王冬芽 周青 劉昱昕 黃無浪 肖仁順

【摘要】 目的：探討部分盲腸壁埋于皮下改良盲腸造口與預防性回腸末端造口在低位直腸癌保肛術(shù)中的應用和臨床意義。方法：回顧性分析2019年1月-2022年2月井岡山大學附屬醫(yī)院普外科收治的101例低位直腸癌患者。50例行腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)（LAR）+部分盲腸壁埋于皮下改良盲腸造口術(shù)，納入改良組，51例行腹腔鏡LAR+預防性回腸末端造口術(shù)，納入對照組。比較兩組圍手術(shù)期指標、吻合口瘺發(fā)生率、造口相關(guān)并發(fā)癥、造口回納率及生活質(zhì)量。結(jié)果：改良組術(shù)后開始經(jīng)口進食時間、術(shù)后排氣時間均較對照組短（P<0.05），其余圍手術(shù)期指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；改良組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、造口回納率均明顯低于對照組（P<0.05）；改良組術(shù)后6個月Wexner評分和生活方式、心理行為、抑郁/自我感受、窘迫尷尬評分均明顯低于對照組（P<0.001）。結(jié)論：部分盲腸壁埋于皮下改良盲腸造口術(shù)的造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，患者生活質(zhì)量更高。

【關(guān)鍵詞】 低位直腸癌 部分盲腸壁埋于皮下 改良盲腸造口術(shù) 預防性回腸末端造口 生活質(zhì)量

Comparison of Clinical Effects of Partial Cecal Wall Buried in Subcutaneous Modified Cecal Stoma and Preventive Terminal Ileostomy in Anus Preservation for Low Rectal Cancer/WANG Dongya， ZHOU Qing， LIU Yuxin， HUANG Wulang， XIAO Renshun. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 0-043

[Abstract] Objective： To investigate the application and clinical significance of partial cecal wall buried in subcutaneous modified cecal stoma and preventive terminal ileostomy in anus preservation for low rectal cancer. Method： A retrospective analysis of 101 patients with low rectal cancer admitted to the General Surgery Department of Affiliated Hospital of Jinggangshan University from January 2019 to February 2022. 50 patients who received laparoscopic low anterior resection （LAR） + partial cecal wall buried in subcutaneous modified cecal stoma were included in the modified group， while 51 patients who received laparoscopic LAR + preventive terminal ileostomy were included in the control group. The perioperative indicators indexes， incidence of anastomotic leakage， stoma-related complications， stoma recovery rate， and quality of life were compared between the two groups. Result： The time to start eating orally and the time to exhaust after operation in the modified group were shorter than those in the control group （P<0.05）， there were no significant differences in other perioperative indicators （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of anastomotic leakage between the two groups （P>0.05）. The incidence of stoma-related complications and stoma recovery rate in the modified group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. 6 months after operation， the Wexner score， lifestyle， psychological behavior， depression/self-feeling， and embarrassment scores in the modified group were significantly lower than those in the control group （P<0.001）. Conclusion： Partial cecal wall buried in subcutaneous modified cecal stoma has a low incidence of ostomy-related complications and higher quality of life for patients.

[Key words] Low rectal cancer Partial cecal wall buried in subcutaneous Modified cecal stoma Preventive terminal ileostomy Quality of life

First-author's address： Affiliated Hospital of Jinggangshan University， Jian 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.010

直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，長年發(fā)病率和死亡率居高不下。我國直腸癌的發(fā)病率亦在不斷增加，其中低位直腸癌占其2/3左右，嚴重威脅到了人們的生命健康。低位直腸癌由于腫瘤下緣距離齒狀線<5 cm，病灶位置深入盆腔，手術(shù)操作空間狹小導致難度加大，使得其保肛面臨巨大困難[1-2]，特別是對于骨盆狹窄的男性患者更加難以實現(xiàn)徹底的淋巴結(jié)清掃和良好的腸吻合[3]。這使得腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）成為臨床治療低位直腸癌的傳統(tǒng)術(shù)式，但該手術(shù)方式無法進行保肛，需行永久性結(jié)腸造口，患者術(shù)后生活質(zhì)量大大降低的同時也因腹部人工肛門形成了嚴重的心理障礙[4-5]。隨著人們生活水平的提高和健康意識的增強，低位直腸癌患者不僅僅滿足于腫瘤的根治，更重視術(shù)后生活質(zhì)量，具有強烈的保肛愿望。

直腸低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）被廣大學者認為是目前低位保肛直腸癌根治術(shù)的首選手術(shù)方式[6]。但低位保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高，且當保守治療無效時往往仍需再次在全身麻醉下行手術(shù)開放造口[7]。目前較多的研究證實預防性造口（回腸造口或結(jié)腸造口）可通過近端糞便轉(zhuǎn)流使遠端吻合口處于相對清潔的狀態(tài)、降低腸管壓力來減少吻合口瘺的發(fā)生[8]。但由于預防性回腸末端造口術(shù)后患者有3～6個月的造口狀態(tài)，造口的護理增加了患者心理負擔，而且還要二次手術(shù)行造口回納，增加了患者的住院時間及住院費用。欒學榮等[9]在2017年首次報道了部分盲腸壁埋于皮下的改良盲腸造口術(shù)，但對于改良盲腸造口是否有更好的臨床優(yōu)勢、患者術(shù)后的生活質(zhì)量是否得到提高，至今鮮有報道。本研究采用Wexner評分和大便失禁患者生活質(zhì)量量表評分對比了改良盲腸造口與預防性回腸末端造口患者術(shù)后生活質(zhì)量的差異，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2022年2月井岡山大學附屬醫(yī)院普外科收治的101例行手術(shù)的低位直腸癌患者。納入標準：（1）年齡18～

80歲；（2）體力狀況ECOG評分0、1分；（3）經(jīng)腸鏡及病理活檢證實為直腸癌，或術(shù)中懷疑直腸癌，術(shù)后病理證實為直腸癌；（4）腫塊下緣距肛緣距離<5 cm，但剩余直腸≥2 cm；（5）至少存在一項吻合口瘺的高危因素：營養(yǎng)不良、術(shù)前長療程放化療、術(shù)前腸道準備差、未進行腸道準備的急診手術(shù)、術(shù)中吻合口處血液供應差等；（6）接受腹腔鏡LAR術(shù)治療。排除標準：（1）合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙；（2）腹膜、肝臟、肺部、盆腔臟器、胰腺、脾臟等出現(xiàn)廣泛或/和遠處轉(zhuǎn)移；（3）妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)采用的造口術(shù)的不同分為改良組（n=50）和對照組（n=51）。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 改良組 部分盲腸壁埋于皮下改良盲腸造口術(shù)。遵循直腸癌直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則行腹腔鏡下根治性直腸癌切除+淋巴結(jié)清掃后行腸腸吻合，繼續(xù)在腹腔鏡下游離盲腸、回盲部及部分升結(jié)腸；于右下腹麥氏點做4～5 cm橫形切口，肥胖患者盡量切除切口周圍3 cm的皮下脂肪（圖1A）；橫行切開腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹膜，約4 cm，3-0抗菌微喬可吸收線連續(xù)縫合腹膜和腹外斜肌腱膜（圖1B）；然后游離盲腸，提出闌尾、切除闌尾，自皮膚切口處拖出約4 cm×3 cm的橫橢圓形盲腸壁，可吸收線間斷縫合固定于皮下（圖1C、D）；最后間斷縫合皮膚（圖1E、F）。

1.2.2 對照組 預防性回腸末端造口術(shù)。同樣遵循直腸癌TME原則行腹腔鏡下根治性直腸癌切除+淋巴結(jié)清掃后行腸腸吻合。右下腹戳卡切口擴大約2.5 cm，距回盲部25～30 cm處拉出回腸與腹膜固定4針，關(guān)閉縫合造口遠端回腸，然后造口回腸與腹直肌前鞘固定４針，再縱行切開回腸2.5 cm，將造口與皮膚固定４針，貼上造口袋。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后6個月內(nèi)每個月門診隨訪1次，之后每3個月隨訪1次，共隨訪2年。隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪等。隨訪內(nèi)容為體格檢查、造口相關(guān)并發(fā)癥（造口出血、造口壞死、皮膚黏膜分離、造口感染、造口脫垂、造口回縮、造口狹窄、造口旁疝、造口黏膜肉芽腫）。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）記錄兩組圍手術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間等。（2）記錄術(shù)后3個月內(nèi)的吻合口瘺發(fā)生率、造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，并記錄兩組需二次手術(shù)進行造口回納的例數(shù)。（3）術(shù)后6個月，生活質(zhì)量采用Wexner評分和大便失禁患者生活質(zhì)量量表評估。前者從固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊、生活方式改變方面進行評價，從不為0分，很少為1分，有時為2分，經(jīng)常為3分，總是為4分，總分0分為正常，20分為完全失禁，分數(shù)越低，說明肛門控便能力越好，生活質(zhì)量更高[10]；后者包括生活方式、心理行為、抑郁/自我感受、窘迫尷尬，每項1～5分評價，分數(shù)從低到高表示從理想生活狀況到最差生活狀況[11]。由患者術(shù)后6個月門診隨訪時現(xiàn)場填寫。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件做統(tǒng)計分析。計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用四格表字2檢驗，當樣本理論頻數(shù)<5時，采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標比較 改良組術(shù)后開始經(jīng)口進食時間、術(shù)后排氣時間均較對照組短（P<0.05），其余圍手術(shù)期指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組Wexner評分和大便失禁患者生活質(zhì)量量表比較 改良組術(shù)后6個月Wexner評分和生活方式、心理行為、抑郁/自我感受、窘迫尷尬評分均明顯低于對照組（P<0.001），見表3。

2.4 兩組吻合口瘺、造口相關(guān)并發(fā)癥、造口回納情況比較 兩組吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；改良組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、造口回納率均明顯低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

吻合口瘺是LAR后最嚴重的并發(fā)癥之一，亦是術(shù)后患者死亡的主要原因，其發(fā)生率為3.5%～10%，通常發(fā)生在術(shù)后4～9 d[12-13]。吻合口瘺的發(fā)生將增加二次手術(shù)率、延長住院時間，甚至導致局部復發(fā)和圍手術(shù)期死亡，同樣也會影響患者出院后的生活質(zhì)量[14-16]。同時，腹部人工肛門散發(fā)出的糞臭味給患者帶來了一定的心理壓力，他們會感覺自我形象受損，產(chǎn)生自我懷疑和焦躁不安的情緒，從而不愿意或減少社交，降低患者的生活質(zhì)量和生活積極性。因此，如何有效減少吻合口瘺的發(fā)生，是LAR中需要重點關(guān)注的問題。

本研究分析并比較了兩組患者的臨床資料。兩組在吻合口瘺發(fā)生率上沒有統(tǒng)計學差異，表明無論是改良組還是對照組在控制腸腸吻合口瘺發(fā)生上的效果是相當?shù)?。改良組發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥僅1例，明顯低于對照組的8例，表明改良組在減少造口相關(guān)并發(fā)癥上具有明顯的優(yōu)勢，可能是回腸造口排泄物大部分為小腸液及稀便，呈弱堿性，具有一定的腐蝕性，與造口周圍皮膚持續(xù)接觸易導致接觸性皮炎、糜爛、紅斑等[8]。預防性回腸末端造口的患者還要面臨造口還納術(shù)，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間及手術(shù)費用。無論是經(jīng)濟上，還是心理上，患者都將承受更大的壓力。本研究所采用的部分盲腸壁埋于皮下的改良盲腸造口術(shù)與傳統(tǒng)的預防性回腸末端造口術(shù)不同的是，只有當出現(xiàn)吻合口瘺且無法保守治療時才在局部麻醉下拆除右下腹切口縫合線，開放盲腸造口，起到糞便和消化液的轉(zhuǎn)流作用，防止因大便和消化液通過吻合口瘺導致腹腔感染、甚至感染性休克。這有利于促進術(shù)后胃腸功能恢復，也有助于促進吻合口瘺的愈合，降低因吻合口瘺導致的殘疾與死亡。如未出現(xiàn)吻合口瘺則無需開放造口，患者無需再行二次手術(shù)回納造口。

隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，日益要求手術(shù)根治性與排便功能及生活質(zhì)量并舉?，F(xiàn)代腫瘤學科已達成共識：癌癥患者生活質(zhì)量（身體和心理）比生存率、病死率更能準確反映患者的治療效果和康復狀況。生活質(zhì)量這一術(shù)語最早在20世紀30年代被美國學者作為一個社會學指標使用。盡管對生活質(zhì)量的構(gòu)成尚未形成共識，但是以下內(nèi)容比較公認：生活質(zhì)量是一個多維的概念，包括身體機能、心理功能、社會功能等，生活質(zhì)量是主觀的評價指標（主觀體驗），應由被測者自己評定[17]。隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)學領域也逐步開展了與健康相關(guān)的生活質(zhì)量研究[18-19]。生活質(zhì)量要求不斷提高亦推動了手術(shù)方式的轉(zhuǎn)換（如開腹手術(shù)轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)）。

Wexner評分和大便失禁患者生活質(zhì)量量表在國內(nèi)外已被廣泛用于評價直腸癌患者的生活質(zhì)量。因此，為了更好地分析兩組患者術(shù)后對自身排便的滿意程度及對生活的影響，本研究采用Wexner評分及大便失禁患者生活質(zhì)量量表將兩組患者的反饋結(jié)果進行定量評分分析。本次研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后出現(xiàn)了大便不規(guī)律、次數(shù)增多、大便無法控制等情況，嚴重的患者一天需要更換數(shù)次造口袋，導致皮膚損傷、感染、疼痛，甚至因大便不受控制而不愿交際。改良組術(shù)后6個月Wexner評分明顯低于對照組，生活方式、心理行為、抑郁/自我感受和窘迫尷尬均明顯低于對照組（P<0.001），這表明改良組術(shù)后排便控便能力比對照組表現(xiàn)更好，造口對生活的影響更小，造口接受度也更高?？赡苁且驗?，雖然預防性回腸末端造口只是暫時性的，但仍然有很多患者難以接受身體形象改變這一事實，形成自卑心理，認為自己是一名殘疾人。同時，害怕遭到他人的歧視，往往會出現(xiàn)情緒上的變化，易怒易激動，不敢也不愿意與他人交往，久而久之導致患者沉默寡言，造成社會功能低效。

綜上所述，改良盲腸造口術(shù)可減少造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，避免二次手術(shù)回納造口，而且能夠明顯改善低位直腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量，為改良盲腸造口術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中作為新術(shù)式的臨床應用提供了實踐依據(jù)。

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（收稿日期：2022-09-16） （本文編輯：陳韻）