梁夢瑤,朱登鳳,錢 敏,馮 莉

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)對病人生活質(zhì)量產(chǎn)生較嚴(yán)重的負(fù)面影響,其中焦慮和抑郁癥狀尤為常見[1-2]。盡管大量研究表明肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation,PR)能產(chǎn)生生物-心理-社會(huì)效益[3-4],但是壓力、負(fù)面情緒會(huì)導(dǎo)致COPD病人不愿意參加活動(dòng)。這種回避會(huì)促進(jìn)病人社會(huì)孤立,并進(jìn)一步損害運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量,從而影響COPD病人控制病情的能力[5]。正念可以被定義為一種通過將注意力和意識(shí)轉(zhuǎn)向當(dāng)下而無需評判來體驗(yàn)日常生活的方法[6],傳統(tǒng)正念干預(yù)(mindfulness-based interventions,MBI)已經(jīng)廣泛用于COPD病人[7-10],雖取得較好效果,但大多數(shù)MBI計(jì)劃是密集型的,其通常時(shí)間為8周,需要每天練習(xí),以及每周小組課程,其難度對許多可以從基于正念的方法中受益的人來說可能是一個(gè)障礙[10]。而簡短正念干預(yù)則是在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,更利于居家及日常管理使用[11],且在COPD病人中應(yīng)用是可行的[12]。為促進(jìn)MBI在COPD病人中的應(yīng)用,降低MBI實(shí)施和操作難度。本研究探究簡短正念干預(yù)聯(lián)合肺康復(fù)在COPD病人中的應(yīng)用效果,在強(qiáng)度降低的基礎(chǔ)上首次運(yùn)用重復(fù)測量方差分析的方式,探討簡短正念干預(yù)結(jié)合肺康復(fù)在3周末、6周末、9周末不同時(shí)間對COPD病人運(yùn)動(dòng)能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2021年7月—2022年7月于南通市某三級醫(yī)院呼吸中心就診過的COPD病人為研究對象。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):NTLYLL2022035)。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[11],確診為 COPD 病人;近4周末出現(xiàn)急性加重癥狀處于穩(wěn)定期;年齡40～89歲;已接受規(guī)律的藥物治療;本市區(qū)常住居民(在本市居住時(shí)間超過半年);意識(shí)清晰,無語言溝通障礙;自愿參與本研究,并填寫知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他呼吸系統(tǒng)疾病;患有精神疾病或嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟疾病;存在運(yùn)動(dòng)功能障礙;正在接受或近半年參與過類似的相關(guān)研究。剔除標(biāo)準(zhǔn):符合納入標(biāo)準(zhǔn)卻不接受課程治療的,無法判斷療效。脫落標(biāo)準(zhǔn):受試者決定退出;試驗(yàn)過程中病情惡化,根據(jù)轉(zhuǎn)診醫(yī)生判斷停止肺康復(fù)者;受試者依從性差(課程依從性<70%)或在基線、3周末、6周末、9周末參與6 min步行測試(6-minute Walk Distance,6MWD)者。

1.2 樣本量計(jì)算 以3周末的主要結(jié)局指標(biāo)為準(zhǔn)查找相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)文獻(xiàn)結(jié)果[10],按照檢驗(yàn)效能0.9.檢驗(yàn)水準(zhǔn)0.05,干預(yù)組和對照組樣本量比例為1∶1,雙側(cè)檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得到干預(yù)組和對照組各需要25例,考慮到失訪和依從性問題,研究先各納入50例病人,中間因疾病加重退出4例,疫情管理等不可抗力因素?zé)o法在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)完成6MWD,分別在3周末、6周末、9周末各退出3例、8例、2例,均衡兩組后兩組各40例納入統(tǒng)計(jì)研究,兩組病人性別、文化程度、年齡、吸煙狀態(tài)、COPD評估測試問卷(CAT)評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.3 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)肺康復(fù)。病人呼吸中心門診就診后選擇性對病人進(jìn)行肺康復(fù),采取院內(nèi)門診和家庭康復(fù)相結(jié)合的方式。病人參加多模式9周肺康復(fù),根據(jù)疾病嚴(yán)重程度的方案進(jìn)行。該項(xiàng)目包括25～30次,每周3次或4次。包括在達(dá)到目標(biāo)心率的基礎(chǔ)上進(jìn)行10～20 min有氧與無氧相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。呼吸物理療法包括教授呼吸控制(噘嘴呼吸、膈呼吸)和控制咳嗽練習(xí),所有病人參加教育課程,除了自我管理外,還包括應(yīng)對技巧和營養(yǎng)干預(yù)、自我用藥、感染和惡化的管理、呼吸困難、氧氣使用以及日常生活活動(dòng)。如果需要病人會(huì)得到心理社會(huì)支持。干預(yù)組在常規(guī)肺康復(fù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合簡短正念干預(yù),其被定義為任何一次持續(xù)時(shí)間不超過30 min,每周不超過100 min。具體如下。

1.3.1 組建專業(yè)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員均為院呼吸專科核心成員,且長期從事肺康復(fù)工作,均受過專業(yè)的簡短正念干預(yù)培訓(xùn)。

1.3.2 制定相關(guān)課程 在傳統(tǒng)肺康復(fù)的基礎(chǔ)上加入簡短正念干預(yù)相關(guān)課程,簡短正念干預(yù)課程主要包括姿勢、呼吸練習(xí)和冥想為主,圍繞“接受”“同情”關(guān)鍵要素展開,將其轉(zhuǎn)變成快速簡便的居家自我管理工具。

1.3.3 提高COPD病人接受程度及依從性 利用知信行[13]原理,課程初期以3～5人為一組統(tǒng)一進(jìn)行簡短正念干預(yù)教育,將其與健康第一聯(lián)絡(luò)人統(tǒng)一納入小組微信群,建立良好關(guān)系,利用線上與線下相結(jié)合的方式,讓其充分了解正念的概念及作用,鼓勵(lì)其在微信群中抒發(fā)自身想法,小組負(fù)責(zé)人統(tǒng)一收集及反饋,充分發(fā)揮同伴教育的作用,每周與病人討論1次在自我管理中遇到的問題,幫助其制定相關(guān)應(yīng)對策略。

1.3.4 自我引導(dǎo)的正念呼吸練習(xí) 是將冥想與呼吸相結(jié)合一個(gè)簡短的日常正念練習(xí),當(dāng)病人感到呼吸急促或情緒低落時(shí)可以使用。具體步驟:閉上眼睛坐直,雙腳著地,雙手放在大腿上;將注意力集中在自身的呼吸上,感受空氣的進(jìn)出及地面與腳接觸的感覺,如果很難集中在呼吸上,則轉(zhuǎn)移自身的手或腳的感覺上,中間若因其他身體的不適而分心,需提醒自己重新集中注意力;如果感到呼吸急促,則用鼻子吸氣,就像在聞玫瑰花一樣持續(xù)4 s,然后用嘴呼氣,撅起嘴唇,就像在吹生日蠟燭一樣持續(xù)至少8 s,重復(fù)3～5次;當(dāng)準(zhǔn)備結(jié)束冥想練習(xí)時(shí)再次睜開眼睛,花幾分鐘注意現(xiàn)在的感覺,與開始冥想前的感覺相比,且從內(nèi)心感謝自己愿意花時(shí)間照顧自己。

1.3.5 將正念融入有氧運(yùn)動(dòng)中 日常步行有氧運(yùn)動(dòng)在準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)時(shí),嘗試覺察一下自己的感受和想法,如“我在想什么?我感到焦慮還是無所謂”單純察覺自己身體的感受不做評價(jià)分析;開始有氧步行時(shí)通過4次或5次深呼吸將自身調(diào)整到最佳狀態(tài),運(yùn)動(dòng)時(shí)以自我為中心,清醒察覺周圍一切;運(yùn)動(dòng)結(jié)束后覺察大腦反應(yīng),是煩躁、平靜還是舒服,無論是呼吸急促、胸悶、肌肉酸痛等體驗(yàn)都可以作為意識(shí)焦點(diǎn)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 采用6MWD作為運(yùn)動(dòng)能力提高的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。6MWD是病人在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測下,以不感到氣短的狀態(tài)6 min內(nèi)行走的距離。測試2次,中間間隔30 min,取2次測試結(jié)果的平均值。測試具體要求:測試前評估病人身體狀況,詢問病人近期是否出現(xiàn)過不穩(wěn)定型心絞痛、血壓增高、頭痛、頭暈等情況;指導(dǎo)病人穿適宜步行的鞋,避免穿拖鞋、高跟鞋等;選擇在室內(nèi)長度至少為30 m的平直硬地上進(jìn)行;測試時(shí)間飯后2 h以上;測試期間每隔30 s給予病人一次鼓勵(lì)性的語言(例如“很好”“請堅(jiān)持”);當(dāng)病人面色蒼白、氣促、自述胸痛時(shí)立即停止試驗(yàn),指導(dǎo)病人休息。本研究主要結(jié)局指標(biāo)為3周末、6周末、9周末6MWD;次要結(jié)局指標(biāo)為3周末、6周末、9周末6MWD與基線的差值。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后6MWD比較 協(xié)方差重復(fù)測量分析顯示,總體上兩組6MWD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.515,P<0.001)?；€、3周末、6周末、9周末4個(gè)時(shí)間點(diǎn)總體均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),干預(yù)后時(shí)間和處理因素存在交互效應(yīng)(P<0.001),時(shí)間單獨(dú)效應(yīng)總體上,對照組3周末、6周末、9周末6MWD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=56.511,P<0.001),干預(yù)組病人3周末、6周末、9周末6MWD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=127.000,P<0.001),分別以3周末6MWD作為對照進(jìn)行兩兩比較,兩組人群隨著時(shí)間的變化均呈上升趨勢,見圖1。處理因素的單獨(dú)效應(yīng)顯示兩組病人基線、3周末6MWD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.621,-1.451,P>0.05);兩組病人6周末、9周末6MWD比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-3.828,-6.572,P<0.001)。見表2。

圖1 兩組病人6MWD趨勢輪廓圖(帶基線)

表2 兩組病人干預(yù)不同時(shí)間6MWD比較 單位:m

2.2 兩組病人干預(yù)前后6MWD與基線的差值比較 重復(fù)測量分析顯示,總體上兩組6MWD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.515,P<0.001)。3周末、6周末、9周末3個(gè)時(shí)間點(diǎn)總體均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),兩組不同時(shí)間與基線的差值呈現(xiàn)一定的線性趨勢(P<0.001),時(shí)間與處理因素存在交互效應(yīng)(P<0.001),兩組3周末與基線的差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.157,P=0.121),6周末與基線的差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.520,P=0.001),9周末與基線的差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.660,P<0.001),見表3。

表3 兩組病人不同時(shí)間6MWD與基線差值比較 單位:m

3 討論

全球估計(jì)有3.28億例COPD病人,預(yù)計(jì)2030年會(huì)成為全球第三大死因[14],大量證據(jù)表明,肺康復(fù)已被確定為COPD病人的康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)[4]。運(yùn)動(dòng)能力的改善被認(rèn)為是評估COPD病人肺康復(fù)效果最重要和最簡單的標(biāo)準(zhǔn)之一[15],較好的運(yùn)動(dòng)能力與COPD死亡率和住院率的降低有關(guān)[16]。6MWD評估運(yùn)動(dòng)能力是確定肺康復(fù)所帶來益處的重要工具[17]。COPD病人大部分經(jīng)歷過呼吸困難[18],其壓力、痛苦、焦慮和抑郁均會(huì)增加[19],正念技術(shù)可以單獨(dú)提供,也可以作為其他療法的關(guān)鍵組成部分,它使用呼吸作為注意力的焦點(diǎn)來重新引導(dǎo)思想,MBI已經(jīng)證明能提高COPD病人的生活質(zhì)量,降低其焦慮水平[20],與肺康復(fù)聯(lián)合能有效減輕COPD病人疲勞程度,改善病人心肺功能[13],但是其依從性卻是個(gè)值得重視的問題[21],本研究在于探討方便易行可居家進(jìn)行的簡短正念干預(yù)與肺康復(fù)相結(jié)合在COPD病人中的應(yīng)用,促進(jìn)病人將肺康復(fù)與MBI相結(jié)合。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)證明簡短正念干預(yù)可以改善COPD的相關(guān)癥狀,其簡短正念干預(yù)定義為強(qiáng)度減半,但時(shí)間未確定[22],所以本研究運(yùn)用重復(fù)測量方差分析的方式探討3周末、6周末、9周末肺康復(fù)結(jié)合簡短正念干預(yù)對COPD病人運(yùn)動(dòng)能力的影響。

3.1 簡短正念干預(yù)聯(lián)合肺康復(fù)有利于提高COPD病人的6MWD 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組和對照組方法均能提高病人的6MWD,但干預(yù)組病人總體效果優(yōu)于對照組。周素芳等[23]運(yùn)用正念減壓結(jié)合抗阻訓(xùn)練對COPD病人進(jìn)行3個(gè)月干預(yù)發(fā)現(xiàn)其運(yùn)動(dòng)水平得到提高,但本研究在此基礎(chǔ)上運(yùn)用協(xié)方差分析的方法,控制基線的影響下發(fā)現(xiàn),在干預(yù)措施的處理效應(yīng)上,3周末兩組病人6MWD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),即簡短正念干預(yù)聯(lián)合肺康復(fù)與常規(guī)肺康復(fù)在3周內(nèi)的干預(yù)效果對運(yùn)動(dòng)能力的提高是相同的,但6周末、9周末干預(yù)組效果明顯優(yōu)于對照組,表明護(hù)理人員臨床對COPD病人開展肺康復(fù)聯(lián)合簡短正念干預(yù)時(shí),在正念干預(yù)強(qiáng)度減半的基礎(chǔ)上持續(xù)時(shí)間要大于3周,最好以6周為宜,且隨著時(shí)間的增加,6MWD的上升趨勢越明顯。

3.2 簡短正念干預(yù)聯(lián)合肺康復(fù)有利于促進(jìn)病人短期康復(fù)獲益 關(guān)于肺康復(fù)獲益,研究者在運(yùn)動(dòng)能力方面使用最小重要差值(minimal important difference,MID)來確定肺康復(fù)獲益[24],使得可解讀性超越統(tǒng)計(jì)學(xué)意義來實(shí)現(xiàn)臨床意義。6MWD與基線的差值定義MID中,已發(fā)表最小獲益標(biāo)準(zhǔn)為25 m[25],本研究的次要結(jié)局指標(biāo)采用6MWD與基線的差值進(jìn)行比較,是在確定干預(yù)組和對照組在哪個(gè)時(shí)間段將實(shí)現(xiàn)康復(fù)獲益。國外學(xué)者使用6MWD的MID作為康復(fù)獲益標(biāo)準(zhǔn)中,其PR干預(yù)時(shí)間通常為4～12周[26-27],本研究結(jié)果表明,干預(yù)組將在6周末時(shí)達(dá)到康復(fù)獲益,而對照組將在9周末時(shí)達(dá)到康復(fù)獲益,表明簡短正念干預(yù)聯(lián)合肺康復(fù)可提前使COPD病人達(dá)到康復(fù)獲益狀態(tài)。一方面因?yàn)楹喍陶罡深A(yù)可以改善病人的負(fù)性情緒[28],緩解焦慮、抑郁,可減少其呼吸困難發(fā)生;另一方面隨著干預(yù)時(shí)間增加,病人的正念水平提高,而正念水平與康復(fù)依從性呈正相關(guān)[29]。所以,干預(yù)組較對照組更快達(dá)到康復(fù)獲益。

4 小結(jié)及局限性

本研究首次將簡短正念干預(yù)與傳統(tǒng)肺康復(fù)相結(jié)合探討對于COPD病人運(yùn)動(dòng)能力的影響。結(jié)果顯示,干預(yù)組病人6MWD在3周末與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是在6周末6MWD明顯高于傳統(tǒng)肺康復(fù),且達(dá)到康復(fù)獲益標(biāo)準(zhǔn)。綜上所述,簡短正念干預(yù)聯(lián)合肺康復(fù)在提高COPD運(yùn)動(dòng)能力方面較傳統(tǒng)肺康復(fù)作用更加明顯。研究局限性:本研究是在院內(nèi)招募病人,實(shí)施過程中無法全部達(dá)到試驗(yàn)盲法要求,研究存在偏倚;研究僅在一家醫(yī)院實(shí)施,且樣本量有限,后期可開展多中心、大樣本試驗(yàn);本研究排除了4周內(nèi)存在COPD有急性發(fā)作的病人,后期將考慮將簡短正念干預(yù)運(yùn)用到急性發(fā)作的病人中,單獨(dú)探討對其作用,擴(kuò)大簡短正念干預(yù)在COPD病人中的運(yùn)用范圍。