張曉玲,李 莉,潘明月

(惠州市中大惠亞醫(yī)院 廣東惠州 516081)

腰椎間盤突出癥(LDH)已成為臨床常見疾病,且發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)日漸成熟,被廣泛應(yīng)用且獲得廣大臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可,成為L(zhǎng)DH的重要治療方式。但部分患者術(shù)后常伴有恐動(dòng)癥(即發(fā)生逃避或抵觸康復(fù)訓(xùn)練的心理),影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程,嚴(yán)重者甚至引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,降低手術(shù)效果。但關(guān)于何種原因會(huì)導(dǎo)致經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后恐動(dòng)癥臨床尚無定論,因此難以實(shí)施有效干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防。基于此,本研究分析LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后恐動(dòng)癥的影響因素,并嘗試依據(jù)相關(guān)因素制訂干預(yù)措施,預(yù)防恐動(dòng)癥發(fā)生,為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 回顧性分析2018年1月1日～2021年4月30日我院82例LDH行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)患者的臨床資料。其中男51例、女31例,年齡17～83(46.30±13.07)歲;住院天數(shù)5～19(12.34±1.37)d。納入標(biāo)準(zhǔn):①相關(guān)檢查結(jié)果符合《腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療中國專家共識(shí)》[2]中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②符合《腰椎間盤突出癥的介入和微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識(shí)》[3]中經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)相關(guān)要求者;③溝通、理解能力正常者;④首次發(fā)生恐動(dòng)癥者;⑤臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在心理、精神疾病者;②術(shù)前運(yùn)動(dòng)功能障礙者;③重要器官功能不全或衰竭者;④伴其他可能引起疼痛疾病者;⑤單獨(dú)居住者;⑥合并其他骨科疾病者;⑦合并脊柱疾病者。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 樣本量計(jì)算方法 參考EPV方法及十分之一法則[4],本研究納入Logistics回歸分析的共有5個(gè)因素,因此預(yù)估至少需要50例樣本量。

1.2.2 調(diào)查方法 搜集患者臨床資料,分析患者性別、年齡、病程、合并糖尿病、費(fèi)用支付方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、工作狀況、術(shù)后3 d疼痛情況[采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)]、術(shù)后7 d自我效能[采用一般自我效能感量表(GSES)]、社會(huì)支持度[采用社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)]等因素對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后患者恐動(dòng)癥的影響。術(shù)后3 d采用NRS[5]評(píng)估患者疼痛情況,患者依據(jù)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分,總分1～10分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。術(shù)后7 d采用GSES[6]進(jìn)行評(píng)估,該量表共10個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目計(jì)0～4分,總分10～40分,評(píng)分越高表示患者自我效能感越好。術(shù)后7 d采用SSRS[7]對(duì)患者社會(huì)支持度進(jìn)行評(píng)估,該量表包括客觀支持、主觀支持和對(duì)支持的利用度3個(gè)維度,共10個(gè)項(xiàng)目,部分項(xiàng)目為反向計(jì)分,總分越高表示患者社會(huì)支持度越高。術(shù)后3個(gè)月采用TSK量表[8]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,該量表共17個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目計(jì)1～4分,分?jǐn)?shù)越高表示患者恐動(dòng)程度越嚴(yán)重,分?jǐn)?shù)≥38分記作恐動(dòng)癥。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生情況 術(shù)后3個(gè)月,本組82例LDH行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)患者中發(fā)生恐動(dòng)癥39例,未發(fā)生恐動(dòng)癥43例,發(fā)生率為47.56%。

2.2 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后恐動(dòng)癥影響因素單因素分析 見表1。

表1 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后恐動(dòng)癥影響因素單因素分析[例(%)]

2.3 相關(guān)因素賦值 見表2。

表2 相關(guān)因素賦值

2.4 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后恐動(dòng)癥影響因素多因素Logistics回歸分析 分析結(jié)果顯示,LDH病程≥2年、術(shù)后3 d NRS評(píng)分≥5分、手術(shù)時(shí)間≥80 min、術(shù)后7 d GSES評(píng)分≤2分、術(shù)后7 d SSRS評(píng)分≤20分為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表3 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后恐動(dòng)癥影響因素多因素Logistics回歸分析

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床,已成為L(zhǎng)DH患者的重要治療方式,且效果較好[9]。但部分患者術(shù)后可能發(fā)生恐動(dòng)癥,影響患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3個(gè)月,本組82例LDH行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)患者發(fā)生恐動(dòng)癥39例(47.56%),提示發(fā)生恐動(dòng)癥并不罕見,需給予相應(yīng)干預(yù)措施。因此,為提高醫(yī)療質(zhì)量,縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,本研究分析影響LDH術(shù)后恐動(dòng)癥的相關(guān)因素,并予以針對(duì)性干預(yù)預(yù)防恐動(dòng)癥,提高術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練依從性。

研究結(jié)果顯示,病程≥2年是引起恐動(dòng)癥的危險(xiǎn)因素,推測(cè)與病情對(duì)患者的影響有關(guān)。一方面,LDH患者常伴有下肢放射疼痛等癥狀,病程較長(zhǎng),長(zhǎng)期受疼痛困擾易引起患者的逃避、恐懼等,導(dǎo)致患者術(shù)后無法克服畏懼情緒,拒絕配合康復(fù)訓(xùn)練。另一方面,LDH患者隨著病情發(fā)展可能損傷神經(jīng),引起免疫反應(yīng)、炎性反應(yīng),影響經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后效果。對(duì)此,首先應(yīng)加強(qiáng)健康教育,使患者明確LDH危害,提高患者重視程度;其次,應(yīng)盡早予以相應(yīng)治療,向患者介紹經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的治療優(yōu)勢(shì);最后,向就診的LDH患者講解恐動(dòng)癥的危害及病程較長(zhǎng)可能造成的后果,鼓勵(lì)病友相互交流,積極配合治療護(hù)理。

研究結(jié)果表明,手術(shù)時(shí)間亦是影響恐動(dòng)癥的重要因素。推測(cè)由于部分患者病情較復(fù)雜甚至伴其他疾病,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),同時(shí)相較于快速完成患者術(shù)后疼痛感較重,恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。故臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完善術(shù)前檢查工作,以提高手術(shù)熟練度、引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療器械等方式縮短手術(shù)時(shí)間,改善患者術(shù)后體驗(yàn),避免發(fā)生恐動(dòng)癥。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后疼痛越嚴(yán)重,患者發(fā)生恐動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)越大,其根本原因是疼痛對(duì)患者身心狀況的影響。疼痛會(huì)從多個(gè)方面影響患者:影響患者正常生活,患者對(duì)疼痛產(chǎn)生恐懼情緒,降低治療信心;疼痛會(huì)降低患者信念得分,增強(qiáng)對(duì)LDH病情發(fā)展的不確定感,降低康復(fù)依從性[10];部分患者由于術(shù)后疼痛劇烈而產(chǎn)生回避行為[11],引發(fā)恐動(dòng)癥。應(yīng)針對(duì)以上情況進(jìn)行干預(yù),首先,引導(dǎo)患者了解疼痛原因是肌肉韌帶緊張性增強(qiáng)后纖維盤破裂引起,向患者介紹經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的原理及優(yōu)勢(shì),使其正確認(rèn)識(shí)疾病、疼痛及治療方式,增強(qiáng)治療信心。其次,以臨床數(shù)據(jù)、實(shí)際病例等相關(guān)資料向患者展示治療效果,進(jìn)一步增強(qiáng)治療信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員信賴感。最后,向患者講解恐動(dòng)癥的危害,告知患者配合訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,以此種形式逐漸改變患者對(duì)疼痛和疾病的認(rèn)知狀況,一方面幫助患者重建治療信念;另一方面減輕患者心理負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒,降低血液中兒茶酚胺水平,抑制皮質(zhì)下中樞疼痛神經(jīng)元活躍度及興奮,達(dá)到提高疼痛閾值[12]、減輕疼痛的作用,以此引導(dǎo)患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練,避免發(fā)生恐動(dòng)癥。另外,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況予以相應(yīng)疼痛管理,如手術(shù)時(shí)以靜脈輔助鎮(zhèn)痛等麻醉方式、溫針灸等傳統(tǒng)中醫(yī)方式減輕疼痛、術(shù)后播放音樂或予以多模式鎮(zhèn)痛管理緩解術(shù)后疼痛,提高舒適度[13-15]。

自我效能也是影響恐動(dòng)癥發(fā)生的重要因素,與自我效能對(duì)患者的影響有關(guān)。自我效能是患者在特定情況下,為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所采取的行為、努力程度、思維模式、堅(jiān)持性等方面的綜合反饋[16]。楊一琴等[17]研究發(fā)現(xiàn),年齡、體重、職業(yè)等因素均為影響LDH患者自我效能的重要原因。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)此類因素予以針對(duì)性干預(yù),同時(shí)依據(jù)患者職業(yè)、認(rèn)知水平等因素予以講解,提高患者自我效能,以較高的自我效能克服疼痛刺激和不良情緒,積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,避免發(fā)生恐動(dòng)癥。本研究還發(fā)現(xiàn),社會(huì)支持度亦可能影響恐動(dòng)癥的發(fā)生,推測(cè)由于社會(huì)支持可改善患者不良心理狀況,提高患者訓(xùn)練積極性;另一方面,較高的社會(huì)支持度可促使患者進(jìn)行訓(xùn)練,亦可避免恐動(dòng)癥發(fā)生。因此臨床治療時(shí)需要與患者家屬保持聯(lián)系,告知患者恐動(dòng)癥的危害及術(shù)后運(yùn)動(dòng)的重要性,要求家屬鼓勵(lì)患者并幫助醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督患者,避免患者因怠惰、負(fù)性情緒等原因引發(fā)恐動(dòng)癥。

綜上所述,LDH病程≥2年、術(shù)后3 d NRS評(píng)分≥5分、手術(shù)時(shí)間≥80 min、術(shù)后7 d GSES評(píng)分≤2分、術(shù)后7 d SSRS評(píng)分≤20分為L(zhǎng)DH患者經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后恐動(dòng)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此應(yīng)進(jìn)行科學(xué)宣講告知LDH患者盡快進(jìn)行治療,縮短手術(shù)時(shí)間,減輕術(shù)后疼痛,提高患者自我效能,完善患者社會(huì)支持,預(yù)防恐動(dòng)癥發(fā)生。