劉國(guó)英,王慧慧,武坷鑫,王 琳

(1.菏澤市牡丹人民醫(yī)院 山東菏澤 274000;2.鄄城縣人民醫(yī)院)

全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)是以新型技術(shù)制作膝關(guān)節(jié)假體取代病損膝關(guān)節(jié),是重度骨關(guān)節(jié)炎患者有效的治療措施,能消除晚期膝關(guān)節(jié)病痛,恢復(fù)正常行走能力,改善膝關(guān)節(jié)功能,提升生活質(zhì)量[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步,加上臨床研究深入,該類手術(shù)方式成為趨于完善、普遍使用的外科技術(shù),得到了臨床高度認(rèn)可[2]。但手術(shù)治療期間存在創(chuàng)傷較高、失血量較大和并發(fā)癥較多等問題,給患者帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p傷[3]。因此,重視圍術(shù)期護(hù)理工作十分必要。以循證為中心的精準(zhǔn)護(hù)理是將實(shí)踐結(jié)果作為出發(fā)點(diǎn),正確、全面認(rèn)識(shí)患者需求和疾病特征,提出相關(guān)護(hù)理問題,擬訂針對(duì)性、計(jì)劃性護(hù)理方案[4-5]。相關(guān)研究顯示,以循證為中心的精準(zhǔn)護(hù)理模式應(yīng)用于TKA患者能改善其膝關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥[6]。本研究選取2021年1月1日～2022年10月31日我院收治的96例TKA患者,分析以循證為中心的精準(zhǔn)護(hù)理的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年10月31日收治的96例TKA患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床確診為膝骨關(guān)節(jié)炎,符合TKA治療指征,接受保守治療后未起效或療效不顯著;②初次開展TKA,術(shù)前經(jīng)評(píng)估能耐受手術(shù);③以往膝關(guān)節(jié)未開展過其他手術(shù);④術(shù)后隨訪較好,各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在重度心腦血管疾病或心肺疾病者;②膝關(guān)節(jié)、全身有活動(dòng)性感染病灶或神經(jīng)肌肉相關(guān)功能障礙者;③伸膝功能障礙或顯著韌帶功能不全者;④存在溝通或認(rèn)知障礙者;⑤拒絕、中途退出研究者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各48例。對(duì)照組男28例、女20例,年齡54～80(68.10±4.25)歲;體質(zhì)量指數(shù)19.2～25.4(22.10±1.04);置換關(guān)節(jié):單側(cè)21例,雙側(cè)27例。觀察組男29例、女19例,年齡55～82(67.78±4.16)歲;體質(zhì)量指數(shù)19.4～25.2(22.25±1.12);置換關(guān)節(jié):單側(cè)22例,雙側(cè)26例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過,取得患者知情同意。

1.2 方法 均由同一組醫(yī)護(hù)人員開展TKA治療。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理措施干預(yù)3個(gè)月。為患者講解入院須知,術(shù)前做好準(zhǔn)備工作,指導(dǎo)患者開展預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練。術(shù)后結(jié)合患者病情和實(shí)際情況提供訓(xùn)練指導(dǎo),直至完全脫離助行器并能適應(yīng)獨(dú)立行走。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展以循證為中心的精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)3個(gè)月。①建立護(hù)理小組:護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),2名主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)理人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組員工作,監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí),設(shè)置相應(yīng)的電子檔案;2名骨科醫(yī)生、1名康復(fù)治療師、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名心理咨詢師和5名專科護(hù)士為組員,由骨科醫(yī)師對(duì)患者病情、功能進(jìn)行評(píng)定并予以治療;心理咨詢師做好患者情緒評(píng)定和干預(yù);康復(fù)治療師予以患者術(shù)后康復(fù)指導(dǎo);營(yíng)養(yǎng)師擬訂營(yíng)養(yǎng)方案的同時(shí)監(jiān)督方案落實(shí);專科護(hù)士做好圍術(shù)期護(hù)理和回訪咨詢工作等。②循證方法:護(hù)士長(zhǎng)組織組員積極學(xué)習(xí)循證、精準(zhǔn)護(hù)理概念和實(shí)施方法,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)TKA圍術(shù)期可能產(chǎn)生的問題進(jìn)行總結(jié),開展系統(tǒng)性的文獻(xiàn)回顧,搜索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫(kù)和會(huì)議記錄,檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料,檢索詞為全膝關(guān)節(jié)置換和并發(fā)癥,從獲得的文獻(xiàn)內(nèi)評(píng)定證據(jù)真實(shí)性及可靠度,依據(jù)患者實(shí)際情況擬訂圍術(shù)期的精準(zhǔn)護(hù)理方案。③循證實(shí)踐:a.肺栓塞與深靜脈血栓形成。肺栓塞和深靜脈血栓形成是TKA患者死亡的重要因素,術(shù)前需將室溫維持在18～25 ℃,在必要情況下給予患者暴露部位覆蓋被服,輸液溫度控制在37 ℃,防止靜脈痙攣及血流瘀滯;合理選取輸液位置,以緩解血管內(nèi)膜受損;予以椎管內(nèi)阻滯的麻醉方式,以減少肺栓塞;術(shù)前營(yíng)養(yǎng)師做好飲食安排,使用止血帶者應(yīng)控制好止血帶的應(yīng)用時(shí)間和壓力;術(shù)后2 h做好患肢末梢循環(huán)、下肢感覺運(yùn)動(dòng)觀察,每小時(shí)進(jìn)行大腿中下、小腿腫脹位置的肢體周徑測(cè)量,并與健側(cè)對(duì)比;待麻醉清醒后,引導(dǎo)患者對(duì)股四頭肌開展等長(zhǎng)收縮鍛煉及踝泵運(yùn)動(dòng);術(shù)后予患者合理的飲食指導(dǎo),保持大便通暢,并遵醫(yī)囑開展標(biāo)準(zhǔn)抗凝護(hù)理。b.病死率。與骨科普通術(shù)式比較,TKA后患者病死率較高,需要心理咨詢師開展術(shù)前訪視,考慮到患者年齡大、存在高血壓及糖尿病等,血壓易波動(dòng),護(hù)理期間需備好雙通路留置針或開展外周靜脈穿刺,術(shù)中做好緊急輸血和輸液準(zhǔn)備,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,積極詢問是否存在不適,做好微循環(huán)及尿量等觀察。c.術(shù)后引流量過高。TKA患者尤其是雙側(cè)置換者術(shù)后常存在引流量過高等問題,需及時(shí)告知醫(yī)生,開展輸血和輸液處理;定時(shí)將關(guān)節(jié)腔的引流管夾閉,做好引流液量及顏色等記錄;定期進(jìn)行血象復(fù)查,掌握患者是否存在貧血和具體貧血程度。d.感染率。感染是TKA圍術(shù)期常見并發(fā)癥,醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格開展無(wú)菌處理,做好術(shù)側(cè)肢體消毒,以皮膚保護(hù)膜對(duì)術(shù)野以外的皮膚開展覆蓋;限制參觀人員數(shù)量,術(shù)者佩戴好手套,手術(shù)時(shí)間久者建議靜脈給予抗菌藥。e.術(shù)后發(fā)熱。TKA術(shù)后發(fā)熱較常見,護(hù)理人員向患者及家屬說(shuō)明術(shù)后發(fā)熱和護(hù)理要點(diǎn)等,做好體溫監(jiān)測(cè),保持引流管暢通,盡早拔除導(dǎo)尿管。f.術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛。TKA術(shù)后患者易發(fā)生關(guān)節(jié)腫痛,心理咨詢師需開展個(gè)體化心理干預(yù),如列舉治療成功案例,播放視頻、音樂等分散患者對(duì)疼痛的注意力,或經(jīng)同伴教育使患者建立康復(fù)信心,配合康復(fù)鍛煉;對(duì)關(guān)節(jié)存在明顯腫脹者,需抬高其患肢,予以冰袋冷療?？祻?fù)治療師擬訂功能康復(fù)方案,術(shù)后2 d為第1階段,開展踝泵運(yùn)動(dòng)以及股四頭肌收縮鍛煉,并在臥位下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲;術(shù)后3～10 d為第2階段,主動(dòng)開展患肢運(yùn)動(dòng);術(shù)后11～14 d為第3階段,在助行器輔助下開展行走及屈膝下蹲;術(shù)后3～6周為第4階段,開展直腿抬高訓(xùn)練,并慢慢脫離使用助行器。結(jié)合循序漸進(jìn)原則開展鍛煉,不斷提升鍛煉的頻率及強(qiáng)度等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能得分(HSS)、并發(fā)癥及對(duì)護(hù)理工作的滿意度情況。①膝關(guān)節(jié)功能:采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,主要涉及疼痛(30分)、功能(22分)、肌力(10分)、活動(dòng)度(18分)、穩(wěn)定性(10分)及屈曲畸形(10分)共6項(xiàng),得分越高說(shuō)明患者膝關(guān)節(jié)功能越佳[7]。②并發(fā)癥:包含深靜脈血栓形成(DVT)、肺栓塞、感染、關(guān)節(jié)腫脹及發(fā)熱,并發(fā)癥總發(fā)生率(%)=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③滿意度:采用自制滿意度問卷開展調(diào)查,涉及護(hù)理態(tài)度、護(hù)理方式、護(hù)患溝通、護(hù)理技術(shù)和護(hù)理效果共5項(xiàng),每項(xiàng)0～20分,總分100分,≥90分為滿意、80～89分為一般、<80分為不滿意。滿意度(%)=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間HSS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間HSS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組滿意度情況比較 見表3。

表3 兩組滿意度情況比較[例(%)]

3 討論

近年來(lái)TKA已成為臨床常用外科術(shù)式,雖然其療效得到充分證實(shí),但是仍存在較高風(fēng)險(xiǎn),一旦發(fā)生并發(fā)癥,會(huì)給患者身心造成損傷,影響療效及術(shù)后康復(fù)。常規(guī)護(hù)理存在缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性及針對(duì)性等不足,護(hù)理效果多不理想[8]。TKA患者圍術(shù)期護(hù)理中,確?；颊甙踩㈩A(yù)防并發(fā)癥和獲取理想的康復(fù)效果是護(hù)患雙方高度重視的問題[9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組DVT、肺栓塞、感染、關(guān)節(jié)腫脹及發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),表明以循證為中心的精準(zhǔn)護(hù)理能減少TKA患者相關(guān)并發(fā)癥。循證理念起源于20世紀(jì)末的循證醫(yī)學(xué),起初是醫(yī)生將當(dāng)前可獲得的最為理想的研究證據(jù)和自身技能、患者價(jià)值觀等充分結(jié)合后開展治療,后被廣泛普及到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域當(dāng)中,同時(shí)滲透至臨近學(xué)科,甚至應(yīng)用到循證心理治療及循證教育學(xué)等新型領(lǐng)域中[10]。本研究以循證理念作為基礎(chǔ),開展精準(zhǔn)護(hù)理期間護(hù)士從患者的護(hù)理需求及具體情況出發(fā),為其提供科學(xué)、精細(xì)的護(hù)理服務(wù),有效克服以往常規(guī)護(hù)理存在的盲目、主觀性及機(jī)械化等不足[11]。通過全面評(píng)定TKA患者圍術(shù)期具體情況和護(hù)理需求,依據(jù)這一領(lǐng)域最新研究成果并融合專家意見以及臨床經(jīng)驗(yàn),圍繞各類并發(fā)癥提出相應(yīng)問題,同時(shí)經(jīng)檢索文獻(xiàn)得到循證依據(jù),于循證依據(jù)支持下,結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)擬訂護(hù)理方案,開展規(guī)范、精準(zhǔn)護(hù)理,能減少相關(guān)并發(fā)癥,改善最終治療結(jié)局。

TKA屬于當(dāng)前骨科領(lǐng)域一類成熟術(shù)式,而優(yōu)質(zhì)、精準(zhǔn)護(hù)理,對(duì)確?；颊忒熜?、促進(jìn)其康復(fù)有著重要作用[12]。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果與患者療效、臨床轉(zhuǎn)歸有關(guān)[13],本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3個(gè)月,兩組HSS評(píng)分中疼痛、功能、肌力、活動(dòng)度、穩(wěn)定性及屈曲畸形評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),表明以循證為中心的精準(zhǔn)護(hù)理能改善患者膝關(guān)節(jié)功能。選擇各學(xué)科專業(yè)人員共同構(gòu)建護(hù)理小組,在一定程度上確保護(hù)理質(zhì)量,同時(shí)在循證理念的引導(dǎo)下開展精準(zhǔn)護(hù)理,護(hù)士找到充分的科學(xué)證據(jù)以支持實(shí)踐,護(hù)理干預(yù)效果更佳。將最新研究結(jié)果、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和患者意愿等相融合,展現(xiàn)出人文思想,與醫(yī)學(xué)界的發(fā)展趨勢(shì)相符[14]?？剖野才趴祻?fù)治療師引導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,協(xié)助其克服自身疼痛,并積極配合開展鍛煉,能使膝關(guān)節(jié)盡快恢復(fù)正常功能。此外,觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05),表明以循證為中心的精準(zhǔn)護(hù)理能得到患者認(rèn)可。護(hù)理期間護(hù)理團(tuán)隊(duì)充分掌握循證醫(yī)學(xué)方法,提升護(hù)士素養(yǎng),提前預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等問題,提升患者滿意度。

綜上所述,以循證為中心的精準(zhǔn)護(hù)理應(yīng)用于TKA患者圍術(shù)期,可改善患者膝關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥,提升其滿意度。但本研究納入樣本總數(shù)較少,且樣本來(lái)源單一,加之受時(shí)間影響未對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后展開分析,結(jié)果具有局限性,日后需進(jìn)一步完善。