吳慧楨

血液透析是當前最具安全性、見效性最快的終末期腎病病人替代療法[1],但該技術僅能部分改善癥狀,無法實現(xiàn)生理機能與狀態(tài)恢復至正常模式的干預目標,高磷、高鉀血癥等皆會嚴重危及血液透析病人生命安全,雙限(限磷、限鉀)、雙低(低鹽、低蛋白)飲食控制等輔助疾控之策日益成為研究熱點[2-3],對科學適用型飲食護理模式的呼聲極高。集束化護理指將系列性循證護理之策集成應用以期更好地解決疑難護理問題[4],科學性、規(guī)范性較佳,但在個性化問題解決方面略有不足。個性化飲食護理指依飲食護理對象身體實況、個體訴求、認知水平等制訂適用的飲食管理方案[5],高度符合當前精準醫(yī)療時代對護理服務的精準化要求[6],但可能存在經(jīng)驗化施護缺陷。本研究嘗試將集束化與個性化飲食管理聯(lián)合用于維持性血液透析病人中,效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年4月—2022年3月救治于我院的90例維持性血液透析病人為研究對象。納入標準:病人尿毒癥確診,接受維持性血液透析治療,年齡≥18歲,透析時間≥3個月,每周透析2次及以上,智力認知正常,溝通意識正常,知情同意。排除標準:有精神病史、惡性腫瘤、近半年放療或化療、消化道疾病、拒絕參與者。按照隨機數(shù)字表法將90例維持性血液透析病人分為試驗組、對照組,每組45例。試驗組:男25例,女20例;年齡(56.35±7.42)歲;病程(4.32±1.45)年。對照組:男24例,女21例;年齡(56.50±7.35)歲;病程(4.47±1.30)年。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法 對照組實施常規(guī)護理,包括血液透析治療上機護理、飲食運動指導、并發(fā)癥應對處置、心理支持等。試驗組接受集束化與個性化飲食管理聯(lián)合干預,具體如下。

1.2.1 集束化與個性化飲食管理方案的構(gòu)建 護士長組織全員護士學習循證化護理、集束化護理、個性化護理知識,以維持性血液透析、飲食為關鍵詞,于萬方、維普、中國知網(wǎng)三大數(shù)據(jù)庫行護理證據(jù)檢索,篩選出Ib級以上證據(jù)條目,結(jié)合既往維持性血液透析飲食管理經(jīng)驗教訓與科室護理條件,制訂集束化與個性化飲食管理方案并行全體人員培訓。

1.2.2 集束化與個性化飲食管理方案的內(nèi)容 ①食品歸類管理:將日常食物劃歸為水果、豆、奶蛋肉、堅果油脂、飲料、加工、谷薯類七大類別,依2009年《中國食物成分表》將上述七大類別食物進行排列,排列方式為含磷量、含鉀量自少至多,排列后形成4個區(qū)域分別以4種色彩做出標識,綠、黃、橙、紅4色分別提示鉀/磷含量的依次性遞增。紅色區(qū)食物屬維持性血液透析病人的不可食用區(qū),可借助于同類置換準則更換為其他食材,血檢提示磷/鉀過高者,橙色區(qū)食物也納為禁食之列。②蛋白質(zhì)、熱量攝取管理:以《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》制定優(yōu)質(zhì)型低蛋白飲食速查表工具,含蛋白供給量為1.0 g/(kg·d)、1.2 g/(kg·d)兩種規(guī)格,此表可方便維持性血液透析病人依自身體質(zhì)量、身高等快速精準化查找到相符的飲食方案模板。對體質(zhì)指數(shù)(BIM)在正常/偏低范疇者,在1.2 g/(kg·d)蛋白質(zhì)供給量規(guī)格內(nèi)選擇飲食方案。對BIM在超重范疇者,在1.0 g/(kg·d)蛋白質(zhì)供給量規(guī)格內(nèi)選擇飲食方案;推薦熱量值為35 kcal/(kg·d),如年齡超過60歲、活動量不大、營養(yǎng)狀況良好,熱量值可減低至30～35 kcal /(kg·d)。③限磷補鈣管理:磷攝入量上限為每日800～1 000 mg,以維持性血液透析病人所記錄的膳食日記為據(jù),就每日磷實際攝入量行精準計算并適時行飲食調(diào)整,含磷量較高的食材(動物內(nèi)臟、海藻類、海牡蠣、堅果類等)規(guī)避攝取。1～4期慢性腎病病人每日鈣攝取量1 200 mg,5期病人為2 000 mg。④水、鉀攝入管理:依相關指南行規(guī)范化水、鉀攝入管理,殘余腎功能尚存者,每日尿量可達1 500 mL之上,無需行水鉀攝入維度的嚴格限制,少尿/無尿者則水攝入量需行嚴格限制,宜將透析間期的體重增長范疇控制于3%～5%/每日低于 1 kg。日鉀攝入量控制于低于2 000 mg的標準,少尿/無尿者對高鉀類飲食(楊桃、咖啡、冬菇、橙柑等)行限制攝入,尿量正常的維持性血液透析者無需實施限鉀干預。⑤低鹽飲食管理:日攝取量控制于2～4 g 為佳,規(guī)避加工類食品、咸菜類食品,以無鹽醬油烹調(diào)或以其他調(diào)味品行烹調(diào)制作。⑥食用油攝取管理:日食用油攝取量控制在25～30 g,不飽和脂肪酸類盡可能不攝入,動物性脂肪秉持減少攝入的準則。

1.2.3 集束化與個性化飲食管理方案的落實 ①對食物測量工具做出量化管理:指導維持性血液透析病人準備簡易型稱重工具,手把手+回饋法傳授準確稱重技術,強調(diào)所有食材量皆以未烹飪前稱重量為準。②查詢工具的發(fā)放:向維持性血液透析病人發(fā)放常見食物成分查詢表工具以利其隨時查詢,執(zhí)行“親患同步飲食指導制”,即每次開展飲食指導時皆要求家屬在場與維持性血液透析病人同步學習。③飲食指導技術:利用每例病人膳食日記內(nèi)容就其飲食習慣做出分析了解,以醫(yī)生、營養(yǎng)師所給出的基本飲食原則要求、飲食食譜為據(jù),與病人協(xié)商選擇其易于接受的食材制訂個性化食譜;責任護士與病人構(gòu)建一對一飲食管理互動關系,及時就病人飲食咨詢做出應答、回復,協(xié)助解決飲食準則執(zhí)行過程中的疑難、個性化問題;就維持性血液透析病人的化驗指標、營養(yǎng)指標、生命指體征等進行密切監(jiān)測,及時為醫(yī)師、營養(yǎng)師供給最新個性化動態(tài)病情信息,推動飲食方案的適時適性化調(diào)整;出院后責任護士與病人以微信、電話、入戶等方式維持于一對一飲食管理關系狀態(tài),每月行飲食管理互動1次,依每月病人身體實況、化驗數(shù)據(jù)等行飲食方案的適性調(diào)整,連續(xù)干預6個月。

1.3 評價方法

1.3.1 飲食治療態(tài)度 采用中文版飲食治療態(tài)度量表(ASDTH)進行測評,包括認知影響的行為意向(6個條目)、飲食文化影響的行為意向(4個條目)、社會支持影響的行為意向(3個條目)3個維度,每個條目從非常不同意至非常同意評1～4分,總分13～52分,分值越高表示病人飲食治療態(tài)度越佳?？偭勘?、各維度重測信度值分別為0.799,0.793,0.838,0.765。

1.3.2 飲食攝入依從性 采用終末期腎病維持性血液透析病人治療依從性量表進行測評,包括液體攝入、藥療、飲食、透析4個維度,按本研究內(nèi)容與目的僅取飲食依從(8個條目)、液體攝入依從(6個條目)兩大維度。每個條目從不如此至完全如此評1～5分,總分14～70分,評分越高表示病人飲食攝入依從性越好。內(nèi)容效度指數(shù)為0.877。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥包括高磷血癥、高鉀血癥、低鉀血癥、低血壓等。

1.3.4 滿意度 采用自制量表測評兩組維持性血液透析病人的飲食管理滿意度,包括飲食管理理念、飲食管理內(nèi)容、飲食管理工具、飲食管理成效4項內(nèi)容,每項內(nèi)容評1～10分,分值越高表示病人飲食管理滿意度越高。

2 結(jié)果

表1 干預前后兩組病人飲食治療態(tài)度評分比較 單位:分

表2 兩組維持性血液透析病人飲食與液體攝入依從性評分干預前后的比較 單位:分

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

表4 兩組病人飲食管理滿意度評分比較 單位:分

3 討論

3.1 集束化與個性化飲食管理聯(lián)用可改善飲食治療態(tài)度與依從性 本研究將集束化與個性化飲食管理聯(lián)合用于維持性血液透析病人中,結(jié)果顯示試驗組病人飲食治療態(tài)度評分、飲食與液體攝入依從性評分高于對照組(P<0.05),提示集束化與個性化飲食管理聯(lián)用可改善飲食治療態(tài)度與依從性。維持性血液透析病人科學健康型飲食治療行為得以構(gòu)建的關鍵環(huán)節(jié)在于態(tài)度的構(gòu)建,并受其情感、認知等影響[7-8]。飲食管理態(tài)度與個人的當下生活狀態(tài)及既往日常習慣密切相關[9-10]。集束化護理以循證護理工作方式篩查、獲得一系列適用于護理問題解決的護理措施,將之應用于維持性血液透析病人飲食管理領域,利于護士成功獲取一系列利于維持性血液透析病人的規(guī)范化、科學化飲食管理措施,在此基礎上充分考慮每個維持性血液透析病人身體實況、化驗檢查等的個性化差異,指導病人于集束化飲食管理基本準則與框架下,依個性化特點、實況靈活地制訂飲食管理方案,病人在此過程中飲食管理的認知得以提升,對飲食文化的理解向科學化方向發(fā)展,在醫(yī)護人員、家屬指導督促中獲得飲食管理社會支持,故而飲食治療態(tài)度有了明顯改善[11]。與此同時,為了確保集束化與個性化飲食方案最低障礙地落于實處,本研究引入了量化食物工具、食物查詢工具、膳食日記、一對一宣教+回饋、連續(xù)跟進管理等實用的個性化飲食管理工具與措施,與良性的飲食治療態(tài)度協(xié)作發(fā)力,最終提高了飲食與液體攝入依從性。

3.2 集束化與個性化飲食管理聯(lián)用可減少并發(fā)癥 高鉀血癥、低鉀血癥、低血壓、高磷血癥等皆為維持性血液透析病人常見且危害嚴重的并發(fā)癥類型,不當飲食模式在上述復雜多樣化并發(fā)癥的發(fā)生進展中起到重要作用[12]。集束化飲食管理構(gòu)建于循證醫(yī)學證據(jù)基礎之上并滲透了集束化護理理論,較好地維系了本研究中飲食管理方案的科學性、實用性、協(xié)同化,為飲食管理活動做出了大方向、基本準則的指導,個性化飲食管理強調(diào)飲食管理活動的因人施護準則[13],尊重每個維持性血液透析病人飲食管理歷程中的個性化、特異性、實時動態(tài)性護理訴求特點,突破無差異化飲食管理所帶來的飲食管理靈活適用度不佳的弊端[14],加之多個實用可行性飲食管理工具、措施的有效應用,明顯提高了科學、量身訂制式飲食管理方案的落實,使病人自此獲益,從而控制、減少相關并發(fā)癥[15]。本研究結(jié)果顯示,試驗組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3.3 集束化與個性化飲食管理聯(lián)用可提高病人的滿意度 集束化飲食管理是循證護理、集束化護理理念在飲食管理活動中的具體體現(xiàn),個性化飲食管理是個性化護理在飲食管理活動中的有效實踐,集束化與個性化飲食管理的聯(lián)用成功納入了大量利于促升維持性血液透析病人飲食管理態(tài)度、依從性及成效的護理元素,護理內(nèi)容兼具科學性與個體適調(diào)性,病人的接受度較高[16],多種飲食管理工具的引入降低了病人飲食管理難度的同時,提高了飲食管理精準度,護患緊密性、持久性就飲食管理活動展開互動,發(fā)揮了較佳的跟進管理優(yōu)勢,“親患同步飲食管理指導”使家屬的協(xié)同飲食管理效能明顯增強[17],切實取得了飲食治療態(tài)度優(yōu)化、飲食管理依從性提升、并發(fā)癥發(fā)生概率降低等護理成果,故維持性血液透析病人對集束化與個性化飲食管理聯(lián)用模式的滿意度較高。