王 寧,馮迎春,張 莉,薛小勉

(新沂市人民醫(yī)院 江蘇新沂 221400)

輸尿管結(jié)石多繼發(fā)于腎結(jié)石,是臨床男性患者高發(fā)的泌尿外科疾病之一[1]。直徑較小(<5 mm)或表面光滑的結(jié)石可自行排出,但表面粗糙的患者輸尿管結(jié)石可持續(xù)刺激輸尿管、損傷輸尿管上皮誘發(fā)尿路感染,若結(jié)石直徑較大還可能嵌頓于輸尿管管壁內(nèi)段等輸尿管狹窄部位,導(dǎo)致輸尿管梗阻,影響患者正常排尿功能甚至損傷腎臟功能[2]。對于此種結(jié)石需給予手術(shù)治療,但麻醉藥物、體液流失等因素均可導(dǎo)致患者體溫波動(dòng),誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)影響患者術(shù)后恢復(fù)[3]。常規(guī)輸尿管結(jié)石手術(shù)護(hù)理未根據(jù)圍術(shù)期不同時(shí)段要求給予患者相應(yīng)保溫護(hù)理,故溫度護(hù)理效果不佳,三時(shí)段多模式保溫干預(yù)是將患者圍術(shù)期分為三個(gè)時(shí)段,并給予針對性保溫護(hù)理措施。本研究將三時(shí)段多模式保溫干預(yù)應(yīng)用于輸尿管結(jié)石手術(shù)患者中,取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月1日～2021年12月31日我院80例輸尿管結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)超聲等檢查診斷輸尿管結(jié)石[4];②于我院接受手術(shù)治療;③研究開始前征得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并膿尿等尿道感染表現(xiàn)未痊愈者;②術(shù)前體溫異常者;③影像學(xué)顯示疑似輸尿管腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為多模式保溫組和對照組各40例。多模式保溫組男28例、女12例,年齡(56.39±11.18)歲;結(jié)石直徑(11.39±3.98)mm;結(jié)石位置:輸尿管中段11例,輸尿管下段29例。對照組男30例、女10例,年齡(57.29±11.77)歲;結(jié)石直徑(11.88±4.12)mm;結(jié)石位置:輸尿管中段12例,輸尿管下段28例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予輸尿管結(jié)石手術(shù)常規(guī)體溫護(hù)理?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)過程中用棉被覆蓋軀體,轉(zhuǎn)運(yùn)前1 h設(shè)定手術(shù)室溫度(23±1)℃,術(shù)中注意包裹保溫毯并持續(xù)監(jiān)測體溫。

1.2.2 多模式保溫組 給予三時(shí)段多模式保溫干預(yù)。①術(shù)前:根據(jù)患者受教育程度選擇不同模式進(jìn)行健康教育(如視頻、一對一口述等),為患者講解輸尿管結(jié)石流程,術(shù)中保溫的必要性、注意事項(xiàng)等。手術(shù)開始前對患者轉(zhuǎn)運(yùn)床及手術(shù)臺(tái)進(jìn)行預(yù)熱處理,在轉(zhuǎn)運(yùn)床及手術(shù)臺(tái)上鋪墊嚴(yán)格消毒的充氣式醫(yī)用升溫毯,設(shè)定升溫毯溫度(40±2)℃,預(yù)先將術(shù)中碘消毒劑加熱至(40±2)℃、術(shù)中沖洗液預(yù)熱至接近人體溫度(37 ℃)。②術(shù)中:麻醉誘導(dǎo)完成后開始切皮前設(shè)定手術(shù)室溫度21～25 ℃,待麻醉完畢開始切皮后調(diào)整手術(shù)室溫度(23±1)℃,術(shù)前于手術(shù)臺(tái)上鋪蓋充氣式醫(yī)用升溫毯并將溫度設(shè)定為(40±2)℃;在患者非手術(shù)部位(胸腹部、頸部、上肢、下肢膝蓋以下部位)加蓋保溫毯,將一次性棉墊將患者的足部及雙小腿包裹固定于手術(shù)床金屬支架上;術(shù)中采用恒溫加熱儀維持沖洗液溫度37～39 ℃,用輸液加溫儀加熱術(shù)中輸注液體,采用一次性人工鼻導(dǎo)管對患者吸入氣體進(jìn)行加溫濕化處理;嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫,根據(jù)患者體溫適度調(diào)整沖洗液、輸入液體、加溫毯溫度。③術(shù)后:患者取石/碎石完畢準(zhǔn)備縫合時(shí)調(diào)節(jié)麻醉蘇醒室溫度為21～25 ℃,同樣將充氣式醫(yī)用升溫毯提前放置于轉(zhuǎn)運(yùn)床上進(jìn)行預(yù)熱處理,將患者轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運(yùn)床上后覆蓋保溫毯,滿足出室條件后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房。在患者病床上鋪蓋充氣式醫(yī)用升溫毯并用保溫毯覆蓋患者軀干,保證轉(zhuǎn)運(yùn)過程中均得到保溫處理。定時(shí)觀察患者皮膚狀況,觀察皮膚有無發(fā)紅、發(fā)燙等,避免長期采取加溫措施導(dǎo)致低溫燙傷。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)應(yīng)激指標(biāo),包括收縮壓(SBP)、心率(HR)。采用生命體征監(jiān)測儀監(jiān)測術(shù)前(T1)、切皮時(shí)(T2)、術(shù)畢(T3)的SBP、HR。②比較兩組術(shù)前、手術(shù)開始后45 min、術(shù)畢體溫。采用鼻咽溫探頭測量患者鼻咽溫度;使用水銀溫度計(jì),消毒潤滑后推入患者肛門2.5 cm深度,放置5 min測量患者核心體溫。③比較兩組蘇醒質(zhì)量,包括蘇醒時(shí)間、術(shù)畢15 min Steward蘇醒評(píng)分。采用Steward蘇醒評(píng)分評(píng)估患者意識(shí)及身體等方面蘇醒狀況,評(píng)分與患者蘇醒質(zhì)量呈正相關(guān)[5]。④比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況,包括術(shù)后感染、寒戰(zhàn)、麻醉蘇醒室滯留時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)比較 重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差顯示,兩組SBP在組間(SBP:F組間=16.130,P組間<0.001;HR:F組間=10.860,P組間<0.001)、時(shí)間(SBP:F時(shí)間=5.674,P時(shí)間=0.018;HR:F時(shí)間=8.021,P時(shí)間=0.005)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多模式保溫組T2、T3的SBP、HR均明顯低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)間體溫比較 重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差顯示,兩組核心溫度和鼻咽溫度在組間(核心溫度:F組間=40.630,P組間<0.001;鼻咽溫:F組間=70.663,P組間<0.001)、時(shí)間(核心溫度:F時(shí)間=32.450,P時(shí)間<0.001;鼻咽溫:F時(shí)間=66.129,P時(shí)間<0.001)、組間×?xí)r間(核心溫度:F組間×?xí)r間=6.208,P組間×?xí)r間=0.002;鼻咽溫:F組間×?xí)r間=17.395,P組間×?xí)r間<0.001)交互作用因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多模式保溫組手術(shù)開始后45 min、術(shù)畢時(shí)核心溫度及鼻咽溫均高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組不同時(shí)間體溫比較

2.3 兩組蘇醒質(zhì)量比較 見表3。

表3 兩組蘇醒質(zhì)量比較

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

輸尿管結(jié)石術(shù)中熱能的持續(xù)流失可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致一系列并發(fā)癥,影響患者康復(fù)進(jìn)程,因此如何在圍術(shù)期采取有效措施防止熱量流失,維持患者體溫穩(wěn)定,以改善預(yù)后成為臨床研究熱點(diǎn)[6]。

輸尿管結(jié)石術(shù)中需輸注麻醉藥物,麻醉藥物對人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用,可影響人體正常體溫調(diào)節(jié),導(dǎo)致術(shù)中體溫降低[7]。術(shù)中還需暴露體腔,各種有創(chuàng)操作導(dǎo)致體液流失,均可導(dǎo)致熱量流失加速。為降低細(xì)菌定植、感染風(fēng)險(xiǎn),減少醫(yī)生及患者體液分泌,為醫(yī)生提供舒適環(huán)境以確保手術(shù)順利進(jìn)行,手術(shù)室需維持較低溫度,故患者術(shù)中常有不同幅度的體溫下降[8]。本研究結(jié)果顯示,多模式保溫組與對照組同期比較,各時(shí)間段體溫更高(P<0.05),寒戰(zhàn)發(fā)生率更低(P<0.05);表明三時(shí)段多模式保溫干預(yù)可防止輸尿管結(jié)石患者術(shù)中熱量散失,有利于患者術(shù)中維持體溫。分析原因:三時(shí)段多模式保溫干預(yù)通過在術(shù)前采取適宜方式對患者進(jìn)行健康教育,幫助患者明確保溫需求及目的,提高患者在保溫干預(yù)中的依從性,且將患者圍術(shù)期分為3個(gè)有保溫需求的時(shí)段,根據(jù)臨床實(shí)際情況(如轉(zhuǎn)運(yùn)途中、手術(shù)途中等)給予相應(yīng)保溫措施,防止術(shù)中體溫丟失和術(shù)后寒戰(zhàn)[9]。

持續(xù)低溫會(huì)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激作用,可誘發(fā)兒茶酚酞等激素釋放,引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)血管收縮,導(dǎo)致SBP、HR水平上升[10]。同時(shí)持續(xù)低溫可引發(fā)寒戰(zhàn),阻礙組織器官正常灌注,增加手術(shù)應(yīng)激發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,多模式保溫組與對照組同期比較,術(shù)中SBP、HR波動(dòng)幅度更低(P<0.05);表明三時(shí)段多模式保溫干預(yù)可緩解輸尿管結(jié)石患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。分析原因:患者在圍術(shù)期不同階段有不同保溫需求,三時(shí)段多模式保溫干預(yù)通過在不同時(shí)間段給予病床保溫、保溫毯覆蓋等針對性保溫干預(yù),防止患者術(shù)中低溫波動(dòng),緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[11]。

機(jī)體熱量散失、體溫降低后可導(dǎo)致臟器代謝緩慢,且肝臟等器官供氧及供血不足也可延緩麻醉藥物代謝時(shí)間,導(dǎo)致術(shù)后蘇醒時(shí)間延長,影響患者蘇醒質(zhì)量[12-13]。本研究結(jié)果顯示,多模式保溫組與對照組同期比較,蘇醒時(shí)間、麻醉蘇醒室滯留時(shí)間更短(P<0.05),術(shù)畢15 min Steward蘇醒評(píng)分更高(P<0.05);表明三時(shí)段多模式保溫干預(yù)可縮短患者的蘇醒時(shí)間,改善蘇醒質(zhì)量。分析原因:三時(shí)段多模式保溫通過在藥液準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)及復(fù)蘇等不同階段給予液體恒溫、呼吸加溫等,于圍術(shù)期幫助患者維持正常體溫,降低蘇醒延遲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善患者蘇醒質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后感染發(fā)生率和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),原因可能為納入樣本量不足、住院時(shí)間受個(gè)人生理基礎(chǔ)狀況、病情嚴(yán)重程度等多種因素影響,保溫干預(yù)對其影響作用相對較小。

綜上所述,三時(shí)段多模式保溫干預(yù)可防止輸尿管結(jié)石患者術(shù)中低溫過度下降,減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間,改善蘇醒質(zhì)量,防止術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn),值得臨床推廣。