孟振,趙西敏,張淑梅,馬懷念,畢萌

淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山東 淄博 255020

頸源性頭痛(cervicogenic headache,CEH)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,其發(fā)病率約1.0%～4.1%,并呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)[1]。目前,頸源性頭痛的病因及發(fā)病機(jī)制不完全明確,涉及會(huì)聚理論、炎性機(jī)制、機(jī)械刺激和肌肉痙攣等學(xué)說(shuō)。西醫(yī)治療本病主要采用藥物治療、神經(jīng)阻滯、射頻熱凝、微創(chuàng)手術(shù)等方法,但治療效果有限,短期療效尚可,長(zhǎng)期療效較差且容易反復(fù)[2]。針灸作為中醫(yī)治療CEH的重要手段,臨床上被廣泛應(yīng)用,但臨床各醫(yī)家處方選穴差異較大,針灸方法繁雜,缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),影響了針灸療效[3]。因此,探索一種安全、有效、復(fù)發(fā)率低的中醫(yī)外治方法,成為臨床醫(yī)師的迫切需求。筆者采用風(fēng)池穴水針刀治療頸源性頭痛取得了滿(mǎn)意的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究通過(guò)淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2019)淄中西醫(yī)倫審第(15)號(hào)]。選取淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科、腦病科2020年3月至2021年4月收治的CEH患者120例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、針刺組和西藥組,每組40例。治療組中,男13例,女27例;年齡30～60(44.2±1.2)歲;病程0.6～6(2.5±0.6)個(gè)月。針刺組中,男11例,女29例;年齡 34～62(43.7±1.3)歲;病程1～5(2.6±0.5)個(gè)月。西藥組中,男12例,女28例;年齡29～60(42.1±1.5)歲;病程1.5～7(2.7±0.4)個(gè)月。3組患者年齡、性別、病程等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1998年頸源性頭痛國(guó)際研究組(the cervicogenic headache international study group,CHISG)制訂的CHE診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。Ⅰ:頸部受累的癥狀及體征:①突然頭痛,與以下情況中發(fā)生的一樣:a.由頸部運(yùn)動(dòng)和/或持續(xù)的頭部位置不適引發(fā),和/或:b.由施加在有癥狀側(cè)上頸部、枕部的外力誘發(fā);②頸椎活動(dòng)受限;③同側(cè)頸部、肩部和/或手臂疼痛,疼痛性質(zhì)模糊為非根性疼痛,或偶爾為根性手臂疼痛。Ⅱ:由診斷性麻醉阻滯得到的確定性證據(jù)?；颊叻息駰l目下①即 ①a 和/或①b和II的組合即可確診,Ⅰ條目下②和③出現(xiàn)可加強(qiáng)診斷。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～70歲,男女不限;無(wú)器質(zhì)性疾病;簽署知情同意書(shū),自愿接受治療并配合資料收集;無(wú)針灸及水針刀禁忌證。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)符合其他類(lèi)型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)者;有頭、頸、肩、上背部外傷或皮膚疾病;有頸椎外傷或半脫位、頸椎結(jié)核、惡性腫瘤等相關(guān)疾病;有嚴(yán)重的心腦血管、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及血液疾病;凝血功能異常者;有嚴(yán)重精神疾患、認(rèn)知障礙者;孕婦及哺乳期女性。

1.5 治療方法針刺組給予常規(guī)針刺治療,選穴參考《針灸學(xué)》中項(xiàng)痹、頭痛處方[5]:風(fēng)池(雙側(cè))、天柱(雙側(cè))、百會(huì)、太陽(yáng)(雙側(cè))、頸夾脊(C2～C7夾脊穴)、后溪(雙側(cè))。具體操作:患者取俯臥位,所選腧穴皮膚部位常規(guī)消毒,選用 0.25 mm×40.00 mm 云龍牌針灸針(吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司),風(fēng)池向鼻尖方向刺25～30 mm,天柱直刺25～30 mm,百會(huì)向后平刺25～30 mm,刺入帽狀隨膜層,太陽(yáng)直刺15～20 mm,頸夾脊穴直刺25～30 mm,后溪直刺25～30 mm。進(jìn)針后運(yùn)用提插捻轉(zhuǎn)復(fù)合手法行針,有得氣感后,施平補(bǔ)平瀉法10～20s,選雙側(cè)風(fēng)池穴接G6805電針儀,選用連續(xù)波,頻率16 HZ,留針 30 min,每日1次,連續(xù)治療7 d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程,治療后3個(gè)月進(jìn)行隨訪。

西藥組給予口服雙氯芬酸鈉腸溶緩釋膠囊(商品名:諾福丁,由海南普利制藥股份有限公司生產(chǎn),批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20000656,規(guī)格:0.1 g×12粒)治療,每次0.1 g,每日1次,7 d為1個(gè)療程,共治療2療程,治療后3個(gè)月進(jìn)行隨訪。

治療組給予風(fēng)池穴水針刀治療,取風(fēng)池穴,以患側(cè)為主,若雙側(cè)都?jí)和磩t取雙側(cè)。具體操作:患者俯臥位,頭下墊U型枕,屈頸低頭,充分暴露頸部術(shù)野,準(zhǔn)確定位風(fēng)池穴,用龍膽紫標(biāo)記,局部皮膚用碘伏消毒后,酒精脫碘,術(shù)者戴無(wú)菌手套,鋪無(wú)菌洞巾,選用0.7 mm×60.0 mm一次性水針刀(南陽(yáng)市久康醫(yī)療器械有限公司),用10 mL注射器抽取體積分?jǐn)?shù)2%利多卡因注射液2 mL、醋酸曲安奈德注射液 20 mg 和體積分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉混合注射液5 mL,左手拇指按壓在標(biāo)記點(diǎn)旁,右手持水針刀使刀尖微向下,朝鼻尖方向,快速縱行進(jìn)針,逐層松解分離,逐層分離時(shí)2～3針為宜,以針感從穴區(qū)傳向耳后或顳區(qū)為佳,最大進(jìn)針深度不超35 mm,回抽無(wú)血,旋轉(zhuǎn)分離手法注射藥液2 mL,快速出針,貼創(chuàng)可貼。每周治療1次,7 d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程,治療后3個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.6 觀察指標(biāo)每周頭痛指數(shù):1周時(shí)間內(nèi),每次發(fā)作的疼痛程度分值乘以該次疼痛持續(xù)時(shí)間分值之積,若干次之積相加為每周頭痛指數(shù)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)評(píng)估患者的疼痛程度。選擇一支長(zhǎng)10 cm尺子,一面標(biāo)10個(gè)刻度,0 cm 一端標(biāo)“不痛”,10 cm另一端標(biāo) “最痛”,患者在尺子上選擇自己的疼痛程度。記分方法:≤2 cm 者計(jì)1分;>2 cm、≤4 cm者計(jì)2分;>4 cm、≤6 cm 者計(jì)3分;>6 cm、≤8 cm者計(jì)4分;>8 cm、≤10 cm 者計(jì)5分。頭痛持續(xù)時(shí)間記分:數(shù)分鐘到2 h(含2 h)計(jì)1分;2～6 h(含6 h)計(jì)2分;6～24 h(含24 h)計(jì)3分;24～72 h(含72 h)計(jì)4分;大于72 h計(jì)5分[6]。

頸椎活動(dòng)度(cervical range of motion,ROM)評(píng)分[7]:1分:日常生活不受影響,頸椎活動(dòng)不受限制;2分:日常生活受一定影響,頸椎活動(dòng)稍有受限;3分:日常生活受影響很大,頸椎活動(dòng)明顯受限;4分:頸椎基本不能活動(dòng)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)在治療后3個(gè)月判定遠(yuǎn)期臨床療效。治愈:頭痛與頸肩部癥狀基本消失;顯效:頭痛與頸肩部癥狀明顯好轉(zhuǎn),日常生活和工作不受影響;有效:頭痛與頸肩部癥狀減輕,日常生活與工作受到影響;無(wú)效:頭痛與頸肩部癥狀無(wú)改善或加重。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 3組CEH患者治療前后頭痛程度評(píng)分、頭痛持續(xù)時(shí)間評(píng)分比較3組患者治療前頭痛程度評(píng)分、頭痛持續(xù)時(shí)間評(píng)分比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),3組治療1個(gè)療程后、2個(gè)療程后頭痛程度評(píng)分、頭痛持續(xù)時(shí)間評(píng)分均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組和西藥組治療1個(gè)療程、2個(gè)療程后頭痛程度評(píng)分、頭痛持續(xù)時(shí)間評(píng)分均低于針刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但治療組與西藥組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 3組CEH患者治療前后頭痛程度評(píng)分、頭痛持續(xù)時(shí)間評(píng)分比較 分)

2.2 3組CEH患者治療前后每周頭痛指數(shù)比較3組治療前每周頭痛指數(shù)比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),3組治療1個(gè)療程、2個(gè)療程后每周頭痛指數(shù)低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組和西藥組每周頭痛指數(shù)治療1個(gè)療程、2個(gè)療程后均低于針刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但治療組與西藥組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 3組CEH患者治療前后每周頭痛指數(shù)比較

2.3 3組CEH患者治療前后ROM評(píng)分比較3組患者治療1個(gè)療程、治療2個(gè)療程后ROM評(píng)分均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組治療1個(gè)療程、治療2個(gè)療程后ROM評(píng)分低于針刺組、西藥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),針刺組治療2個(gè)療程后ROM評(píng)分低于西藥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 3組CEH患者治療前后ROM評(píng)分比較 分)

2.4 3組CEH患者治療后3個(gè)月遠(yuǎn)期臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 3組CEH患者治療后3個(gè)月遠(yuǎn)期臨床療效比較 例

3 討論

CEH屬于繼發(fā)性頭痛,是由于頸椎或頸部軟組織紊亂引起的頭痛,其特點(diǎn)為疼痛先起于頸部,后逐漸發(fā)展至眼、額、顳區(qū),其中,顳區(qū)最容易受到影響。CEH的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,目前,普遍認(rèn)為枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)受到壓迫或無(wú)菌性炎癥是引起頸源性頭痛的主要原因[8-9]。因此,治療本病關(guān)鍵是解除局部神經(jīng)卡壓和抑制無(wú)菌性炎性反應(yīng)。針刺治療可改善頸部肌肉痙攣、局部血液循環(huán)[10],是中醫(yī)治療CEH的主要手段之一[11-12]。有研究表明,針刺治療CEH存在一定局限性,單一針刺治療無(wú)法達(dá)到最佳治療效果[13-14]。與針刺相比,神經(jīng)阻滯療法具有起效快、療效顯著的特點(diǎn),是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CEH最有效的方法之一,但因其不能充分松解粘連、解除壓迫,故存在易復(fù)發(fā)的弊端[15-16]。針刀通過(guò)松解頸部軟組織粘連,解除枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)卡壓,可有效緩解頸源性頭痛的疼痛強(qiáng)度,但治療3個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)現(xiàn)象,表明針刀治療無(wú)法維持遠(yuǎn)期臨床療效[17]。水針刀[18]作為一種新型中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù),集中了針刺、神經(jīng)阻滯、針刀的優(yōu)勢(shì),具有針刀剝離、水針注射、經(jīng)穴刺激三重作用,可以解決針刀和神經(jīng)阻滯治療后易復(fù)發(fā)的難題。本研究結(jié)果顯示,采用水針刀風(fēng)池穴治療CEH遠(yuǎn)期有效率達(dá)87.5%,針刺組遠(yuǎn)期有效率為65.0%,西藥組遠(yuǎn)期有效率為47.5%,治療組遠(yuǎn)期有效率高于針刺組、西藥組(P<0.01),證實(shí)水針刀治療CEH遠(yuǎn)期療效好,復(fù)發(fā)率低。

頸源性頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“項(xiàng)痹”范疇,本研究立足于經(jīng)絡(luò)辨證,與現(xiàn)代解剖學(xué)相結(jié)合,選擇風(fēng)池穴為治療點(diǎn)。風(fēng)池穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng),為足少陽(yáng)、陽(yáng)維與陽(yáng)蹺之會(huì)。足少陽(yáng)膽經(jīng)循行于頭頸部,起于目外眥,上行額角部,下行至耳后,沿頸項(xiàng)部至肩上,下入缺盆,“經(jīng)絡(luò)所過(guò)、主治所及”,風(fēng)池穴可以調(diào)節(jié)頭部氣血陰陽(yáng),是歷代醫(yī)家治療頭痛、頭暈的常用腧穴?，F(xiàn)代解剖學(xué)表明,風(fēng)池穴從淺至深的組織依次為皮膚和淺筋膜(內(nèi)有枕小神經(jīng)的分支),斜方肌和胸鎖乳突肌之間、頭夾肌、頭半棘肌、頭后大直肌及寰枕后膜[19]。寰枕后膜位于風(fēng)池穴區(qū)下方枕下三角內(nèi),有枕大神經(jīng)、枕下神經(jīng)及椎動(dòng)脈通過(guò),為枕大神經(jīng)的主要卡壓點(diǎn)[20]。因此,風(fēng)池穴具有治療本病相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)包括枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕下神經(jīng)及椎動(dòng)脈等。現(xiàn)代研究表明,針刺風(fēng)池穴具有抑制硬腦膜肥大細(xì)胞、血清炎性因子和巨噬細(xì)胞水平,改善痛覺(jué)過(guò)敏,減輕神經(jīng)超敏化,調(diào)節(jié)血漿神經(jīng)炎癥因子等作用[21]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療1個(gè)療程、2個(gè)療程后頭痛程度評(píng)分、頭痛持續(xù)時(shí)間評(píng)分、每周頭痛指數(shù)都明顯優(yōu)于治療前(P<0.01),表明風(fēng)池穴是治療頸源性頭痛的有效腧穴。

現(xiàn)代研究表明,頸源性頭痛主要來(lái)源于C1～C3神經(jīng)無(wú)菌性炎性刺激和局部神經(jīng)卡壓。多種原因使頸部肌肉、筋膜和韌帶等軟組織出現(xiàn)炎癥、水腫、缺血、粘連及痙攣,導(dǎo)致頸椎應(yīng)力失衡,小關(guān)節(jié)紊亂,從而卡壓或刺激 C1～C3神經(jīng)引發(fā)CEH[22-23]。C2神經(jīng)是在頸部肌肉間行走最長(zhǎng)的高位頸神經(jīng),因其背側(cè)無(wú)骨性結(jié)構(gòu)保護(hù),使其最易受到影響[24]。相關(guān)臨床研究結(jié)果也證實(shí),C2神經(jīng)與CEH的發(fā)生關(guān)系最密切[25-26]。枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)是C2神經(jīng)主要分支,是風(fēng)池穴治療本病的主要解剖學(xué)基礎(chǔ)[27]。本研究結(jié)果顯示,水針刀風(fēng)池穴治療CEH后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度和持續(xù)時(shí)間評(píng)分明顯優(yōu)于針刺組(P<0.01),與西藥組療效相當(dāng)(P>0.05)。水針刀具有針刀之功效,可以有效松解剝離風(fēng)池穴區(qū)軟組織粘連,解除枕大神經(jīng)卡壓,同時(shí)注射消炎鎮(zhèn)痛藥液,阻斷頭痛的傳導(dǎo)通路,消除穴區(qū)組織水腫及無(wú)菌性炎性反應(yīng),改善頸部肌肉痙攣,從而有效緩解頭頸疼痛癥狀[28]。

應(yīng)用水針刀風(fēng)池穴治療頸源性頭痛時(shí),必須掌握好進(jìn)針角度與方向,針刺方向應(yīng)朝向鼻尖斜刺進(jìn)針,進(jìn)針最大深度不應(yīng)超過(guò)39.77 mm[29],針感從風(fēng)池穴區(qū)傳向耳后或顳區(qū)為佳。在風(fēng)池穴操作水針刀時(shí),應(yīng)盡量減少創(chuàng)面,逐層切割剝離,以2～3針為宜,采用旋轉(zhuǎn)分離手法注射消炎鎮(zhèn)痛藥液,使藥物均勻分布于穴區(qū),從而有效阻斷頸源性頭痛的惡性循環(huán):頸部肌肉和筋膜痙攣、缺血-炎癥、滲出-刺激頸神經(jīng)反射性引起頸部肌肉痙攣,導(dǎo)致頸椎ROM增高[30]。本研究顯示,治療組治療1個(gè)療程、治療2個(gè)療程后ROM評(píng)分明顯優(yōu)于針刺組與西藥組(P<0.01)。表明水針刀風(fēng)池穴可有效改善頸部肌肉痙攣和頸椎功能。

綜上,水針刀既有針刀松解剝離的優(yōu)勢(shì),又避免了針刀治療后再粘連的弊端,既有神經(jīng)阻滯起效快的優(yōu)點(diǎn),又有松解和剝離功能,降低了神經(jīng)阻滯治療后的復(fù)發(fā)率,從而大大提高了頸源性頭痛的遠(yuǎn)期臨床療效,縮短了頸源性頭痛治療次數(shù)與治療時(shí)間。