繆妙玲,高 韻,毛志琳,霍 然,代玉萍,魏名一

新生兒高膽紅素血癥是新生兒時(shí)期常見(jiàn)的疾病,足月新生兒及早產(chǎn)新生兒出生后出現(xiàn)黃疸發(fā)生率分別為60%、80%,得不到及時(shí)治療,高膽紅素血癥嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)進(jìn)展為急性膽紅素腦病,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的后遺癥甚至死亡[1-2]。自1950年以來(lái),藍(lán)光治療是應(yīng)用于新生兒高膽紅素血癥目前最常見(jiàn)最有效的療法。但在光照治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮膚損傷、發(fā)熱、皮疹、腹瀉及青銅癥等并發(fā)癥。既增加患兒痛苦也增加護(hù)理工作量,還降低家屬滿意度甚至引起護(hù)患糾紛[3]。因此,我科于2021年12月開(kāi)展以“降低新生兒黃疸藍(lán)光治療并發(fā)癥的發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng),取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院2021年12月—2022年6月診斷為高膽紅素血癥的需要藍(lán)光治療的新生兒為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的組成 品管圈于2021年12月成立,9名圈員均是科室護(hù)士志愿參與,平均年齡36.3歲,平均工作年限15.7年。其中有2人為在職研究生,其他7人為本科學(xué)歷。通過(guò)品管圈會(huì)議選舉1名資深護(hù)師為圈長(zhǎng),負(fù)責(zé)策劃整個(gè)活動(dòng)、組織、分工、培訓(xùn)及追蹤活動(dòng)效果。輔導(dǎo)員是科室高級(jí)護(hù)士長(zhǎng),負(fù)責(zé)協(xié)助與指導(dǎo)品管圈活動(dòng)工作。對(duì)圈員能力進(jìn)行了評(píng)估,并確定了我們每個(gè)人的職責(zé)。通過(guò)頭腦風(fēng)暴確定圈名及圈徽。

1.2.2 主題選定 圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴提出6個(gè)圈主題。根據(jù)4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目即可行性、圈能力、迫切性及上級(jí)政策,利用“5-3-1”評(píng)分法,通過(guò)主題權(quán)重法評(píng)分投票選出本次活動(dòng)主題“降低新生兒黃疸藍(lán)光治療并發(fā)癥的發(fā)生率”,同時(shí)也明確本次主題定義及計(jì)算公式。

1.2.3 計(jì)劃擬訂 2021年12月—2022年6月是品管圈活動(dòng)時(shí)間,制訂甘特圖,包含選定主題、制訂活動(dòng)計(jì)劃、把握現(xiàn)狀等10項(xiàng)活動(dòng)計(jì)劃。落實(shí)“What、When、Who、How、Where”即“4W1H”明確地把控了活動(dòng)進(jìn)度。圈成員2周召開(kāi)1次會(huì)議,會(huì)議形式有微信群、騰訊會(huì)議等。在疫情時(shí)期討論及決策時(shí)充分地運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),使活動(dòng)按計(jì)劃實(shí)施。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 新生兒黃疸藍(lán)光治療并發(fā)癥發(fā)生率=藍(lán)光治療出現(xiàn)并發(fā)癥例次/藍(lán)光治療總例次×100%。通過(guò)文獻(xiàn)檢索,梳理出了平時(shí)藍(lán)光治療工作流程圖明確改善重點(diǎn)為新生兒入箱前的物品準(zhǔn)備一直到光照結(jié)束出箱的過(guò)程。制訂查檢標(biāo)準(zhǔn)及查檢表。對(duì)2021年12月—2022年1月藍(lán)光治療患兒資料的收集與整合。調(diào)查期間有270例次藍(lán)光治療新生兒,發(fā)生并發(fā)癥33例次,發(fā)生率為12.22%。其并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)歸納,并根據(jù)查檢結(jié)果制作柏拉圖,見(jiàn)圖1。

圖1 改善前柏拉圖

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 改善目標(biāo)在明確改善重點(diǎn)后擬訂。根據(jù)圖1可見(jiàn)78.78%為改善重點(diǎn)比率,目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=12.22%-(12.22%×78.78%×71.20%)=5.37%,圈員按“5-3-1”評(píng)分法評(píng)分后統(tǒng)計(jì)算出圈能力。降幅=(現(xiàn)狀值-目標(biāo)值)/現(xiàn)狀值×100%=(12.22%-5.37%)/12.22%=56.06%。

1.2.6 原因分析、要因選定及真因驗(yàn)證 目標(biāo)確定后從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知,皮膚損傷、發(fā)熱占78.78%,依據(jù)二八定律將此兩大并發(fā)癥列為本次主題改善重點(diǎn)。魚(yú)骨圖是全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴的方法繪制出來(lái),從人、物、法、環(huán)4個(gè)因素共找出導(dǎo)致皮膚損傷的末端因素有33個(gè)。通過(guò)團(tuán)隊(duì)共識(shí),由8人按“3-2-1”進(jìn)行評(píng)分,根據(jù)80/20法則,≥19分為要因,共選出5個(gè)要因,經(jīng)查檢后確認(rèn)真因有3個(gè),見(jiàn)圖2。同樣的方法找出導(dǎo)致發(fā)熱的末端因素有30個(gè),共選出5個(gè)要因:膚溫傳感器探頭脫落、巡視不及時(shí)、操作指引及規(guī)章制度不完善、頻繁開(kāi)箱門(mén)及溫度過(guò)高,經(jīng)查驗(yàn)后確定有2個(gè)真因:頻繁開(kāi)箱門(mén)及巡視不及時(shí)。

1.2.7 對(duì)策擬訂 對(duì)于5個(gè)上述的真因,全體圈員再次利用頭腦風(fēng)暴法,對(duì)真因進(jìn)行對(duì)策的擬定。從可行性、效益性、經(jīng)濟(jì)性[4]3個(gè)維度進(jìn)行打分,按80/20法則進(jìn)行對(duì)策擬訂整合,并最終確定4個(gè)對(duì)策:①眼罩固定過(guò)緊;②膚溫傳感器探頭固定不當(dāng);③操作流程及指引不完善及頻繁開(kāi)箱門(mén);④巡視不及時(shí)。

1.2.8 對(duì)策實(shí)施

1.2.8.1 對(duì)策一:設(shè)計(jì)新型眼罩 目前臨床用的網(wǎng)套套頭式眼罩直接壓迫患兒眼睛,無(wú)預(yù)留透氣空間,而且太松容易摘帽式滑脫,太緊又容易造成頭部勒痕。照光的過(guò)程中需要一直戴著這個(gè)眼罩,一般照光要8 h以上,光療過(guò)程中對(duì)患兒耳郭及后枕部均有壓迫,容易導(dǎo)致患兒嬌嫩皮膚破損。家屬對(duì)眼罩有質(zhì)疑,認(rèn)為眼罩導(dǎo)致患兒不舒適而哭鬧。針對(duì)這一問(wèn)題全體圈員群策群力設(shè)計(jì)出一款可耳部鏤空、眼部翻蓋式及設(shè)計(jì)內(nèi)凹槽的新型眼罩,且對(duì)全科室護(hù)士進(jìn)行操作演示及培訓(xùn)。目前這款眼罩正在申請(qǐng)國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利,且獲得2022年廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化護(hù)理專(zhuān)委會(huì)護(hù)理創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化大賽一等獎(jiǎng)。

1.2.8.2 對(duì)策二:設(shè)計(jì)新型膚溫傳感器探頭固定器 目前臨床用的膚溫傳感器固定器需要用膠布直接固定在患兒的皮膚上,這種固定方式膠布粘貼過(guò)松,感應(yīng)器探頭也容易脫落,導(dǎo)致箱溫檢測(cè)不準(zhǔn)確,膠布粘貼過(guò)緊,揭開(kāi)時(shí)容易導(dǎo)致患兒嬌嫩皮膚破損。針對(duì)這一問(wèn)題,根據(jù)臨床的需求設(shè)計(jì)新型膚溫傳感器的固定器,并且對(duì)全科室護(hù)士進(jìn)行操作演示及培訓(xùn)。這款新固定器使用效果良好。目前此新型膚溫傳感器探頭的固定器申請(qǐng)專(zhuān)利已成功獲批。

1.2.8.3 對(duì)策三:開(kāi)展以家庭為中心全程無(wú)縫隙銜接護(hù)理 由于藍(lán)光治療操作流程及指引不完善,患兒治療過(guò)程中容易哭鬧煩躁,從而導(dǎo)致發(fā)熱、皮膚損傷。針對(duì)這一問(wèn)題通過(guò)文獻(xiàn)檢索,引入以家庭為中心[5]及全程無(wú)縫隙銜接[6]護(hù)理模式,是一種以患兒為中心,以整個(gè)家庭為照護(hù)對(duì)象,無(wú)縫隙銜接護(hù)理環(huán)節(jié)得以實(shí)現(xiàn),護(hù)理質(zhì)量得到保證的護(hù)理模式。根據(jù)操作流程及指引不完善,治療過(guò)程中缺乏對(duì)患兒皮膚的保護(hù)及觀察;治療過(guò)程中反復(fù)開(kāi)箱門(mén),導(dǎo)致暖箱溫度檢測(cè)不準(zhǔn),導(dǎo)致患兒發(fā)熱。從治療前準(zhǔn)備舒適柔軟親膚的物品,寶寶全身皮膚清潔;治療中以家庭為中心舒適性護(hù)理,包含臥位舒適、操作舒適及皮膚舒適,如引進(jìn)鳥(niǎo)巢式護(hù)理[7];治療后給予腹部環(huán)按護(hù)理[8],促進(jìn)膽紅素排泄。因家屬全程參與,教會(huì)其此撫觸方法,制作新生兒腹部環(huán)按護(hù)理視頻并賦予二維碼,通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)令家屬掃碼即可獲得學(xué)習(xí)視頻。這樣達(dá)到以家庭為中心全程無(wú)縫隙銜接的護(hù)理模式。

1.2.8.4 對(duì)策四:巡視制度與工作指引的完善 重新梳理藍(lán)光治療的相關(guān)制度與流程,細(xì)化及標(biāo)準(zhǔn)化各個(gè)工作環(huán)節(jié),包含巡視時(shí)間及內(nèi)容的規(guī)范化、新型眼罩佩戴、新型膚溫傳感器固定器的使用、根據(jù)指引調(diào)節(jié)箱內(nèi)溫濕度等。藍(lán)光治療的護(hù)理常規(guī)歸納了以家庭為中心全程無(wú)縫隙銜接護(hù)理和舒適性護(hù)理。要求全部護(hù)士學(xué)習(xí)改善后新生兒藍(lán)光治療的相關(guān)制度與流程,重視考核標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性,要求人人過(guò)關(guān)并納入科室績(jī)效考核之一。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化成果 通過(guò)對(duì)策實(shí)施前后對(duì)比,新生兒黃疸藍(lán)光治療并發(fā)癥的發(fā)生率由12.22%降低至5.52%,達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(5.52%-12.22%)/(5.37%-12.22%)×100%=97.81%;進(jìn)步率=(改善后-改善前)/ 改善前×100%=(5.52%-12.22%)/12.22%×100%=54.82%。品管圈活動(dòng)后進(jìn)行改善前后數(shù)據(jù)分析繪制柏拉圖,可見(jiàn)皮膚損傷及發(fā)熱經(jīng)過(guò)此次活動(dòng)后明顯得到改善。

2.2 無(wú)形成果 活動(dòng)前后通過(guò)8項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目:自信心、解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、品管手法、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、積極性及成就感,進(jìn)行綜合能力評(píng)分,賦予每項(xiàng)1～5分。各項(xiàng)內(nèi)容的總分統(tǒng)計(jì),平均分?jǐn)?shù)最后得出。圈成員綜合能力活動(dòng)前后比較的雷達(dá)圖,見(jiàn)圖3。

圖3 圈成員綜合能力雷達(dá)圖(圖中數(shù)據(jù)單位為分)

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理人員責(zé)任心和積極性 由于新生兒尤其是早產(chǎn)兒,皮膚發(fā)育不完善,角質(zhì)層和膠原纖維相對(duì)少,導(dǎo)致皮膚薄且表皮與真皮間連接弱,當(dāng)粘膠與皮膚間連接強(qiáng)度大于表皮與真皮間連接時(shí),粘膠移除時(shí)易產(chǎn)生表皮剝脫[9-10]。面部及軀干部皮膚相對(duì)較薄[11],且產(chǎn)品使用量較多,導(dǎo)致其成為皮膚損傷的好發(fā)部位,會(huì)引起疼痛、感染、延長(zhǎng)患兒住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用等[12],同時(shí)也會(huì)增加臨床護(hù)士工作負(fù)荷[13]。本研究設(shè)計(jì)了新型可掀蓋式眼罩、新型膚溫傳感器探頭固定器增加了患兒舒適性,使新生兒黃疸藍(lán)光治療并發(fā)癥發(fā)生率下降。有研究報(bào)道,眼罩中空設(shè)計(jì)避免眼罩直接壓迫患兒的眼眶,在患兒的眼眶和眼罩之間預(yù)留了空間,有一定的透氣性,增加患兒的舒適度[14-15]。使用新型眼罩降低了由眼罩引起的皮膚損傷發(fā)生率。使用新型膚溫傳感器固定器減少了由膚溫傳感器固定不當(dāng)引起的并發(fā)癥。本次活動(dòng)中設(shè)計(jì)的新型眼罩及新型固定器經(jīng)濟(jì)實(shí)用降低了新生兒藍(lán)光治療并發(fā)癥的發(fā)生率,有效解決了臨床護(hù)理問(wèn)題,使護(hù)士的角色內(nèi)涵更加豐富,主動(dòng)參與管理,激勵(lì)更多的人參與到品管圈活動(dòng)中[16]。護(hù)理人員積極創(chuàng)新發(fā)明及成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐,降低了藍(lán)光治療并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理工作效率,減輕了護(hù)士工作壓力 合理、科學(xué)的護(hù)理制度可以規(guī)范和約束護(hù)理人員的日常護(hù)理工作,也使護(hù)理質(zhì)量得以提高[17]。通過(guò)品管圈活動(dòng)實(shí)現(xiàn)了新生兒黃疸藍(lán)光治療操作的標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)相關(guān)制度及流程的完善、提出以家庭為中心全程無(wú)縫隙銜接護(hù)理模式及系統(tǒng)培訓(xùn)考核護(hù)士等,科室建立了培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)的操作流程圖,護(hù)士的培訓(xùn)和考核由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。品管圈活動(dòng)實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化,提高了護(hù)理工作效率,減輕了護(hù)士工作壓力,給管理者提供了標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量控制方法,護(hù)理質(zhì)量也得以提高[18]。

3.3 品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理人員溝通協(xié)調(diào)和解決問(wèn)題能力 與產(chǎn)科、新生兒科及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室等多學(xué)科協(xié)作診療(MDT)合作,鼓勵(lì)以家庭為中心全程無(wú)縫隙銜接的新型護(hù)理模式,患兒與家屬治療全程在一起,通過(guò)對(duì)家屬有效的健康宣教。可以給患兒有效、合理的護(hù)理服務(wù),使護(hù)患家屬配合度得以提升,同時(shí)實(shí)施科學(xué)護(hù)理干預(yù),有效減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[19]。有研究報(bào)道,腹部按摩利于膽紅素排泄,從而對(duì)新生兒膽紅素血癥有所改善[20]。舒適性的提高有利于減少新生兒黃疸藍(lán)光治療并發(fā)癥的發(fā)生,提高藍(lán)光治療護(hù)理質(zhì)量及促進(jìn)新生兒的健康。

3.4 品管圈帶動(dòng)多學(xué)科合作,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),提高了護(hù)理質(zhì)量 品管圈由人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)體,且他們?cè)谙嗤?、互補(bǔ)或相近性質(zhì)的場(chǎng)所工作,進(jìn)行全體集思廣益與合作,按照特定的活動(dòng)步驟,運(yùn)用科學(xué)的品管手法和統(tǒng)計(jì)工具,能處理工作場(chǎng)所文化及管理等方面所發(fā)生的課題及問(wèn)題[21-23]。品管圈活動(dòng)是一種現(xiàn)代化質(zhì)量管理模式,具有目的性、普遍性、標(biāo)準(zhǔn)性、激勵(lì)性、科學(xué)性等特點(diǎn),同時(shí)調(diào)動(dòng)圈員的發(fā)明創(chuàng)新積極性,提高護(hù)理質(zhì)量[24]。品管圈帶動(dòng)MDT團(tuán)隊(duì)合作,建立起以病人為中心的“整體一站式”多學(xué)科診治[25],運(yùn)用品管圈手法,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。此次品管圈活動(dòng),新生兒黃疸藍(lán)光治療的并發(fā)癥的發(fā)生率由活動(dòng)前12.22%降低至活動(dòng)后5.52%,接近設(shè)定的目標(biāo)值。

4 小結(jié)

本次品管圈活動(dòng)使圈成員的自信心、解決問(wèn)題能力、品管圈工具的運(yùn)用手法都得到提升,共產(chǎn)生專(zhuān)利3項(xiàng),其中一項(xiàng)獲得2022年廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化護(hù)理專(zhuān)委會(huì)護(hù)理創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化大賽一等獎(jiǎng),還有標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)5份。不足之處是收集數(shù)據(jù)少,圈會(huì)形式也比較單一。在以后的工作中需要不斷探討與學(xué)習(xí),逐漸能夠靈活運(yùn)動(dòng)品管手法,不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,提供優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù),提高醫(yī)護(hù)患滿意度。