孫妤婷,謝幼華,王 芳

(宜興市人民醫(yī)院 江蘇宜興 214200)

直腸癌系原發(fā)于直腸黏膜上皮的臨床常見消化道惡性腫瘤,臨床發(fā)病率較高,2018年全球直腸癌新發(fā)病例約70.4萬,其中死亡病例達(dá)31.0萬,死亡率超過40%,且90%以上的新發(fā)病例為45歲以上的中老年人[1]。現(xiàn)階段,臨床治療該病以根治性手術(shù)效果最佳,并且伴隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)的腹腔鏡手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù),手術(shù)治療效果提升,促使存在淋巴轉(zhuǎn)移的直腸癌患者5年生存率為30%～50%,未發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的直腸癌患者經(jīng)手術(shù)治療后生存率可達(dá)到90%左右。但即便如此,患者依然會受到手術(shù)創(chuàng)傷影響,恢復(fù)期消耗大量營養(yǎng),加上患者術(shù)后易引發(fā)腹瀉、肛門失禁等并發(fā)癥,影響其吸收,從而增加患者術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重阻礙患者術(shù)后身體恢復(fù),故采取有效措施加快患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、改善營養(yǎng)狀態(tài),對改善患者預(yù)后具有重要意義[2]。由于直腸癌患者術(shù)后身體較虛弱,因此針對此類患者早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進(jìn)為主。本研究構(gòu)建漸進(jìn)性床上康復(fù)訓(xùn)練模式,并對其改善直腸癌手術(shù)患者胃腸功能、營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量的有效性進(jìn)行研究分析,經(jīng)臨床觀察,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2021年1月31日我院收治的89例直腸癌手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):直腸指檢、直腸鏡檢、盆腔磁共振等檢查結(jié)果符合中國臨床腫瘤學(xué)會發(fā)布《結(jié)直腸癌診療指南(2019年版)》中直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];直腸指檢可觸及質(zhì)硬、凹凸不平腫塊;伴有排便習(xí)慣改變、血便、腹瀉、便秘等,大便逐漸變細(xì)或伴尿路刺激、下肢水腫、會陰疼痛等表現(xiàn)[4];處于TNM分期Ⅱ～Ⅲ期;年齡18～75歲;自愿參與本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):復(fù)發(fā)性腫瘤,合并其他惡性腫瘤;合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重功能障礙;合并精神疾病,伴有認(rèn)知、語言、聽力等功能障礙,無法正常交流;合并嚴(yán)重肢體功能障礙,無法耐受床上康復(fù)訓(xùn)練;住院期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥;近期參與類似康復(fù)訓(xùn)練。將患者隨機(jī)分為兩組。對照組40例,男23例、女17例,年齡42～71(55.25±2.73)歲,TNM分期:Ⅱa期8例、Ⅱb期9例、Ⅲa期15例、Ⅲb期8例;觀察組49例,男28例、女21例,年齡41～75(55.61±2.78)歲,TNM分期:Ⅱa期10例、Ⅱb期11例、Ⅲa期18例、Ⅲb期10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。加強(qiáng)健康教育,向患者及家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng);通過交流了解患者情緒狀態(tài),針對存在消極情緒的患者采取針對性心理疏導(dǎo);根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥,告知其按時(shí)按量用藥的重要性與必要性;通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分簡表(NRS2002)評估患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài),依據(jù)評估結(jié)果制訂營養(yǎng)支持方案;鼓勵(lì)患者盡早參加早期功能康復(fù)訓(xùn)練,加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行漸進(jìn)性床上康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 第一階段 術(shù)后6～12 h。給予患者無糖口香糖,每次2～3片,咀嚼15～20 min,3～5次/d,直至患者肛門恢復(fù)排氣。咀嚼過程中,每2 min對患者口腔進(jìn)行1次檢查,以防患者吞咽口香糖。

1.2.2.2 第二階段 術(shù)后12～24 h。訓(xùn)練內(nèi)容:①腹式呼吸?；颊呷⊙雠P位,播放舒緩音樂,引導(dǎo)患者將注意力集中于聆聽音樂,待患者完全處于放松狀態(tài),將一只手放置于患者腹部,指導(dǎo)患者經(jīng)鼻呼吸,直至腹部隆起至最大限度,且維持1～2 s后,用口將氣體完全排出,每分鐘腹式呼吸5～6次,每4 h訓(xùn)練4～5 min。②腹部按摩。由康復(fù)治療師操作,患者取仰臥位,四肢并攏,注意避開手術(shù)切口,適度用力,避免對手術(shù)切口造成較大垂直向張力,按摩時(shí)以臍部為中心,用手在患者腹部做順時(shí)針圓周運(yùn)動(dòng),從內(nèi)到外,由輕到重,速度適中,每次5～10 min,3次/d。按摩過程中實(shí)時(shí)關(guān)注患者生命體征、面部表情及意識變化,囑患者如出現(xiàn)不適感受,立即告知醫(yī)護(hù)人員,暫停按摩,并為其實(shí)施對癥干預(yù)。

1.2.2.3 第三階段 術(shù)后24 h以后。訓(xùn)練內(nèi)容:①上肢訓(xùn)練。a.握拳訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位,雙手緊握彈力球,盡可能伸展十指,緊握至最大限度維持3～5 s后,放松雙手,間歇2～3 s后重復(fù)上述訓(xùn)練步驟,每組20～30次,3組/d。b.滑輪吊環(huán)訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位,雙手抓住可移動(dòng)式床上活動(dòng)康復(fù)架吊環(huán),雙腿和臀部固定于床面,憑借上肢力量緩慢拉起上半身,維持2～3 s后緩慢恢復(fù)至原位,間歇5～10 s后重復(fù),每次10下,3～5次/d。c.擴(kuò)胸訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位,床頭抬高30°～45°,雙手緊握彈力帶兩端,用力向外拉至最大限度,維持3～5 s后緩慢恢復(fù)至原位,間歇2～3 s后重復(fù),每組15～20次,3組/d。②下肢訓(xùn)練。a.抬腿訓(xùn)練。患者取仰臥位,雙臂緊貼軀干,雙腿交替緩慢抬高45°,維持5 s,每次5～10 min,3次/d。b.抬臀訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位,雙膝屈曲,雙腿蹬床,雙肩或雙肘為支點(diǎn),緩慢抬起臀部至最大限度,同時(shí)收縮會陰部肌肉,維持3～5 s后恢復(fù)至原位,且放松全身肌肉,間歇5 s后重復(fù),每次抬臀10～15下,3～5次/d。c.騰空蹬自行車訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位,雙膝屈曲,雙腳交替緩慢上蹬,每次2～3 min,3～5次/d。分別選用Fugl-Meyer評定量表上肢分量表(FMA-UE)和下肢分量表(FMA-LE)評估患者運(yùn)動(dòng)能力,FMA-UE總分0～66分,FMA-LE總分0～34分[5]。如FMA-UE評分<40分、FMA-LE評分<20分,由康復(fù)治療師輔助被動(dòng)完成訓(xùn)練;FMA-UE評分≥40分、FMA-LE≥20分,由患者自行完成訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中實(shí)時(shí)關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征變化,囑患者如出現(xiàn)明顯疲勞感,應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員,并暫停訓(xùn)練。經(jīng)治療護(hù)理,給予對癥干預(yù),并結(jié)合患者引流液性狀和生命體征對訓(xùn)練強(qiáng)度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量。①術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間:包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間。②營養(yǎng)狀態(tài):通過檢測白蛋白(ALB)(參考值:35～51 g/L)、白蛋白(ALB)(參考值:280～360 mg/L)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)(參考值:220～400 mg/dL)、總蛋白(TP)(參考值:60～80 g/L)、上臂肌圍(AMC)(參考國際標(biāo)準(zhǔn):男性25.3 cm,女性23.2 cm,測定值>90%標(biāo)準(zhǔn)值為正常)、肱三頭肌皮膚褶皺厚度(TSF)(參考值:男性11.3～13.7 mm,女性14.9～18.1 mm)評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。③生活質(zhì)量:選用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系之大腸癌量表(QLICP-CR)評估患者生活質(zhì)量,該量表涉及軀體功能(8個(gè)條目)、心理功能(9個(gè)條目)、社會功能(8個(gè)條目)、共性癥狀與副作用(7個(gè)條目)、特異模塊(13個(gè)條目)5個(gè)領(lǐng)域,每個(gè)條目設(shè)置5個(gè)選項(xiàng),從“一點(diǎn)也不”到“非?！?依次賦予1～5分,總分45～225分,評分越高代表患者生活質(zhì)量越高,Cronbach′s α為0.830。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.3 兩組干預(yù)前后QLICP-CR量表評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后QLICP-CR量表評分比較(分,

3 討論

直腸癌手術(shù)主要通過部分或全部切除直腸,清除病變組織,抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移,以達(dá)到減輕癥狀、提高生活質(zhì)量的效果。但在患者直腸被部分或全部切除后,其肛門直腸解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,術(shù)中處理不當(dāng)還有可能引發(fā)直腸及肛管周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損,導(dǎo)致新建直腸受神經(jīng)刺激減弱,使患者發(fā)生胃腸功能障礙[6]。直腸癌患者還會因手術(shù)創(chuàng)傷,促使機(jī)體進(jìn)入高代謝狀態(tài),分解代謝能力增強(qiáng),肌肉蛋白分解,糖異生反應(yīng)加快,導(dǎo)致患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài),從而引發(fā)營養(yǎng)不良,對機(jī)體免疫功能造成影響,并增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重阻礙患者術(shù)后身體康復(fù)[7]。故在直腸癌患者術(shù)后開展護(hù)理干預(yù),能促進(jìn)胃腸功能和營養(yǎng)狀態(tài)改善,并且有利于患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后。

術(shù)后早期開展?jié)u進(jìn)性床上康復(fù)訓(xùn)練易被患者接受,且不會增加患者疼痛感和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后6～12 h給予患者咀嚼口香糖,旨在通過模仿進(jìn)食動(dòng)作刺激口腔,增強(qiáng)神經(jīng)反射,增加消化道體液分泌,從而促進(jìn)機(jī)體胃腸蠕動(dòng),加快胃腸功能恢復(fù)。韋巧玲等[8]認(rèn)為,咀嚼口香糖僅為咀嚼運(yùn)動(dòng),并未有食物進(jìn)入腸道,可在不增加腸道負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上促進(jìn)腸道蠕動(dòng),屬于一種相對安全、方便、經(jīng)濟(jì)的假飼訓(xùn)練方式。本研究結(jié)果表明,觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。王瑞等[9]針對胃腸腫瘤術(shù)后患者實(shí)施早期床上運(yùn)動(dòng)干預(yù),結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于僅行常規(guī)處理的患者,提示早期床上運(yùn)動(dòng)能有效加快患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù);與本研究結(jié)果基本一致。術(shù)后12～24 h進(jìn)行腹式呼吸,是通過加快腹肌運(yùn)動(dòng)和橫膈膜上下移動(dòng),實(shí)現(xiàn)對機(jī)體胃腸道的按摩,腹部按摩則能對胃腸蠕動(dòng)和腸管運(yùn)動(dòng)進(jìn)行刺激[10]。術(shù)后24 h后開展肢體訓(xùn)練,不僅能加快機(jī)體血液循環(huán),同時(shí)可增強(qiáng)腸道相對運(yùn)動(dòng),從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[11]。此外,各部分訓(xùn)練項(xiàng)目分階段進(jìn)行,遵循循序漸進(jìn)原則,可有效避免因訓(xùn)練負(fù)擔(dān)過重引發(fā)不良事件,并且能有效提高腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力,進(jìn)而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果表明,干預(yù)后,兩組ALB、PAB、TRF、TP、AMC、TSF水平均高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。田野等[12]針對直腸癌術(shù)后患者實(shí)施床上漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,結(jié)果顯示,對照組干預(yù)后Hb、PAB、TRF水平較干預(yù)前降低,而觀察組干預(yù)前后無明顯差別,提示床上漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效緩解手術(shù)創(chuàng)傷對患者營養(yǎng)狀態(tài)造成的影響;與本研究結(jié)果相符。隨著機(jī)體胃腸功能、營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù),患者生活質(zhì)量提升,本研究結(jié)果表明,干預(yù)后,兩組QLICP-CR量表各領(lǐng)域評分及總分均高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。楊靜等[13]探究早期床上運(yùn)動(dòng)對ICU老年患者自理能力的影響,結(jié)果顯示,患者Barthel指數(shù)評分由轉(zhuǎn)入ICU時(shí)的(28.11±13.20)分提升至轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的(59.76±8.83)分,提示患者自主生活能力和生活質(zhì)量提升;與本研究結(jié)果大致吻合。

綜上所述,漸進(jìn)性床上康復(fù)訓(xùn)練能有效改善直腸癌患者術(shù)后胃腸功能和營養(yǎng)狀態(tài),對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。