許 靜 徐 惠

內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院眼科,呼和浩特 010050

視瞻有色是指外眼無異常,唯視物昏朦不清、中心有灰暗或棕黃色陰影遮擋,或視物變形的內(nèi)障眼病[1],類似于西醫(yī)學的中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變。中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病簡稱“中漿”,是黃斑區(qū)局限性漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離的病癥,多見于20～45歲的青壯年男性,多為單眼發(fā)病,但亦有雙眼先后發(fā)病者,極易復發(fā)[2]。現(xiàn)代醫(yī)學對于本病尚無特效治療藥物,許多單純西醫(yī)治療者病程較長,容易對視功能造成嚴重影響。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)很多患者由于失治誤治而導致慢性“中漿”,數(shù)十年不愈,且容易變生他病。本病病位在黃斑,根據(jù)中醫(yī)五行理論,五色之中,黃斑色黃,黃色為脾所主,脾屬中焦;故脾虛水濕上泛引起的視瞻有色治療應以補中益氣、利水滲濕為主。本文報道1例運用補中益氣湯加減治療視瞻有色患者的中醫(yī)治療過程,闡述如何運用補中益氣的方法來治療脾虛水濕上泛證視瞻有色,以期為該病的中醫(yī)治療提供新思路,現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者,男,34歲,2018年6月25日初診。主訴:左眼視物模糊,黑影遮擋,色暗1月余?，F(xiàn)病史:患者于1月前勞累后出現(xiàn)左眼視物模糊,視物顏色變暗,未及時就醫(yī);發(fā)病以來患者精神欠佳,寐可納差,大便不成形,2～3次/日。既往史:無特殊病史。過敏史:否認食物及藥物過敏史。個人史:無煙酒等特殊嗜好。中醫(yī)望、聞、切診:形體消瘦,神清語利,精神疲憊;舌質(zhì)紅,苔滑膩,脈濡滑。?？茩z查:視力,右1.0左0.6;眼壓,右11 mmHg左12 mmHg;雙外眼(-),雙結(jié)膜無充血,雙角膜透明,前房中深,雙瞳孔等大等圓,直徑約2 mm,對光反射(+),雙晶體透明;雙眼底:乳頭邊清色正,C/D約0.2,動靜脈走行正常,A∶V約2∶3,右眼黃斑區(qū)未見出血及滲出,中心凹光反射存在;左黃斑水腫色暗,反光暈輪明顯,中心凹光反射消失,余(-)。光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查:①右黃斑結(jié)構(gòu)大致正常;②左黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離,脫離高度為263 nm,其下液體呈無反射信號的液性暗區(qū),部分RPE層脫離;見圖1。

圖1 患者初診時左眼OCT

西醫(yī)診斷:左眼中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變。中醫(yī)診斷:左眼視瞻有色,辨證為脾虛水濕上泛證。治法:補氣健脾,利水滲濕;處方:補中益氣湯加減,方藥:黃芪15 g,黨參10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,炙甘草6 g,山藥10 g,陳皮10 g,葛根10 g,車前子10 g,桔梗10 g,郁金10 g,三七粉3 g,紅花10 g;共14劑,1劑/日,分2次溫服。囑患者:①避免情緒激動或精神過度緊張,注意不熬夜及過度勞累;②戒煙慎酒,限食辛辣、油膩食品。

2018年7月8日二診:患者服藥2周后視物模糊、色暗好轉(zhuǎn),納寐可,乏力,大便不成形,上方加干姜6 g,豬苓10 g,澤瀉10 g,繼續(xù)服藥12天,用法同前。

2018年7月20日三診:患者服藥26天后視物模糊、色暗好轉(zhuǎn),眼前黑影消失,左眼視力0.8,納寐可,乏力減輕,大便成形。復查OCT示:左黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離,脫離高度為144 nm;見圖2。處方:黃芪15 g,黨參10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,炙甘草6 g,山藥10 g,陳皮10 g,葛根10 g,車前子10 g,桔梗10 g,郁金10 g,三七3 g,紅花10 g,干姜6 g,豬苓10 g,澤瀉10 g,1劑/日,繼續(xù)服藥12天,服藥方法同前。

圖2 患者服藥26天后,復查左眼OCT

圖3 患者服藥38天后,復查左眼OCT

2018年8月2日四診:患者服藥38天,視物模糊明顯好轉(zhuǎn),左眼視力1.0,乏力疲勞等全身癥狀消失,復查OCT示:左眼神經(jīng)上皮層脫離高度為98 nm,部分RPE層脫離,左黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離基本消失。建議患者停服中藥,改用七葉洋地黃雙苷滴眼液(德國視都靈藥品有限責任公司,批準文號H20130295)點患眼,3次/日。一周后復查:患者視力已恢復正常,眼底黃斑水腫已治愈。囑患者保持情緒平穩(wěn),不熬夜,忌勞累,清淡飲食。

2 討論

《蘭氏秘藏·眼耳鼻門》云:“夫五臟六腑之精氣,皆稟受于脾,上貫于目?！逼⒅鬟\化,五臟六腑的精氣均依賴脾的運化功能,以轉(zhuǎn)輸、散布精氣上榮于目,目珠得以滋潤和濡養(yǎng)。陳達夫教授基于《素問·金匱真言論》中“中央黃色,入通于脾”的理論,提出黃斑位于視網(wǎng)膜的中心,應屬足太陰脾經(jīng)[3],故生理上,黃斑屬脾?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“中央生濕,濕生土,土生甘,甘生脾?！薄鹅`樞·五癃津液別》又言:“五臟六腑之津液,盡上滲于目?！蹦繛樯细[,津液代謝旺盛,可接收來自各臟腑的津液。若思慮過度,飲食不節(jié),內(nèi)傷于脾,脾虛運化失司,則津液輸布不利,水濕不化,濕邪內(nèi)生,水濕停聚,聚濕成飲,滲于視衣脈絡之外而致黃斑水腫。

本例患者職業(yè)為地鐵工程師,由于患者工作環(huán)境潮濕以及勞倦后損傷脾胃,致脾胃氣虛;脾胃為后天之本、氣血生化之源,脾胃氣虛,納運乏力,故飲食減少、少氣懶言、大便溏薄;脾主運化,脾虛則運化水液的功能失常,可導致水液潴留,聚濕生痰、聚濕成飲及水腫等癥。根據(jù)患者臨床表現(xiàn),辨證為脾虛水濕上泛證,治法為補氣健脾、利水滲濕,方藥以補中益氣湯加減。方中重用黃芪,味甘微溫,入脾肺經(jīng),補脾益氣,為君藥;配伍黨參、白術(shù)、茯苓、葛根、山藥,補氣健脾利濕為臣藥,與黃芪合用,以增強補脾益氣之功效;血為氣之母,氣為血之帥,氣虛則血液運行乏力,故用紅花、三七、車前子活血化瘀,利水消腫,利尿,協(xié)助黃芪、黨參補氣活血;陳皮理氣和胃,郁金寬中順氣,使諸藥補而不滯,共為佐藥;桔梗宣肺祛痰,炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。諸藥合用,共奏益氣健脾,利水滲濕之功。本例患者初診時就有大便不成形的腹部不適癥狀,追問病史:患者患腸炎多年,時有腹部疼痛及腹瀉等癥狀,一直未愈。服用中藥后,患者大便成形,腹部不適癥狀好轉(zhuǎn),同時視物模糊減輕,視力恢復。可見中醫(yī)治療疾病以整體論治為基礎(chǔ),以辨證論治為方法,從而達到治愈疾病的目的。

現(xiàn)代醫(yī)學認為本病為自限性疾病,正是基于這一認識,很多眼科醫(yī)生采用保守療法治療“中漿”:一種情況是不給予任何治療,另外一種情況是給予維生素C、維生素B等“安慰”治療。由于疾病的自限性,這些治療似乎也能使患者獲得“滿意的療效”。對于保守治療,多數(shù)患者于患病4～6個月后自行好轉(zhuǎn),但仍有5%的患者遷延不愈或病情加重導致視力嚴重受損[4]。本例患者經(jīng)中藥治療后,從初診到視力恢復至1.0,僅用了38天,極大地縮短了病程,同時患者的腹部不適癥狀也得到了改善;中藥治療對于本例患者的康復起到了決定性作用。目前“中漿”的發(fā)病機制尚不明確,要積極通過現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段明確診斷,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。中醫(yī)根據(jù)辨證論治應用中藥治療,以治其主本,運用現(xiàn)代醫(yī)學與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合的手段治療“中漿”,值得進一步深入探究。