徐春琴,黃炎東,毛燕寧,黃冬梅,唐一寧,梁冬梅,唐少波

自閉癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)又稱自閉癥,是一組神經(jīng)行為障礙疾病,盡管不同自閉癥病人的臨床表現(xiàn)存在很大差異,但該疾病主要的特征為社會交流障礙、語言交流障礙和刻板重復行為[1]。腸道微生物群與人類健康和疾病高度相關(guān),越來越多的證據(jù)表明,腸道微生物群紊亂在自閉癥病人的胃腸道癥狀和神經(jīng)發(fā)育功能障礙中起著重要作用[2]。菌群移植(fecal microbiota transplantation,FMT)通過將健康供體糞便中的功能菌群經(jīng)消化道移植給病人,實現(xiàn)腸道及腸道外疾病的治療[3]。FMT是改變宿主胃腸道微生物生態(tài)系統(tǒng)的一種新途徑,可改善胃腸道癥狀和自閉癥癥狀,且無嚴重并發(fā)癥[4]。自閉癥患兒年齡較小,存在社會交流障礙及語言交流障礙,不能有效溝通及聽從醫(yī)護人員的指令,由于患兒的生理、心理不同于成人,故護理上更有難度,且部分家屬因過度擔心手術(shù)風險及安全性,導致部分患兒未能進行FMT術(shù)而延誤病情。經(jīng)胃鏡行FMT,對患兒刺激相對較小,有助于FMT順利進行。我科于2020年開始建立標準化腸道微生物移植中心,使用標準化流程在胃鏡下行FMT治療82例自閉癥兒童,現(xiàn)將護理配合要點及效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021年1月—2022年4月在我科住院經(jīng)胃鏡行FMT治療的82例自閉癥患兒納入研究,其中男52例,女30例,年齡2～16(7.02±3.69)歲。納入標準:①符合第5版美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》中關(guān)于自閉癥的診斷標準;②年齡2～17歲,監(jiān)護人知情同意,簽署知情同意書,并完成治療療程;③無FMT禁忌證及胃鏡檢查禁忌證,FMT途徑為胃鏡下移植。

1.2 護理方法

1.2.1 移植前護理

1.2.1.1 移植前宣教 大部分家屬對FMT缺乏了解,可能對“糞便”移植治療的認識存在誤區(qū),導致對FMT的治療產(chǎn)生抵觸與懼怕心理,因此需向家屬詳細解釋供體嚴格篩選的流程、標準化菌液的制備過程。注意在治療的全過程避免讓家屬直接接觸菌液,減少家屬心理不適。詳細講解胃鏡下菌群移植的操作過程及注意事項,介紹本科室治療的成功案例,消除家屬的顧慮,增強家屬對FMT治療的心理接受意愿。

1.2.1.2 患兒心理護理 向家屬了解患兒的基本情況、心理狀態(tài),因大部分患兒存在語言交流障礙,告知家屬在麻醉前對其進行陪同,提升患兒的安全感,取得患兒的配合。部分患兒具備言語交流能力,需耐心引導與鼓勵,與患兒建立融洽的關(guān)系,使其對FMT治療有一定的認識,消除患兒對醫(yī)院、護士、醫(yī)生及FMT治療的恐懼感,提高患兒的依從性。

1.2.1.3 患兒術(shù)前準備 如第1次行FMT,需進行腸道準備,以減少患兒原有異常菌群的數(shù)量,有益于供體的菌群在患兒腸道內(nèi)定植,提高療效。術(shù)前1 d首次予乳果糖口服,1～3歲患兒口服30～50 mL,溫開水200～300 mL;3～7歲患兒口服50～80 mL,溫開水300～500 mL;7～14歲患兒口服80～200 mL,溫開水500～1 000 mL?；灸茼樌瓿赡c道準備。術(shù)前1 d予奧美拉唑(雷貝拉唑鈉)0.6～1.0 mg/kg睡前口服,抑制胃酸分泌。術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h,術(shù)前1 h予肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺,給藥劑量為6歲以下每次0.1 mg/kg,6～13歲2.5～5.0 mg/kg。

1.2.1.4 菌液準備 需提前準備,盡量使用新鮮制備的菌液,如使用凍菌則從-80℃冰箱取出菌液后置于37 ℃水浴中復溫,準備好菌液后迅速行FMT,減少菌群的損耗。

1.2.2 術(shù)中護理及配合要點 麻醉后由消化內(nèi)科?？漆t(yī)生負責胃鏡操作及置入鼻腸管(8F～10F),待操作醫(yī)生充分暴露腸腔視野后注入菌液。兒童注入菌液量以(1 g/kg)體重計算,注菌速度約為10 mL/min,推注過程中每增加10 mL向醫(yī)生報告菌液用量,注意觀察患兒有無嗆咳、嘔吐、反流等情況。如推注過程中出現(xiàn)菌液潴留或視野不清,則暫停注菌。待腸道菌液排空后重新注菌,推注過程注意觀察菌液隨空腸蠕動情況,根據(jù)菌液在胃內(nèi)潴留情況減慢或者加快推注速度。注菌結(jié)束后拔除鼻腸管,吸盡胃內(nèi)氣體并退鏡,同時記錄FMT操作時間、注菌量、注菌所需時間、術(shù)前術(shù)后生命體征、不良反應(yīng)(反流情況、嘔吐、呃逆、嗆咳等)。

1.2.3 術(shù)中病情觀察 因在實施FMT過程中有劇烈呃逆、誤吸、窒息及吸入性肺炎的風險。需密切觀察患兒心率、血氧飽和度及血壓的變化,如患兒出現(xiàn)嘔吐將其頭部偏向一側(cè),避免誤吸;若出現(xiàn)血氧飽和度下降,需要上抬患兒下頜,保持呼吸道通暢,并加大氧流量;一旦出現(xiàn)心率加快、血壓、血氧飽和度下降,需要立即暫停操作,積極搶救。

1.2.4 術(shù)后護理 治療結(jié)束后及時取出牙墊,檢查口腔有無破損,清理患兒口周分泌物;保持頭高腳低位,嚴密觀察生命體征,出現(xiàn)病情變化應(yīng)及時對癥處理。待患兒蘇醒后返回病房,禁食、禁飲2 h,告知家屬術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),如發(fā)熱、腹脹、腹瀉等癥狀,提前做好解釋工作,消除家屬的擔憂。

2 結(jié)果

經(jīng)胃鏡行FMT的82例患兒,注菌量100 ～250(171.95±50.36)mL;注菌時間10～25(17.99±4.43)min;術(shù)中出現(xiàn)胃內(nèi)反流9例,占10.99%,其中出現(xiàn)胃內(nèi)大量反流2例,占2.44%,所有患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)。表1顯示,胃內(nèi)反流組菌液推注速度較胃內(nèi)無反流組推注速度快(P<0.05),通過進一步相關(guān)性分析得出r=0.345,P<0.05,可認為菌液推注速度與胃內(nèi)反流呈正相關(guān)。術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)14例,占17.07%,最常見的術(shù)后不良反應(yīng)為腹瀉、發(fā)熱、腹痛、嘔吐;治療總有效率為89.02%。

表1 兩組患兒菌液推注速度比較[M(P25,P75)] 單位:mL/min

3 討論

3.1 自閉癥的發(fā)病與腸道癥狀相關(guān) 自閉癥是一組兒童時期發(fā)病率較高的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,約1/3的患兒適應(yīng)能力差并缺乏日常生活技能,導致就醫(yī)、上學的費用增加,且陪護人員不能正常工作,收入極大減少,給病人家庭及社會帶來沉重的精神壓力和經(jīng)濟負擔[5]。由于認知、篩查、臨床評估和診斷測試的改善,近年來自閉癥診斷率呈上升趨勢,根據(jù)最近對37個國家的自閉癥流行病學調(diào)查,26個高收入國家的自閉癥患病率中位數(shù)為0.97%[6]。早期識別、診斷和治療能增加治療效果,可有效改善自閉癥患兒的生活質(zhì)量[7]。自閉癥患兒大部分存在消化道癥狀。國外相關(guān)研究推測自閉癥的發(fā)病與胃腸道癥狀存在一定關(guān)系[8]。朱江等[9]通過比較328例自閉癥患兒與202名正常兒童發(fā)現(xiàn)自閉癥患兒的腸道癥狀總檢出率明顯高于正常兒童,發(fā)生率最高的腸道癥狀分別為便秘、大便惡臭、腹瀉。人體不同部位存在不同功能的微生物群,健康的腸道菌群由不同比例的微生物組成,這些微生物在正常機體中的代謝和其他分子反應(yīng)有助于人體健康。機體可通過神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫和自主神經(jīng)機制調(diào)節(jié)微生物群,中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸道微生物群之間存在雙向調(diào)節(jié)作用,稱為微生物群-腸-腦軸。腸道菌群的動態(tài)平衡在維持人體的健康中起重要作用,一般認為便秘、大便惡臭、腹瀉多與腸道菌群失調(diào)有關(guān),相關(guān)研究已證明腸道菌群失調(diào)與自閉癥緊密相關(guān)[10]。微生物群移植治療,包括FMT、增加益生菌可改善自閉癥的核心癥狀和胃腸道癥狀[11],FMT與益生菌相比,具有移植菌群種類豐富、菌群數(shù)量大及含有菌群代謝產(chǎn)物等優(yōu)點。因此,對FMT的深入研究與推廣意義重大。

3.2 FMT治療自閉癥的移植途徑 FMT是一種直接改變受者腸道微生物群以使其菌群組成正?；?進而獲得治療效果的方法。自2013年美國食品和藥物管理局批準FMT治療復發(fā)性難治性梭菌感染以來,FMT一直受到高度重視,應(yīng)用范圍迅速擴大,不僅在胃腸道疾病中,而且在胃腸道以外的疾病治療也得到了廣泛應(yīng)用[12]。目前常用的FMT途徑包括上消化道途徑(胃鏡下移植、鼻胃管移植、鼻空腸管或鼻十二指腸管移植)、下消化道途徑(經(jīng)結(jié)腸鏡或保留灌腸移植)和口服膠囊[13]。因自閉癥兒童存在交流障礙,不能配合指令性動作,依從性差,鼻胃管、鼻空腸管或鼻十二指腸管在置管過程中患兒有明顯不適感,誤吸風險大且無法評估消化道黏膜的損傷情況,置管后患兒可能哭鬧,存在自行拔管及管道移位的風險;結(jié)腸鏡途徑需要充分的腸道清潔,患兒未必能配合,且腸鏡較胃鏡操作相對復雜;保留灌腸途徑的FMT比其他方法更經(jīng)濟,侵襲性更小,但菌液僅限于遠端結(jié)腸,不能輸送到整個結(jié)腸,療效不明確,而且此方法需要患兒配合收縮肛門,自閉癥患兒不能有效配合;口服FMT膠囊具有侵襲性小、家屬接受度高的優(yōu)點,但存在費用高,且需要整顆吞服,患兒可因咬破膠囊而無法發(fā)揮療效;本研究使用的方法為經(jīng)胃鏡下行FMT,具有以下優(yōu)勢:腸道準備相對簡便;在靜脈麻醉下操作,患兒無明顯不適感,耐受性好;需要患兒主觀配合較少,可行性高;費用相對較低,家屬易于接受。但患兒處于麻醉狀態(tài)下,若出現(xiàn)嗆咳可造成菌液反流,有誤吸甚至窒息的風險。本研究通過正確的護理操作及配合,無一例出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng),家屬滿意度高,未出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。移植過程中應(yīng)注意的護理要點:①術(shù)前予鹽酸甲氧氯普胺注射液肌肉注射可減少胃反流,乳果糖清腸可減少受體自身異常菌群數(shù)量,質(zhì)子泵抑制劑(PPI)口服可減少胃酸對供體菌群的殺滅,增加療效。②移植過程、蘇醒過程及蘇醒后30 min應(yīng)始終保持頭高腳低體位。③注菌過程中出現(xiàn)反流或視野不清,則暫停注菌,調(diào)整視野清晰后重新注菌。④患兒腸道容量小,麻醉下移植時間較長,移植過程中應(yīng)注意保暖,避免著涼,密切觀察患兒生命體征及病情變化情況,出現(xiàn)嗆咳則立即暫停注菌。

3.3 內(nèi)鏡下FMT對兒童發(fā)育的影響 美國食品和藥物管理局曾發(fā)出警告,全身麻醉可能會影響兒童的大腦發(fā)育,這一警告是基于從動物和人類研究中積累的數(shù)據(jù),國外的相關(guān)研究提示全麻醉持續(xù)時間超過3 h,風險增大[14]。然而在Bellinger等[15]的一項研究中發(fā)現(xiàn),在全身麻醉下少于1 h與兒童后期神經(jīng)發(fā)育缺陷的風險增加沒有關(guān)系。本研究平均推注菌液的時間為(17.99±4.43)min,麻醉時間均小于1 h,對兒童后期神經(jīng)發(fā)育缺陷的風險影響較小。進一步分析發(fā)現(xiàn)菌液推注速度與胃內(nèi)反流呈正相關(guān),但是菌液推注速度過慢,麻醉時間延長,患兒年齡小,術(shù)中出現(xiàn)麻醉意外及術(shù)后不良反應(yīng)風險增加。

3.4 FMT后家屬的宣教 對家屬的有效宣教可提高治療成功率,避免不必要的醫(yī)患糾紛,促進醫(yī)患關(guān)系和諧。對病史較長的患兒,由于治療時間長,大多數(shù)患兒曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院、康復中心及培訓學校等進行治療、康復,但多數(shù)患兒治療效果欠佳,改善緩慢,家屬普遍存在較重的心理負擔[16],甚至對治療失去信心,產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。?？谱o士及主管醫(yī)生應(yīng)對家屬詳細介紹FMT治療的原理,目前國內(nèi)外的研究進展、本科治療成功案例、嚴格的供體篩選流程及標準化菌液的制備,充分告知FMT治療的相關(guān)風險及術(shù)前術(shù)后的注意事項。在國內(nèi)的一項關(guān)于114例小兒FMT研究中,作者分析發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)多為短期并發(fā)癥,較少發(fā)現(xiàn)長期不良事件[17]。本研究中術(shù)中并發(fā)癥為10.99%,術(shù)后并發(fā)癥高達17.07%,患兒FMT術(shù)后并發(fā)癥主要為腹瀉、發(fā)熱、腹痛、嘔吐,但多數(shù)不良事件是短暫的,存在自限性,并可在48 h內(nèi)好轉(zhuǎn)。提示術(shù)前應(yīng)詳細告知家屬術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法,從而消除家屬的顧慮,增強戰(zhàn)勝疾病信心。術(shù)后囑家屬按規(guī)定時間帶患兒返院行下一個療程FMT治療,提高療效。

總之,FMT對自閉癥兒童的治療具有重要作用,標準化的移植方式總體是安全的。因自閉癥兒童存在交流障礙,不能配合指令性動作,依從性差,大部分患兒不能耐受留置鼻空腸管,患兒自行拔管風險較大,筆者所在醫(yī)院對年齡小、不能配合指令性動作及依從性差的患兒采用經(jīng)胃鏡下行FMT,該方法安全有效,家屬易于接受。目前暫無文獻報道兒童FMT移植菌液推注速度的標準及推注速度與術(shù)后不良反應(yīng)的相關(guān)性研究,本研究發(fā)現(xiàn)菌液推注速度越快胃內(nèi)反流性越高,提示在治療過程中應(yīng)合理調(diào)節(jié)菌液推注速度,減少胃內(nèi)反流及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生,菌液推注速度與胃內(nèi)反流呈正相關(guān),但相關(guān)度較低,可能是由于樣本量較小,結(jié)果存在偏差,未來可通過增加樣本量進行進一步研究。