C組的收縮壓和舒張壓均較D組高,差異均有統(tǒng)計學意義(P均 <0.001)。兩組間使用LSD檢驗進行比較,顯示各組間收縮壓及舒張壓,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),詳見表1和圖2。4組研究對象的尿蛋白、24h尿蛋白定量、頭暈癥狀、眼底檢查結果比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001),詳見表2。

表1 4組研究對象一般資料比較

表2 4組研究對象一般資料比較[n(%)]

圖2 4組研究對象的收縮壓及舒張壓比較A.收縮壓;B.舒張壓。*P<0.01

2.V Flow技術測量頸總動脈WSS參數的比較：A、B、C組3組的WSSmean和WSSmax參數分別都低于D組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。各組研究對象的PI、RI、血管內徑比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),PSV結果比較差異無統(tǒng)計學意義,詳見表3和圖3。

表3 4組研究對象的WSS參數比較

圖3 4組研究對象WSSmean和WSSmax參數比較A.WSSmean;B.WSSmax。*P<0.05,**P<0.01

3.頸總動脈WSSmean、WSSmax參數與血壓的相關性分析：123例研究對象頸總動脈后壁WSSmean參數與收縮壓、舒張壓均呈負相關(r值分別為-0.384、-0.377,P<0.05),WSSmax參數與收縮壓、舒張壓均呈負相關(r值分別為-0.350、-0.332,P<0.05),詳見圖4。

圖4 WSS參數與收縮壓、舒張壓的散點圖及趨勢擬合線A.WSSmean收縮壓;B.WSSmean舒張壓;C.WSSmax收縮壓;D.WSSmax舒張壓

討 論

妊高癥一般在妊娠20周以后發(fā)生,主要表現為血壓升高、伴或不伴有蛋白尿和水腫,大部分患者血壓可在產后逐漸恢復至正常;若血壓控制不良,出現不同程度的靶器官功能障礙,進而影響重要臟器功能,甚至導致一系列并發(fā)癥,嚴重危害母嬰雙方健康。隨著國內生育政策的逐漸開放,以及各種社會因素影響,高齡孕產婦逐漸增多,且生育年齡的推遲也導致HDP發(fā)生的危險性加劇。然而,HDP的發(fā)病背景較為復雜,可能存在多通路、多機制、多因素的發(fā)病機制。目前認為胎盤灌注異常和全身血管內皮功能障礙是HDP發(fā)病的重要因素。WSS指血液在血管壁內皮表面沿流動方向施加的單位面積切向力。血管內皮通過感知血流產生的WSS,并將WSS對內皮細胞產生的機械力轉化為細胞內生物化學信號,激活多個不同的通路,引起細胞反應,分泌和釋放體內各種活性物質,從而調節(jié)血管內皮自身功能[15～19]。長期以來,WSS被認為與血管生成、血管重塑和血管張力調節(jié)密切相關,在維持血管穩(wěn)態(tài)和內皮細胞的生理功能中起著重要作用,具有動脈粥樣硬化保護作用,也是臨床重要的血流動力學參數[20,21]。V Flow技術評估血管WSS簡便、省時、無創(chuàng)、無輻射,測量頸動脈管壁WSS重復性好,它以流線方式實時顯示血流方向及流速大小,且不依賴角度,有助于判斷血管內血流動力學變化[8,22]。

本研究中,各組研究對象的尿蛋白、24h尿蛋白定量、頭暈癥狀、眼底檢查結果差異有統(tǒng)計學意義,與研究對象的分組相符合。本研究發(fā)現,3個患病組(A、B、C組)頸總動脈的WSSmean、WSSmax參數均有不同程度低于正常對照組(D組)。有研究利用V Flow技術測量頸動脈WSS來對動脈粥樣硬化開展研究,以評估血管內皮功能[12,13]。當WSS減低或者震蕩時,與動脈粥樣硬化的形成直接相關,且低WSS具有促動脈粥樣硬化作用[23,24]。本研究結果與這些研究報道相一致,提示HDP患者的動脈血管內皮細胞易發(fā)生障礙或損傷,具有促動脈粥樣硬化作用,可為臨床提供參考價值。且隨著HDP嚴重程度加重,WSS呈下降趨勢,預示隨著HDP病情加重頸總動脈血管內皮功能在逐漸發(fā)生改變。研究進一步對所有研究對象的頸總動脈后壁WSS參數和血壓進行相關性分析,結果發(fā)現頸總動脈后壁的WSSmean、WSSmax參數均與收縮壓、舒張壓呈負相關,推測隨著孕婦血壓的上升,病情逐漸加劇,WSS值逐漸減低,發(fā)生內皮功能障礙可能性越大。因此,V Flow技術測量WSS參數可以對HDP患者的頸總動脈血管內皮功能做出一定評估,為臨床提供依據。

綜上所述,基于V Flow技術測量頸總動脈WSS在妊高癥患者中具有一定的潛在應用價值。本研究有一定的局限性：(1)V Flow成像技術是一個二維超聲血流顯像技術,無法精確獲取血流的實際三維形狀,存在一定局限性。(2)本研究選取的是同一醫(yī)院的研究對象,可能存在選擇偏倚的情況。因此,在今后的研究中,可以增加其他相關檢查及其他醫(yī)院的研究對象予以進一步論證。