向年芳 胡愛民

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,武漢 430065 2湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科,武漢 430014

糖尿病系多病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病,伴隨胰島素分泌和(或)利用缺陷。糖尿病性腹瀉是糖尿病并發(fā)癥之一,其病程往往較長(zhǎng),若不及時(shí)治療,會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前研究表明,糖尿病性腹瀉發(fā)病主要與高血糖、胃腸自主神經(jīng)病變、胃腸道微血管病變、胃腸平滑肌及激素變化、幽門螺桿菌感染、腸道菌群失調(diào)、精神因素和炎癥等相關(guān)[1-2]。其臨床治療以控制血糖、改善自主神經(jīng)功能、調(diào)節(jié)胃腸痙攣等對(duì)癥處理為主,但療效欠佳,且停藥后易反復(fù)。中醫(yī)治療糖尿病性腹瀉有助于縮短治療療程、改善患者癥狀,且無藥物不良反應(yīng)。胡愛民教授為武漢市中醫(yī)名師、武漢市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師,從事中醫(yī)臨床工作30多年,具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn);筆者有幸跟隨學(xué)習(xí),現(xiàn)將其運(yùn)用“一氣周流”理論治療糖尿病性腹瀉的經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 糖尿病性腹瀉的病因病機(jī)及“一氣周流”理論

糖尿病性腹瀉屬于中醫(yī)“消渴”“泄瀉”范疇?！跋省笔滓娪凇端貑枴て娌≌摗?“此肥美之所發(fā)也……故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”,提示消渴的發(fā)生與飲食大量肥甘厚膩之品有關(guān)?！鹅`樞·五變》有載“五臟柔弱者,善病消癉”,則說明五臟虛損是消渴的主要病機(jī)。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰:“趺陽脈浮而數(shù)……堅(jiān)數(shù)相搏,即為消渴”,趺陽候胃,脈浮主虛證,故消渴五臟虛損中以脾胃虛弱為關(guān)鍵。消渴日久或失治誤治,導(dǎo)致脾胃受損,又因感受外邪、飲食不節(jié)、情志不調(diào)等,使脾胃虛損加重,脾胃升降失調(diào),脾失健運(yùn),水濕不化,脾不升清,小腸清濁不分,大腸傳導(dǎo)失司則發(fā)為泄瀉;或久病及腎,導(dǎo)致腎陽虧損發(fā)為五更瀉。糖尿病性腹瀉多遷延不愈,病程較長(zhǎng),多為虛實(shí)夾雜之證,同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)。明代李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中有“無濕不成泄”之說,故濕邪貫穿該病全程。

“一氣周流”理論由清代名醫(yī)黃元御基于天人相應(yīng)的氣化理論提出,他認(rèn)為萬物中“一氣周流”無處不在,不以人的意志而轉(zhuǎn)移。氣的升降出入化生出萬物。黃元御認(rèn)為人體氣的升降出入根本在于中氣,即脾土,故人體的運(yùn)行需要脾氣健運(yùn)。土居中央,中氣為軸,中氣左旋形成肝,木氣上升化火形成心,腎水隨肝脾左升,以滋心陰,制約心陽,使心陽不亢;中氣右旋則為肺,金氣肅降化水形成腎,心火隨肺脾右降,以資腎陽,溫煦腎水,使腎水不寒,這就形成了“一氣周流”的五臟理論模型[3]。故若中焦脾胃虛損,會(huì)導(dǎo)致全身的氣機(jī)升降失調(diào),從而引發(fā)疾病。

2 從“一氣周流”論治糖尿病性腹瀉

2.1 益氣健脾,氣機(jī)得宜

明代張介賓《景岳全書》指出:“泄瀉之本,無不由于脾胃”,脾胃虛損,則脾失運(yùn)化,水反為濕,谷反為滯,清氣不升,二者合污而下則發(fā)為泄瀉。同時(shí)黃氏《四圣心源》載“中氣衰則升降窒”,指出脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,脾主升清,胃主降濁,一旦中氣不足,斡旋失司,左旋肝木不能升發(fā),肝失疏泄,右旋肺金失宣降,水道不通,水濕困脾,反過來進(jìn)一步妨礙脾氣運(yùn)化,使糖尿病性腹瀉更加復(fù)雜。因此,基于“一氣周流”理論,胡愛民教授指出益氣健脾、使中氣升降得宜是治療糖尿病性腹瀉的關(guān)鍵,此類患者常常表現(xiàn)為大便溏稀,次數(shù)增加,伴食少納呆,倦怠乏力等;臨床常用參苓白術(shù)散加減治療。

參苓白術(shù)散源自《太平惠民和劑局方》,具有益氣健脾、滲濕止瀉之功。方中用人參大補(bǔ)脾胃之氣,白術(shù)、茯苓健脾滲濕;山藥、蓮子既能健脾,又能達(dá)到澀腸止瀉之功,二藥可助參、術(shù)健脾益氣,兼以澀腸止瀉;扁豆、薏苡仁健脾祛濕,砂仁芳香醒脾,行氣和胃;桔梗載藥上行,甘草健脾和中,調(diào)和諸藥。胡愛民教授在臨床上還配以石榴皮、烏梅等澀腸固脫之品;伴有食滯者,往往加用炒麥芽、炒谷芽、神曲等。現(xiàn)代研究表明,參苓白術(shù)散能改善腸道屏障功能,恢復(fù)腸道菌群而止瀉[4];另外參苓白術(shù)散中單味藥物也可以達(dá)到止瀉的功效,例如白術(shù)能使腸道中雙歧桿菌和乳桿菌數(shù)量增多,腸桿菌減少[5];薏苡仁、白術(shù)等可以修復(fù)糖尿病性腹瀉患者受損的植物神經(jīng)功能,改善患者胃腸運(yùn)動(dòng)[6]。

2.2 溫補(bǔ)脾腎,寒濕得散

《素問·玉機(jī)真臟論》曰:“脾脈者土也,孤臟以灌四傍也”,脾胃能腐熟水谷、化生精微物質(zhì)以滋養(yǎng)全身,脾為先天之本,腎為后天之本,脾胃虛損則不能充養(yǎng)先天之精氣,故必久病及腎,腎氣虧虛,進(jìn)一步則腎陽不足,命門火衰形成五更瀉。且中土不運(yùn),胃氣不降,則心火無法溫煦腎水,故見腎虛水寒,寒濕泛溢困脾,循環(huán)往復(fù),使糖尿病性腹瀉經(jīng)久不愈。胡愛民教授指出此類證候常常見于老年患者,因年老體衰,腎氣漸衰,中土氣機(jī)升降失常,則更易導(dǎo)致腎陽不足而出現(xiàn)腹痛腹瀉、完谷不化,腹部喜溫喜按,形寒肢冷,腰膝酸軟;臨床常用附子理中湯。

有研究表明,附子理中湯不僅能調(diào)控血糖,而且能緩解腸道炎癥,改善腸道屏障功能[7-8]。鄭壽全教授結(jié)合扶陽思想與脾胃思想,臨床常用附子理中湯治療糖尿病性腹瀉,效果顯著[9]。附子理中湯中炮附子、干姜均為大辛大溫之品,炮附子溫腎散寒,干姜溫中散寒,共為君藥;氣旺則可助陽,故加人參益氣健脾,補(bǔ)虛助陽;脾為中土,喜燥惡濕,故佐以甘溫苦燥之白術(shù),既能燥濕運(yùn)脾助生化,又能補(bǔ)虛以助陽;甘草和中緩急止痛、調(diào)和諸藥。若出現(xiàn)久瀉不止,中氣下陷則加用黃芪、升麻、柴胡等。

2.3 疏肝健脾,氣滯得行

脾主運(yùn)化水谷,為氣血生化之源。脾氣健旺,運(yùn)化水谷,散精于肝,利于肝的疏泄,脾土壅滯,則肝氣疏泄不利。《四圣心源》指出“肝氣之下郁,總由太陰之弱”,黃元御認(rèn)為肝氣郁滯、疏泄不利是由于脾土左旋力量不及。又“風(fēng)木者,五臟之賊,百病之長(zhǎng),凡病之起,無不因于木氣之郁”,黃元御認(rèn)為許多疾病的初期都與肝有關(guān)。若一氣周流受阻,則肝木升發(fā)不暢,肝氣郁滯,疏泄不利,反之橫逆克脾土,加重脾的運(yùn)化功能失常,則出現(xiàn)泄瀉。故胡愛民教授指出,在臨床治療中宜加用疏肝理氣之品,以協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降運(yùn)動(dòng),促進(jìn)脾的運(yùn)化功能,從而達(dá)到止瀉的效果。此類患者多為女性,在心情抑郁、急躁易怒、緊張后發(fā)為泄瀉,伴有腹痛,腸鳴矢氣,噯氣,脈弦;方用痛瀉要方進(jìn)行加減。

《醫(yī)方考》云:“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝;肝責(zé)之實(shí),脾責(zé)之虛。脾虛肝實(shí),故令痛瀉?！蓖礊a要方出自《丹溪心法》,具有補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉的功效。方中白術(shù)燥濕健脾,助中軸氣機(jī)升降;白芍酸甘,緩急止痛;防風(fēng)辛溫升散,配伍白術(shù)升脾之清陽,合白芍則助疏散肝郁;陳皮理氣燥濕,醒脾和胃;四藥合用達(dá)到瀉木而益土之效。臨床上,患者還常常伴有胸脅脹滿,胡愛民教授往往加用香附、枳殼等疏肝理氣之品?，F(xiàn)代研究表明痛瀉藥方可通過5-羥色胺信號(hào)系統(tǒng)抑制腹瀉、腹痛[10]。陳皮所含的揮發(fā)油可促進(jìn)腸道消化液的分泌、排出腸道積氣、維持腸道菌群的平衡[11]。防風(fēng)具有雙向調(diào)節(jié)作用,可抑制小腸推進(jìn)以及胃排空,抑制結(jié)腸平滑肌收縮[12]。

3 醫(yī)案舉例

李某,男,52歲,2020年7月12日就診于本院內(nèi)分泌科門診。既往有糖尿病病史2年?；颊咴V1月前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增加,3～4次/日,于外院查血常規(guī)(-)、大便常規(guī)(-)、腸鏡(-),予以蒙脫石散對(duì)癥處理,治療后仍反復(fù)腹瀉。刻下癥見:腹瀉,3～4次/日,黃色糊狀便,無血便、里急后重等不適,神疲,小便可,夜寐安,舌質(zhì)淡,舌苔白,脈細(xì)。輔助檢查:隨機(jī)靜脈血糖7.4 mmol/L。根據(jù)以上資料,考慮為糖尿病性腹瀉。辨證為脾胃虛弱。治宜健脾益氣,化濕止泄。方用參苓白術(shù)散加減:黨參30 g,茯苓10 g,蒼術(shù)10 g,白術(shù)10 g,山藥20 g,蓮子20 g,薏苡仁20 g,砂仁6 g,扁豆20 g,芡實(shí)10 g,石榴皮20 g,藿香10 g,桔梗6 g。共7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服,每次200 mL。囑患者清淡飲食,調(diào)暢情志,適度運(yùn)動(dòng),不適隨診。

2020年7月19日二診:患者訴腹瀉較前減輕,大便1次/日,質(zhì)稀黏膩,不欲飲食,舌質(zhì)淡,舌苔白膩,脈細(xì)。上方加炒麥芽30 g,炒谷芽30 g,雞內(nèi)金10 g。共14劑,服用方法同前。

2020年8月1日三診:患者大便正常,乏力,口中有異味,腰痛,納食可,夜寐安,舌質(zhì)淡,舌苔白,脈細(xì)。在一診方的基礎(chǔ)上加川牛膝10 g,補(bǔ)骨脂10 g。共14劑,服用方法同前。復(fù)查隨機(jī)靜脈血糖7.0 mmol/L。

2020年8月15日四診:神志清,精神可,納食可,二便調(diào),夜寐安。3個(gè)月后電話回訪,患者未訴不適。

按:患者為中老年男性,消渴日久損傷脾胃,脾胃虛弱,中土樞機(jī)不利,致腎氣損傷,一氣凝滯,濕邪內(nèi)生,發(fā)為泄瀉。胡愛民教授遵循“一氣周流”理論思路,以健脾益氣、化濕止泄為大法,兼以溫腎進(jìn)行施治。初診時(shí),此時(shí)為7月,長(zhǎng)夏在臟屬脾,在五氣屬濕,長(zhǎng)夏之時(shí),脾先受邪,且患者因消渴日久脾胃虛損,故發(fā)為泄瀉。腹瀉、神疲皆為脾虛濕困所致;舌質(zhì)淡、舌苔白、脈細(xì)因脾氣虧虛,一不能腐熟水谷、化生精氣,二則水谷精微不能靠脾氣的轉(zhuǎn)輸而布散全身、發(fā)揮滋養(yǎng)功能。結(jié)合四診信息,胡愛民教授用參苓白術(shù)散進(jìn)行治療,方中黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、蓮子健脾益氣,助中軸氣之升降,一氣周流;砂仁、藿香芳香醒脾,與薏苡仁、扁豆合用達(dá)祛濕之效;石榴皮、芡實(shí)澀腸止瀉;桔梗為諸藥舟楫,載藥上行,使中軸之濕得以上行;諸藥合用,共奏補(bǔ)中土,暢氣機(jī),調(diào)四象之功效。首診服用7劑后,二診時(shí)患者腹瀉次數(shù)明顯減少,達(dá)到正常,然仍有大便稀軟黏膩,此為濕邪漸去但仍在的緣故?；颊卟挥嬍?考慮可能為脾氣虧虛、運(yùn)化不足而食滯,故加用炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金以健胃消食和中。三診時(shí)患者大便正常,看似濕邪已去,脾氣恢復(fù),但患者口中有異味,乏力,提示仍有脾胃虛損,濕氣困脾?；颊咴V腰痛,故治療宜健脾止瀉,兼以溫腎。故在一診用方上加以補(bǔ)骨脂溫腎健脾,川牛膝活血通經(jīng)、祛風(fēng)除濕。

4 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往不能從根本上治愈糖尿病性腹瀉,而中醫(yī)通過望聞問切和辨證論治能獲得奇佳效果?；凇耙粴庵芰鳌崩碚?胡愛民教授認(rèn)為糖尿病性腹瀉的病機(jī)為脾胃虧虛、氣機(jī)升降失司,故從中焦脾土入手,使人體氣機(jī)升降得宜,一氣周流,循環(huán)往復(fù),臨床收效顯著,值得借鑒。