陳祥洲 陳 靜

急性ST段抬高型心肌梗死(st-segment elevation myocardial infarction,STEMI)后繼發(fā)的心源性休克(cardiogenic shock,CS)一直是心血管領域所面臨的主要問題之一。相較于非ST段抬高型心肌梗死(non-st-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI),STEMI由于冠狀動脈完全閉塞更容易導致心室功能障礙以及機械并發(fā)癥(如乳頭肌功能失調或斷裂、室間隔破裂以及游離壁破裂等),從而進展為CS[1]。即使大規(guī)模普及現(xiàn)代重癥監(jiān)護病房,引入精細的侵入性治療設備以及其他先進的醫(yī)療手段,STEMI并發(fā)CS的短期發(fā)生率和病死率依然很高[2]。研究STEMI患者發(fā)生CS的危險因素和風險分層有助于采取合理的措施來干預疾病的進展以及改善患者的預后。本文將對心源性休克的定義,STEMI患者發(fā)生CS的流行病學、危險因素以及相關預測評分等方面做出綜述。

一、心源性休克的定義

CS通常被定義為由于原發(fā)性心臟疾病所導致的嚴重內臟器官低灌注以及缺氧狀態(tài)。典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓、對液體復蘇治療無反應以及需要血管活性藥物或機械干預的終末器官低灌注[3]。近年來,美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,SCAI)對不同程度的CS進行了更加細致的分類：A期(有進展為CS的風險但目前尚無CS的癥狀或體征)、B期(有臨床證據(jù)表明患者有相對低血壓或心動過速但無內臟低灌注,即CS的初始階段)、C期(即經典的CS狀態(tài),需要積極地進行容量復蘇以及初級干預)、D期(初級治療效果不佳,患者有CS惡化的趨勢)、E期(患者處于CS的終末階段,需要進行干預措施,如心肺復蘇或體外膜肺氧合)[4]。Jentzer等[5]研究表明,SCAI CS分類能有效預測心臟重癥病房患者的死亡風險。

二、STEMI患者發(fā)生心源性休克的流行病學

對于STEMI并發(fā)CS,我國尚無準確的流行病學數(shù)據(jù),中國心血管健康與疾病報告指出,2002～2018年急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的病死率總體呈上升趨勢,2019年略有下降,而STEMI患者往往更容易出現(xiàn)CS進而導致死亡[6,7]。美國的一項大型觀察性研究分析了2003～2010年STEMI患者的CS發(fā)生率的趨勢,其中有7.9%的患者出現(xiàn)了CS,而歐洲的一些注冊研究顯示,AMI合并CS的發(fā)生率為4.3%～10.1%,盡管早期血運重建和主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)在近年來被廣泛地普及,AMI合并CS的患者短期病死率依舊高達40%左右[8～10]。

三、STEMI與心源性休克發(fā)生相關的危險因素

研究STEMI患者繼發(fā)CS的危險因素是目前心血管領域的熱點話題,下文將對相關的前瞻性、回顧性研究以及Meta分析等進行綜述。

1.患者相關因素：在直接經皮冠狀動脈治療(percutaneous coronary intervention,PCI)普及的當代,STEMI患者的病死率依舊存在著性別差異[11]。Weipert等[12]研究表明,女性可能是STEMI患者CS發(fā)生的獨立影響因素。有研究者發(fā)現(xiàn),IABP-SHOCKⅡ試驗中的女性STEMI患者更容易發(fā)生CS,但是在經過混雜因素的矯正后,性別并不是病死率的獨立預測因素[13]。女性較少接受再灌注治療、機械輔助裝置以及優(yōu)質的護理服務可能是影響預后的主要因素之一[14,15]。Obling等分析了來自哥本哈根大學醫(yī)院、丹麥大學醫(yī)院以及歐登塞大學醫(yī)院的2247例STEMI病例,其中有1791例(80%)患者接受了直接PCI治療,共有225例(10%)患者發(fā)生了CS。研究發(fā)現(xiàn),高齡以及合并其他系統(tǒng)疾病(如糖尿病、既往腦卒中等)可能是STEMI患者發(fā)生CS的獨立預測因子,他們的冠狀動脈粥樣硬化負擔更重,多支病變的發(fā)生率更高[16,17]。

2.心臟相關因素：左主干病變的患者往往由于大面積的心肌梗死導致病情急速惡化。Aikawa等[18]分析了2014～2017年接受直接PCI的無保護左主干病變的AMI患者,其中STEMI的院內CS發(fā)生率為13%,顯著高于其他患者(3.8%)。而對于無左主干病變的多支病變的STEMI患者,其CS的發(fā)生率也較高,這或許與手術時間的延長以及合并其他更加復雜的病變有關[12]。缺血持續(xù)時間決定了可以挽救的心肌數(shù)量,Scholz等[19]研究顯示,從發(fā)病現(xiàn)場繞過急診科直接到達導管室可以縮短再灌注時間,從而顯著降低STEMI患者CS的發(fā)生率(10% vs 15%)。既往研究表明,PCI術后的TIMI血流與STEMI合并CS患者的不良終點事件相關[20]。而近年來的一項推導預測評分的研究也證實了PCI術后TIMI血流<3級可以獨立預測STEMI患者的CS[21]。12導聯(lián)心電圖在STEMI患者的早期診斷和治療中都起著重要的作用,此外,梗死導聯(lián)上的初始Q波提示與可逆性損傷相關的信息,便于對再灌注治療后的STEMI患者進行危險分層。有研究發(fā)現(xiàn),存在初始Q波的STEMI患者在90天時間點的綜合結局發(fā)生率更高(包括死亡、慢性心力衰竭以及CS)[22]。初始Q波的有無能否作為STEMI患者CS發(fā)生的獨立預測因素還需更多的研究來證實。

3.生物學標志物：CS不單純是心臟收縮功能的急劇降低,同時還會導致全身多器官功能衰竭,在這個過程中常伴隨著復雜的代謝紊亂,這意味著生物學標志物與CS的發(fā)生和進展有著密切的關聯(lián)[23]。B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide,BNP)以及N末端B型利鈉肽原(n-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP) 是反映STEMI患者心功能的經典生物學標志物,Scirica等[24]研究結果顯示,對于STEMI患者而言,BNP以及NT-proBNP的水平越高,發(fā)生各種包括CS在內的心血管結局的風險就越高。肌鈣蛋白是心肌損傷的敏感標志物,近年來的一項多中心研究發(fā)現(xiàn),通過頻繁測量肌鈣蛋白、NT-proBNP、C反應蛋白3種標志物的水平可以預測STEMI以及NSTEMI患者發(fā)生CS的風險[25]。為了驗證炎癥以及神經激素的激活是否先于CS的發(fā)生和發(fā)展,Frydland等[26]研究了2247例STEMI患者血漿中相關激素的濃度對于CS發(fā)生的預測價值,研究結果顯示,心房利鈉肽前體(pro-atrial natriuretic peptide,ProANP)、人腎上腺髓質前體中段肽(mid-regional pro-adrenomedullin,MRproADM)、血管加壓素前體以及基質溶素2(suppression of tumorigenicity-2,ST2)可能與STEMI患者的晚期CS發(fā)展相關,具有獨立的預測價值。

四、STEMI與心源性休克發(fā)生相關的預測評分體系

盡管CS相關的危險因素被大量的研究,但是由于缺乏良好的綜合預測方案以及即將發(fā)生CS的患者可能只出現(xiàn)少數(shù)的典型臨床特征等原因,導致臨床上對于“休克前”患者的辨別仍較困難,可靠且便于使用的預測評分一直是這一醫(yī)學領域研究的重要目標。

ORBI評分可以有效預測接受直接PCI的STEMI患者發(fā)生CS的風險,有助于更好地甄別出這些高?；颊卟⒉扇≡缙谥委煵呗砸越档虲S的發(fā)生率[27]。ORBI評分包含11個與院內CS相關的獨立預測因素：年齡>70歲(2分)、既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(2分)、入院時有心臟驟停(3分)、前壁STEMI(1分)、首次接受治療到接受直接PCI的時間間隔延長>90min(2分)、Killip分級2級(2分)、Killip分級3級(6分)、心率>90次/分(3分)、收縮壓<125mmHg合并脈壓<45mmHg(4分)、血糖>10mmol/L(3分)、左主干為罪犯血管(5分)、直接PCI術后TIMI分級<3級(5分)。根據(jù)評分總和將患者分為4個風險等級：0～7分(低風險)、8～10分(低至中風險)、11～12分(中至高風險)和≥13分(高風險),所對應的院內CS發(fā)生率分別為1.3%、6.6%、11.7%和31.8%。

在現(xiàn)實生活中,有近一半的STEMI后的CS病例是在住院的前6h開始進展的,而其中約75%是在癥狀出現(xiàn)的最初24h內開始向CS發(fā)展。對于這些“休克前”患者,如果能夠早期進行評估,那么他們或許可以從積極的治療策略中獲益,ORBI評分在該領域邁出了至關重要的一步。

五、展 望

目前CS仍然是STEMI患者的常見并發(fā)癥,早期的心肌再灌注治療以及適當?shù)难鲃恿W支持是目前避免CS的發(fā)生和改善CS患者預后的主要方法。目前已知的與CS發(fā)生相關的危險因素主要分為3個方面,如患者的一般情況,如性別、年齡以及是否合并其他系統(tǒng)疾病等;其次是心臟方面的因素,諸如冠狀動脈病變部位、心率、血壓、心電圖表現(xiàn)等;最后,除了包括心肌肌鈣蛋白和利鈉肽在內的較為常見的心肌標志物,ST2等新型生物學標志物或許對于STEMI患者發(fā)生CS也具有一定的預測價值。了解與CS發(fā)生相關的危險因素并構建預測評分系統(tǒng)有助于更好地管理患者。相比較于評估CS患者的預后,能夠在早期預防高?；颊哌M展為CS或許更為重要。目前對于STEMI患者與CS發(fā)生相關的危險因素的研究仍然較少,ORBI評分在該領域邁出了關鍵的第一步,未來仍需不斷進行探索。