魚 莎,耿珍珍,石成文,崔卓凝,張 鵬,高照渝

譫妄是一組以意識反復波動、注意力不集中、認知功能和定向力障礙為主的急性腦綜合征[1]。通常重癥監(jiān)護室(ICU)的病人易發(fā)生譫妄,發(fā)生率為23%～87%[1-2]。發(fā)生譫妄會對重癥病人產生一系列嚴重的不良影響,如認知功能減退、非計劃拔管率增加、住院時間延長和住院花費增加等[3-4]。因此,采取有效的措施對重癥病人進行譫妄預防很有必要。有研究顯示,在譫妄干預方面,綜合的干預措施優(yōu)于單一形式的干預措施[5]。故本研究通過基于譫妄指南構建ICU譫妄非藥物集束化策略并經過2輪德爾菲法專家函詢形成最終版的預防策略,經過臨床干預驗證其對重癥病人譫妄的預防效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年9月—2022年9月在牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院ICU住院的90例病人為研究對象,應用隨機數字表法分為對照組、干預組各45例。納入標準:ICU入住時間>24 h;年齡≥18歲;病人本人或家屬簽署知情同意書。排除標準:入ICU時存在譫妄者;入科后持續(xù)昏迷者;有認知功能障礙、精神病史、智力低下者;存在嚴重視聽障礙者;有骨折等早期運動禁忌證者;研究過程中出院、轉科或死亡者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人譫妄發(fā)生率及持續(xù)時間比較

表3 兩組病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量、機械通氣時間、ICU住院時間、認知功能及睡眠質量比較

1.2 干預方法 對照組采用ICU常規(guī)護理,包括用藥護理、早期活動護理及出院指導。用藥護理:護理人員遵醫(yī)囑給予譫妄治療藥物;早期活動護理:護士早期協(xié)助病人進行四肢被動運動,等病人清醒能配合時鼓勵病人進行床上四肢關節(jié)活動,每天1次,每次30 min;出院指導:告知病人疾病預防知識、進行定期復查等及常規(guī)院外電話隨訪等。干預組在常規(guī)護理基礎上實施基于循證構建的預防ICU病人譫妄的非藥物集束化策略。具體內容如下。

1.2.1 成立課題研究小組 組員包括重癥醫(yī)學科主任、護士長、主管醫(yī)生、責任護士、康復治療師、呼吸治療師、2名護理研究生,共8人?？剖抑魅螌嵤┘呗越o予指導、監(jiān)督和協(xié)調作用,護士長負責對小組成員進行譫妄預防策略的目的、流程及量表評估等相關培訓,培訓完所有人需經過理論和實踐考核后才能參與試驗。每日由責任護士、主管醫(yī)生、呼吸治療師、康復治療師實施各項措施并記錄于特護記錄單上,第2天研究生雙人核對整理數據后錄入電子表格。

1.2.2 非藥物集束化策略的實施過程 病人入住ICU 24 h內進行譫妄風險預測評估,將譫妄發(fā)生風險高的病人給予非藥物集束化干預策略。

1.2.2.1 譫妄及疼痛評估使用重癥監(jiān)護室意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit,CAM-ICU) 評估譫妄,每天2次,分別08:00和20:00。首先由責任護士采用鎮(zhèn)靜評估量表(RASS)評估病人鎮(zhèn)靜水平,如果RASS 評分≤-4分,則停止進一步評估,隔一段時間后再重新評分。若RASS評分>-4分,則用CAM-ICU進行第二步評估,包括4個方面:①意識狀態(tài)的波動性;②注意力障礙;③思維紊亂;④意識清晰度。陽性的判斷標準為①和②同時存在,存在③或④中任意1條。若評估結果不能確定,則請精神科醫(yī)生進行判定。疼痛評估:可自我報告的病人使用數字評分法(NRS)評估,不能自我報告者采用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)評估,4～6 h評估1次,使NRS<4分或CPOT<3分。

1.2.2.2 睡眠管理 ①優(yōu)化ICU環(huán)境:維持室溫為21～24 ℃,減少環(huán)境中的噪聲,盡可能地降低設備儀器聲音(≤45 dB)。②維持正常睡眠周期:白天光線適宜,夜間降低照明水平,必要時提供眼罩及耳塞;盡可能避免使用影響睡眠的藥物,維持正常的睡眠覺醒周期;睡眠時間(23:00到次日06:00)盡量避免護理操作。③每日喚醒(SATs)和自主呼吸試驗(SBTs):每日08:00中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物,使病人完全清醒直至能回答幾個簡單問題或完成指令性動作,如眨眼睛、伸手指等,對意識較差、無法達到完全清醒的病人,以生命體征有明顯變化為依據,由醫(yī)護人員重新調整鎮(zhèn)靜劑量以達到預期目標鎮(zhèn)靜。喚醒成功后由醫(yī)生、責任護士、呼吸治療師共同為病人實施SBTs,評估病人脫機拔管時機,觀察病人意識及呼吸情況。

1.2.2.3 認知功能訓練 ①感知覺訓練:what,即提供病人住ICU原因,每日診療和護理計劃,每天1次;why,即告知病人護理操作的原因,每天1次;how,即鼓勵病人參與到護理活動中,為什么要做這些配合,具體如何配合。②定向力訓練:時間定向,即在病人視線范圍內擺放鐘表和日歷,口頭反復詢問病人時間(今天是幾號?現在是什么時間?);人物定向,即反復提醒親屬、醫(yī)護人員的身份;地點定向,即告知病人目前所在具體位置(你現在在哪里?);自我定向,即你是誰?多大了?每天15:00 訓練1次,每次15～30 min。③記憶力訓練:鼓勵病人家屬通過微信向研究者提供家屬的視頻、照片或者錄音,為病人播放,根據播放內容詢問病人家屬的名字、生日等,勾起病人回憶,每天1次;家屬探視時鼓勵家屬和病人討論當前家中發(fā)生的事情等勾起病人回憶,每天1次。④執(zhí)行力訓練:病人根據護士或研究者說出的時間,將鐘表時針撥至正確的時間位置,若病人無法配合鐘表訓練,可以由護士或研究者說出數字,病人伸出相應的手指個數代替,每次5～10個,每天1次。⑤思維能力訓練:數字計算或者圖像識別,數字計算為簡單的加減乘除運算,圖像為簡單的日常的幾何圖形,每次5～10個,每天1次。

1.2.2.4 早期活動 病人入ICU 24 h后對其進行篩查,無活動禁忌證即可進行早期分級活動,采用韓汝寧等[6]的4級分級活動,一級活動:意識模糊、無法配合的病人,給予被動關節(jié)活動訓練,由肢體遠端到近端逐個進行關節(jié)活動;對意識清、能配合的病人,給予主動關節(jié)運動,上述每個關節(jié)活動重復5～10次,嚴密觀察病人各項生命體征的變化,每天1次,每次30～60 min。二級活動:若病人能配合指令完成關節(jié)活動,除按一級活動的方式外,給予床上活動訓練,如握拳運動、舉臂運動、橋式運動、踝泵運動,直立坐姿練習,每次30～60 min,每天1次。三級活動:若病人能舉起上肢對抗重力,如使用彈力帶進行擴臂運動、拉伸運動,除按二級活動的方式外,協(xié)助病人坐于床邊,每次30～60 min,每天1次。四級活動:若病人下肢能抬起對抗重力,如使用彈力帶進行側拉、抬腿、抬臀等運動,除按三級活動的方式外,協(xié)助病人坐于輪椅上,在病人能耐受的情況下協(xié)助病人站立或步行。

1.2.2.5 優(yōu)化心理 ①心理護理:溝通時言語簡潔明了、態(tài)度溫和。②鼓勵家屬參與,改善社會剝奪:教會家屬使用定向訓練方法(時間、地點、人物)刺激病人認知;家屬帶病人熟悉的物品如照片或視頻促進病人進行回憶。③促進規(guī)律訪視。

1.2.3 質量控制 每項措施均由受過培訓且考核合格的醫(yī)護人員進行,所有量表均由2人單獨評估,評估結果一致后進行記錄。

1.2.4 結局指標及評估工具 觀察指標包括譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間、機械通氣時間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑用量、ICU住院時間、睡眠質量評分和認知功能評分。

1.2.4.1 一般資料調查表 由研究者查詢文獻后自己編制而成,包括年齡、性別、入科后主要診斷、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分系統(tǒng)、醫(yī)療支付方式、教育程度及導致譫妄的高危因素等。

1.2.4.2 CAM-ICU CAM-ICU是Elye等[7]在《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊》第4版的基礎上改良而成,鄒姮婧[8]將此量表漢化,經檢驗中文版CAM-ICU在ICU病人評估中的靈敏度和特異度良好,分別為93.4%和90.8%。評估分兩步進行,首先,進行RASS評分,若RASS評分≤-4分,則停止進一步評估,隔一段時間后再重新評分。若RASS評分>-4分,則進行譫妄評估,內容包括4個方面的評估:①意識狀態(tài)的波動性;②注意力障礙;③思維紊亂;④意識清晰度。陽性的判斷標準為①和②同時存在,存在③或④中任意1條。

1.2.4.3 疼痛評估量表 根據2013疼痛、躁動和譫妄(PAD)指南推薦,可自我報告的病人使用NRS[9],該量表是將一條水平線均分為10份,從左到右依次代表0～10分,0分代表不痛,10分代表最痛,病人根據自己疼痛的程度選擇相應的分值。不能自我報告疼痛的病人采用CPOT[10],該量表共包含面部表情、肢體活動、肌張力(通過被動地彎曲和伸展來評估)和對呼吸機的順應性(氣管插管病人)或發(fā)聲(拔管后病人)4個條目,總分為0～8分,>2分說明病人存在疼痛。

1.2.4.4 理查茲-坎貝爾睡眠量表(RCSQ) RCSQ由Richards等[11]設計開發(fā),本研究采用陳麗霞等[12]漢化的量表,經檢驗中文版RCSQ在ICU病人中具有良好的信效度。該量表分為夜間睡眠深度、夜間入睡時間、夜間覺醒次數、夜間覺醒后重新入睡時間、夜間總體睡眠質量、夜間ICU環(huán)境噪聲強度6個條目。每個條目都是一條長10 cm,并被均分為10等份的點狀標尺,從左到右的數字代表0～100分。采用視覺數字模擬評分法評估,由病人根據自己的實際睡眠情況在線上勾畫出最能反映前1 d晚上睡眠質量的數字。0分代表最差,100分代表最好。該量表總分為6個條目的平均分,0～25分代表睡眠質量差,26～75分代表睡眠質量一般,76～100分代表睡眠質量良好。

1.2.4.5 中文版約翰霍普金斯改良認知評價量表(ACE) 本研究采用吳野環(huán)等[13]漢化的量表,內容包括定向力、語言能力、模仿能力、注意力與計算力、記憶力,共25題,總分100分。ACE總分≤28分為重度認知障礙,29～55分為中度認知障礙,56～90分為輕度認知障礙。

1.2.5 資料收集 每日08:00由2名研究生分別讀取前1 d記錄在特護記錄單上的數據,并雙人核對后錄入Excel表格。

2 結果

3 討論

3.1 非藥物集束化策略能降低ICU病人譫妄發(fā)生率和縮短譫妄持續(xù)時間 通過對ICU病人實施非藥物譫妄集束化預防策略,該研究結果與國內外譫妄集束化策略具有一致性[14-16]。有研究表明,與常規(guī)護理相比,非藥物集束化干預策略可以明顯降低ICU譫妄的發(fā)生率[17]。本研究結果顯示,干預組譫妄發(fā)生率(28.89%)低于對照組(51.11%),干預組譫妄持續(xù)時間比對照組明顯縮短,經比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究構建的非藥物譫妄集束化預防策略主要包括譫妄和疼痛評估、早期活動、睡眠干預、認知功能訓練和優(yōu)化心理等,而且該策略是以護士為主導的多學科團隊協(xié)作模式,保證了干預的執(zhí)行率,該策略也是經過科學的循證方法構建,經臨床干預驗證其真實有效,可以為ICU譫妄的預防提供參考。

3.2 非藥物集束化策略減少了機械通氣時間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量及縮短了ICU住院時間 本研究結果顯示,干預組病人機械通氣時間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量及ICU住院時間均少于對照組,經比較差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。本研究干預組機械通氣時間比對照組縮短了約3 d,與高姣等[18]研究結果一致。本研究在減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量方面與相關研究結果一致[19]。本研究干預組ICU住院時間比對照組縮短了約2 d,與相關研究結果一致[20]。分析原因為該策略中每日對病人進行SATs和SBTs,SATs就是根據病人回答問題或做出指定動作的情況減少病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量,SBTs是一種有效、快捷判斷病人自主呼吸功能恢復情況的方法,有利于提高氣管插管的拔管成功率,從而達到縮短機械通氣時間、ICU住院時間,減少鎮(zhèn)靜藥物劑量的目的。此外,本研究通過鎮(zhèn)痛評分量表評估病人疼痛水平,根據結果調整鎮(zhèn)靜藥物劑量,從而避免用藥劑量不當。本研究還動員病人進行早期分級活動,早期活動可以減少病人譫妄的發(fā)生及其他并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究由護士、康復治療師及醫(yī)生多學科團隊結合病人自身肌力、意識等情況制訂活動計劃,可以促進病人各個系統(tǒng)的新陳代謝,從而加快鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的排出,早期活動也有利于全身各個臟器活動和快速康復,從而加快病人康復的進程,縮短ICU住院時間。

3.3 非藥物集束化策略能夠改善ICU病人的認知功能和睡眠質量 本研究結果顯示,干預組病人認知功能和睡眠質量得分均高于對照組,經比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。駱艷妮等[21]研究表明非藥物集束化干預策略可以改善ICU病人的認知障礙、促進病人睡眠。本研究在改善認知功能水平方面與相關研究結果一致[22],分析原因可能與護理人員對病人進行認知刺激訓練,并讓家屬參與其中,家屬參與護理計劃可以增加病人的配合度和依從性,從而提高了干預效果。改善睡眠質量方面與張迪[23]研究結果一致,分析原因可能與向病人提供眼罩和耳塞有關,從而改善了病人的睡眠質量。

4 小結與展望

通過對ICU病人實施基于循證構建的非藥物集束化譫妄預防策略,干預10 d后進行評估,可以有效降低ICU譫妄發(fā)生率、縮短ICU譫妄持續(xù)時間、減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量、縮短機械通氣時間及ICU住院時間、改善病人的認知功能和睡眠質量水平,為ICU譫妄的預防提供理論參考和護理新思路。另外,該策略實施過程中需要醫(yī)生、護士、呼吸治療師及康復治療師等多學科團隊的合作,確保該策略的有效實施。本研究存在的不足有單中心小樣本研究、缺乏腦電圖等譫妄客觀的評價指標、未對病人出院后做進一步的隨訪研究。在今后的研究中,首先建議進一步開展多中心大樣本的研究,并增加院外隨訪,以驗證其對譫妄預防的遠期效果。其次增加譫妄評價客觀指標、集束化措施執(zhí)行率、病人滿意度等評價指標,從而促進該措施的推廣,增加其可接受性,提高護理服務質量。最后建議對譫妄進行分級護理,從而讓譫妄的護理工作更加具體和有針對性,提高護理工作效率。