王光宇 李光宇 胡 鋒 王新華 臧敏華 卜 軍

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)是最常見的心律失常之一[1～3]。我國成年人中AF的發(fā)生率約為0.77%,據(jù)此估算我國近有800萬AF患者[4]。腦卒中是AF患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。AF患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是非AF患者的5倍,這主要與左心房血栓(left atrial thrombus,LAT)或左心房自發(fā)顯影(spontaneous echocardiographic contrast,SEC)形成有關(guān)[5]。研究顯示,LAT/SEC形成是AF患者腦卒中的重要預(yù)測因素[6,7]。食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)是診斷LAT/SEC形成的金標(biāo)準(zhǔn),但TEE是一種有創(chuàng)檢查,部分患者存在禁忌證或不能耐受檢查[8]。

目前國內(nèi)外AF指南均推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分用于非瓣膜性AF患者(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[9,10]。但研究發(fā)現(xiàn),CHA2DS2-VASc評(píng)分為0或1分時(shí),AF患者仍有較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[11]。一項(xiàng)臨床研究表明,CHA2DS2-VASc評(píng)分也可以預(yù)測NVAF患者的LAT/SEC形成,但診斷價(jià)值偏低[12]。因此,這些研究結(jié)果提示CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)NVAF患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層存在一定局限性,或許還有其他血栓風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。本研究綜合分析NVAF患者LAT/SEC形成的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素,發(fā)現(xiàn)腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、左心房內(nèi)徑(left atrial diameter,LAD)及非陣發(fā)性AF(non-paroxysmal AF,NPAF)是LAT/SEC形成的獨(dú)立預(yù)測因素。將BNP、LAD和NPAF納入到CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)中,組成一個(gè)新的評(píng)分系統(tǒng)CHA2DS2-VASc-BLAF,評(píng)估新評(píng)分系統(tǒng)對(duì)LAT/SEC的預(yù)測價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2019年1月～2021年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科住院的擬行導(dǎo)管消融或左心耳封堵治療的790例NVAF患者資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瓣膜性AF患者;②先天性心臟病患者;③既往接受過AF消融或左心耳封堵治療患者;④甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)性AF患者;⑤嚴(yán)重肝腎功能不全患者。根據(jù)2021年歐洲心臟病協(xié)會(huì)AF分型分為陣發(fā)性AF和非陣發(fā)性AF(包括持續(xù)性AF、長程持續(xù)性AF和永久性AF)。

2.臨床資料：入組患者的年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、AF分型、既往病史(包括冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中)、吸煙史、抗凝藥物服用史、血常規(guī)、血生化等。

3.CHA2DS2-VASc評(píng)分：充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病、女性以及年齡65～74歲各計(jì)1分,腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、年齡≥75歲各計(jì)2分。0分為低危組,1分為中危組,≥2分為高危組。

4.經(jīng)胸超聲心電圖檢查：所有患者采用CX50(荷蘭Philips公司)或Vivid E9(美國General Electric 公司)彩色超聲診斷儀進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。記錄LAD、室間隔厚度(interventricular septal,IVS)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter,LVSDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

5.TEE檢查：所有患者采用Vivid E9彩色超聲診斷儀進(jìn)行經(jīng)TEE檢查,超聲探頭頻率為5MHz?；颊叱Ｒ?guī)局部麻醉后,將探頭放置指定位置后多角度多平面觀察左心房及左心耳有無血栓及SEC形成。血栓定義為≥2個(gè)平面觀察到的心腔內(nèi)局限的、邊界清晰的、回聲均勻的、形態(tài)較固定的回聲影。SEC定義為左心房或左心耳內(nèi)呈現(xiàn)漩渦樣、湍流樣運(yùn)動(dòng)的煙霧狀回聲影。根據(jù)TEE檢查結(jié)果分為LAT/SEC組和無LAT/SEC組。

結(jié) 果

1.患者一般臨床資料：共入組790例患者,平均年齡為65.9±9.0歲,男性481例(60.9%)。根據(jù)TEE檢查結(jié)果,LAT/SEC患者240例(30.4%),無LAT/SEC患者550例(69.6%)。與無LAT/SEC組比較,LAT/SEC組患者年齡較大,NPAF及腦卒中史患者比例較高,CHA2DS2-VASc評(píng)分較高,糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、尿酸(uric acid,UA)及BNP水平均較高,血小板計(jì)數(shù)(platelet,PLT)及LVEF偏低,LAD、IVS、LVEDD和LVSDD均較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),詳見表1。

表1 兩組一般臨床資料

2.單因素和多元Logistic回歸分析：將單因素分析中兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多元Logistic回歸分析中,校正變量后,BNP、LAD、NPAF、LVEDD及LVSDD是NVAF患者LAT/SEC形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,詳見表2。

表2 LAT/SEC單因素和多因素回歸分析

3.CHA2DS2-VASc-BLAF評(píng)分系統(tǒng)：根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果,將BNP>93.4pg/ml、LAD>41.5mm及NPAF各記為1分(圖1和表3),加入到CHA2DS2-VASc中組成新的評(píng)分系統(tǒng)CHA2DS2-VASc-BLAF。因LVEDD和LVSDD預(yù)測價(jià)值低,故未納入新評(píng)分系統(tǒng)中。根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分組,在中危組中,若BNP或LAD大于最佳診斷值,或存在NPAF,LAT/SEC發(fā)生率顯著高于無上述危險(xiǎn)因素患者(32.9% vs 2.3%,P<0.001),詳見表4。

圖1 ROC曲線分析BNP和LAD對(duì)LAT/SEC的診斷價(jià)值

表3 ROC曲線分析各指標(biāo)對(duì)LAT/SEC診斷價(jià)值

表4 不同危險(xiǎn)分層中NPAF/BNP/LAD水平對(duì)LAT/SEC的影響

4.兩種評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測價(jià)值比較：CHA2DS2-VASc評(píng)分ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.661,最佳診斷點(diǎn)3分,敏感度76.7%,特異性49.6%,P<0.001。CHA2DS2-VASc-BLAF評(píng)分AUC為0.771,最佳診斷點(diǎn)5分,敏感度81.7%,特異性61.5%,P<0.001,詳見圖2和表3。

圖2 ROC曲線分析CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-BLAF對(duì)LAT/SEC的診斷價(jià)值

討 論

腦卒中是AF患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。研究顯示,及時(shí)有效的抗凝治療可以顯著降低AF引起的腦卒中發(fā)生率和病死率[7]。LAT/SEC是AF患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6,7,13]。因此,及時(shí)發(fā)現(xiàn)LAT/SEC形成,識(shí)別高危患者顯得尤為重要。目前TEE檢查是診斷LAT/SEC形成的金標(biāo)準(zhǔn)。但TEE是一種有創(chuàng)檢查方法,部分患者不能耐受檢查或存在禁忌證。TEE篩查AF患者LAT/SEC形成可能增加交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。因此,建立一種可替代TEE檢查的非侵入性評(píng)估方案具有重要的臨床意義。

研究發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評(píng)分可以預(yù)測LAT/SEC形成,但是預(yù)測價(jià)值偏低,和本研究結(jié)果一致[12,14]。目前多數(shù)AF管理指南推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分時(shí)應(yīng)積極抗凝治療。但對(duì)于評(píng)分為0或1分時(shí),是否需要抗凝治療目前還存在爭議。研究顯示CHA2DS2-VASc評(píng)分為0或1分時(shí),仍有較高比例的AF患者有LAT/SEC形成[15～18]。本研究也發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc為0或1分的NVAF患者,LAT/SEC發(fā)生率為3.2%。這就可能使某些評(píng)分較低但實(shí)際有較高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者沒有得到及時(shí)有效的抗凝治療,從而增加發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)。這些研究也提示CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)只有一定的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力,并不能很好地評(píng)估LAT/SEC的狀態(tài)。因此,識(shí)別AF患者LAT/SEC形成的高危因素和建立新的預(yù)測LAT/SEC形成模型是心血管內(nèi)科醫(yī)生的研究熱點(diǎn)和重點(diǎn)。

研究表明,BNP、LAD和NPAF是LAT/SEC形成的獨(dú)立預(yù)測因素[14,15]。一項(xiàng)納入209例中低危AF患者的研究表明BNP>47pg/ml,LAD>41mm及NPAF是TEE陽性事件的獨(dú)立預(yù)測因素[19]。Huang等[12]研究發(fā)現(xiàn),整合LAD和NPAF等多項(xiàng)危險(xiǎn)因素后,組成新的預(yù)測模型提高識(shí)別LAT形成的能力。但是將臨床指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)結(jié)合后預(yù)測我國AF患者LAT/SEC形成的研究鮮有報(bào)道。

本研究通過多元Logistic回歸統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),BNP、LAD及NPAF是LAT/SEC形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,再通過ROC曲線發(fā)現(xiàn)BNP>93.4pg/ml,LAD>41.5mm可以較好地預(yù)測LAT/SEC的形成。根據(jù)上述研究發(fā)現(xiàn),將BNP>93.4pg/ml,LAD>41.5mm及NPAF各記為1分,加入到CHA2DS2-VASc評(píng)分中組成一種新的評(píng)分系統(tǒng)CHA2DS2-VASc-BLAF。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc-BLAF評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測NVAF患者LAT/SEC形成的能力明顯高于CHA2DS2-VASc評(píng)分,而且敏感度及特異性均明顯升高,表明這些危險(xiǎn)因素的加入可以進(jìn)一步改進(jìn)的血栓危險(xiǎn)分層辦法,對(duì)AF患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)及準(zhǔn)確的評(píng)估。筆者又根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行腦卒中危險(xiǎn)分層發(fā)現(xiàn),若BNP或LAD大于最佳截點(diǎn)值,或存在NPAF,中危組患者LAT/SEC發(fā)生率明顯高于無上述危險(xiǎn)因素患者,提示對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的患者,若存在上述危險(xiǎn)因素,應(yīng)積極給予抗凝治療,降低LAT/SEC形成風(fēng)險(xiǎn),從而降低腦卒中發(fā)生率和病死率。

綜上所述,CHA2DS2-VASc-BLAF評(píng)分是一個(gè)更適合我們中國人的風(fēng)險(xiǎn)分層方案,特別是中危組患者根據(jù)新評(píng)分系統(tǒng)可以及時(shí)有效地進(jìn)行抗凝治療,也會(huì)減少因不必要的抗凝治療帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究是一項(xiàng)回顧性研究,患者的臨床資料可能收集的不夠全面,如未考慮患者的AF負(fù)荷對(duì)結(jié)果的影響。(2)本研究入組患者均是擬行AF射頻消融術(shù)或左心耳封堵術(shù)治療的NVAF,因此研究結(jié)果不一定適用于所有AF患者。(3)本研究采用不同機(jī)器和不同人員觀察LAT/SEC形成,結(jié)果可能存在誤差。(4)本研究納入部分抗凝患者,會(huì)影響患者LAT/SEC形成。理想化的研究對(duì)象是未進(jìn)行抗凝治療的患者,需要進(jìn)一步研究。(5)沒有隨訪患者后續(xù)栓塞事件發(fā)生情況。