朱園園,趙文芃,劉瑞華

(山東省立第三醫(yī)院 山東濟(jì)南 250031)

宮頸癌手術(shù)是臨床常見的手術(shù)類型,由于宮頸癌手術(shù)主要集中在盆腔部位操作,基于其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),該部位的靜脈壁相對較薄,血流速度及血流量相對緩慢,術(shù)后下肢靜脈血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。據(jù)調(diào)查資料顯示,宮頸癌術(shù)后下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率為17%～40%[1]。若不能進(jìn)行有效治療,易在急性期引發(fā)肺栓塞,甚至出現(xiàn)血栓形成綜合征,嚴(yán)重影響治療進(jìn)程和預(yù)后[2]。盡管既往臨床工作實(shí)施的常規(guī)PDCA循環(huán)管理方法在改善患者心理狀況方面有一定效果,但考慮個(gè)體疾病程度以及綜合素質(zhì)之間的差異性,導(dǎo)致PDCA管理效果存在一定差異[3]。對此,本院在PDCA循環(huán)管理基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用同伴支持,通過增加患者之間的有效溝通及交流,促進(jìn)健康行為,以取得良好預(yù)后。本研究對宮頸癌術(shù)后患者實(shí)施基于同伴支持的PDCA循環(huán)管理,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2022年5月31日我院收治的90例宮頸癌手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合宮頸癌手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn);既往無下肢靜脈血栓形成、下肢靜脈曲張史;患者入院后行雙下肢靜脈B超常規(guī)檢查排除下肢靜脈血栓形成;患者及家屬簽字同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙性疾病、血流指標(biāo)表現(xiàn)異常、術(shù)前有靜脈血栓形成史者;合并骨折,雙下肢需要制動(dòng)者;參與研究前接受抗凝治療者;臨床資料缺失者。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各45例。對照組年齡30～68(45.58±4.11)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.40～25.60(24.11±1.23);受教育程度:初中及以下24例,高中及以上21例;合并高血壓4例,合并糖尿病5例。觀察組年齡31～66(45.63±4.25)歲;BMI 22.80～25.10(24.23±1.03);受教育程度:初中及以下26例,高中及以上19例;合并高血壓3例,合并糖尿病2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予術(shù)后常規(guī)干預(yù)。①基礎(chǔ)干預(yù):包括病情監(jiān)測、保持清潔、眼部及口腔干預(yù)、皮膚護(hù)理等,術(shù)后密切監(jiān)測患者的心率、血氧飽和度、血壓、心電圖及呼吸頻率等。②管道管理:明確各種管道的種類、標(biāo)志,保證其在使用期間的通暢性、穩(wěn)定性及封閉性,出現(xiàn)問題立即處理[4]。③用藥干預(yù):嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥,謹(jǐn)慎使用止血?jiǎng)┘懊撍畡?進(jìn)一步改善患者當(dāng)前的血液高凝狀態(tài),或因疾病、手術(shù)操作創(chuàng)傷造成血液黏稠度升高的風(fēng)險(xiǎn);在臨床工作中實(shí)施血液采集及輸液工作時(shí),盡可能選擇上肢穿刺途徑;避免在同一個(gè)部位重復(fù)穿刺,以免對血管內(nèi)皮造成不必要的損傷;輸入較強(qiáng)刺激性藥物時(shí),注意避免藥物外滲,同時(shí)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。④功能鍛煉:鼓勵(lì)患者盡早在床上進(jìn)行功能鍛煉,如活動(dòng)足趾、小腿,促使肌肉收縮和下肢血液回流;在保證患者安全恢復(fù)肢體功能的前提下,加快其早期下床活動(dòng)速度。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于同伴支持的PDCA循環(huán)管理。

1.2.2.1 同伴支持 ①同伴選擇。首先,科學(xué)評(píng)估宮頸癌患者同伴(即同病房的患者,至少3例)對疾病的認(rèn)知程度,同時(shí)詢問同伴是否了解宮頸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的原因及相關(guān)癥狀等,并對其當(dāng)前狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。選擇1例與患者當(dāng)前認(rèn)知及軀體癥狀高度一致的患者作為同伴,并給予同伴支持。②同伴培訓(xùn)。首先,尋找適合患者共同參與培訓(xùn)的同伴,并將其納入到健康教育工作中,實(shí)施健康教育時(shí)涉及內(nèi)容范圍較廣、知識(shí)點(diǎn)較多,主要包括宮頸癌手術(shù)注意事項(xiàng)、術(shù)后潛在并發(fā)癥、其他常見不良反應(yīng)等,其目的在于提升疾病認(rèn)知水平。③同伴教育。借助線上、線下以及多媒體教育多種途徑開展健康教育,內(nèi)容包括宮頸癌發(fā)病機(jī)制及手術(shù)治療方案等。術(shù)后密切監(jiān)測患者的心率、血氧飽和度、血壓波動(dòng)、心電圖及呼吸頻率等。

1.2.2.2 PDCA循環(huán)管理 組建PDCA循環(huán)管理小組,小組成員包括護(hù)士長、責(zé)任護(hù)師、心理咨詢師等,結(jié)合當(dāng)前專題研討及共同分析等新型方式,完成小組成員的培訓(xùn)工作,培訓(xùn)內(nèi)容包括PDCA循環(huán)管理概念、實(shí)施流程等,并基于此進(jìn)行考核,及時(shí)解決干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題[5]。制訂相應(yīng)管理計(jì)劃,并通知PDCA循環(huán)管理小組成員,明確每名組員承擔(dān)的責(zé)任,責(zé)任護(hù)士的工作任務(wù)是為患者分發(fā)具體宮頸癌術(shù)后管理方案,組長負(fù)責(zé)方案監(jiān)督管理。護(hù)士長聯(lián)合工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對PDCA循環(huán)管理方案進(jìn)行統(tǒng)一分析與測評(píng),找出存在的問題,并由此制訂有針對性的改進(jìn)對策,對其中存在的問題進(jìn)行分析、總結(jié)。工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員可提前進(jìn)行示范,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整方案,納入下一個(gè)PDCA循環(huán)管理工作中。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后股靜脈血流速度,包括血流峰值速度、血流平均速度。②比較兩組運(yùn)動(dòng)功能。采用功能性步行能力量表對患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià),依據(jù)患者的步行能力是否需要輔助及輔助的強(qiáng)度分為0～5級(jí),等級(jí)越高說明患者的運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。③比較兩組下肢深靜脈血栓形成及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。下肢深靜脈血栓形成判定標(biāo)準(zhǔn):患者入住第1天開始,每天8:00及16:00對下肢狀態(tài)進(jìn)行綜合觀察及評(píng)估,參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)密切觀察其結(jié)果。相關(guān)并發(fā)癥包括血栓直徑>7 mm、近端血栓、多發(fā)血栓、肺栓塞、血栓性靜脈炎。④比較兩組住院天數(shù)、住院費(fèi)用、血管升壓藥使用時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后股靜脈血流速度比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后股靜脈血流速度比較

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較 對照組運(yùn)動(dòng)功能分級(jí):1級(jí)21例(46.67%),2級(jí)11例(24.44%),3級(jí)9例(20.00%),4級(jí)4例(8.89%);觀察組運(yùn)動(dòng)功能分級(jí):1級(jí)5例(11.11%),2級(jí)10例(22.22%),3級(jí)14例(31.11%),4級(jí)12例(26.67%),5級(jí)4例(8.89%)。觀察組運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對照組(P<0.01)。

2.3 兩組下肢深靜脈血栓形成及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組下肢深靜脈血栓形成及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組住院天數(shù)、住院費(fèi)用、血管升壓藥使用時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組住院天數(shù)、住院費(fèi)用、血管升壓藥使用時(shí)間比較

3 討論

下肢深靜脈血栓形成作為臨床一類發(fā)病率和致殘率均較高的術(shù)后常見并發(fā)癥,起病較隱匿,發(fā)病早期通常無明顯的臨床癥狀及體征,診斷工作存在一定難度,但其發(fā)病后不僅影響疾病康復(fù),同時(shí)也嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能[7]。由于在疾病進(jìn)展期間會(huì)產(chǎn)生較多促凝物質(zhì),對凝血產(chǎn)生直接激活作用,可釋放大量炎性因子以及血管因子,在一定程度上增加了術(shù)后下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[8]。加之宮頸癌手術(shù)操作本身屬于一種創(chuàng)傷性操作,導(dǎo)致血管壁發(fā)生損傷,加之麻醉操作、手術(shù)操作時(shí)間較長、患者術(shù)后需要臥床、活動(dòng)量較少等因素影響,也會(huì)增加術(shù)后下肢靜脈血栓形成發(fā)生率[9]。因此,采取有效方法進(jìn)行干預(yù),以避免下肢深靜脈血栓形成具有重要臨床意義。

既往研究顯示,PDCA循環(huán)管理方法在應(yīng)用期間通過不斷發(fā)現(xiàn)干預(yù)過程中存在的問題,在根本上提高了術(shù)后干預(yù)對策的工作質(zhì)量[10]。在其基礎(chǔ)上所實(shí)施的同伴支持是憑借與患者相似的經(jīng)歷,有效彌補(bǔ)了常規(guī)術(shù)后干預(yù)的不足,進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育效果;另外以言傳身教的方式,代入感和說服力較強(qiáng),提高了術(shù)后干預(yù)效果。本研究對宮頸癌術(shù)后患者實(shí)施基于同伴支持的PDCA循環(huán)管理,評(píng)估對下肢深靜脈血栓形成及并發(fā)癥的影響。結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后股靜脈血流速度高于對照組(P<0.01),運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對照組(P<0.01);觀察組下肢深靜脈血栓形成及血栓直徑>7 mm發(fā)生率低于對照組(P<0.05);兩組住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示基于同伴支持的PDCA循環(huán)管理可促進(jìn)宮頸癌術(shù)后患者下肢血液循環(huán),降低下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn),為良好預(yù)后奠定基礎(chǔ)。分析原因:基于同伴支持的PDCA循環(huán)管理不僅增加了整個(gè)循環(huán)管理工作中對干預(yù)對策的有效控制,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決,同時(shí)將其轉(zhuǎn)入到下一個(gè)PDCA循環(huán)工作當(dāng)中,規(guī)范性及標(biāo)準(zhǔn)性更強(qiáng);通過在PDCA循環(huán)管理基礎(chǔ)上增加同伴支持,進(jìn)一步提高干預(yù)效果,從而獲得良好預(yù)后;同伴支持將“以人為本”作為管理理念,通過結(jié)合、共享預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓的經(jīng)驗(yàn),使得干預(yù)效果得以提高。

綜上所述,基于同伴支持的PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于宮頸癌術(shù)后患者可有效調(diào)節(jié)血流速度,降低下肢深靜脈血栓形成及其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),縮短住院時(shí)間,同時(shí)改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和預(yù)后。在以后研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,增加觀察指標(biāo),延長隨訪時(shí)間,更好地對基于同伴支持的PDCA循環(huán)管理的臨床優(yōu)勢性進(jìn)行探討。