董鴻 KUSH 李寧 邱衍歡 李興睿 易繼林 沈文狀

完全置入式輸液港(totally implantable venous-access ports,TIVAP)是一種可完全置入皮下及血管內(nèi)、能夠長期留置在體內(nèi)的輸液裝置[1]。由Niederhuber等[2]首次報道應(yīng)用,目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,很好地避免了高濃度、高刺激性液體在靜脈輸注時,因為藥液外滲所導致的注射部位組織壞死等并發(fā)癥[3]。輸液港由注射座和連接的導管組成,導管可經(jīng)由淺表靜脈置入,末端位于上腔靜脈近心1/3段內(nèi),目前,臨床主要使用的淺表靜脈多為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈和股靜脈等,其中尤以右側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈更為常用[4]。導管置入的方式主要采用經(jīng)皮穿刺置入的方法。置入手術(shù)的并發(fā)癥多與穿刺操作有關(guān),如穿刺失敗引起的周圍組織損傷,誤穿動脈導致出血、血腫、氣胸,穿刺破壞靜脈內(nèi)膜導致血栓形成等[5-6]。為了盡量避免經(jīng)皮穿刺置管的并發(fā)癥,我們參考HelenS教授C臂機引導方式經(jīng)頭靜脈切開置入輸液港,按照中國病人的體型特點,加以改良,取得較好的良好效果?，F(xiàn)報道如下。

對象和方法

一、對象

2019年10月～2020年12月我院接受經(jīng)頭靜脈切開置入輸液港手術(shù)的病人32例,同期同手術(shù)組行頸內(nèi)靜脈穿刺途徑置入輸液港47例。均為女性乳腺癌病人,年齡27～68歲,平均年齡43.5歲,化療方案為含蒽環(huán)、順鉑或紫杉類化療藥物。頭靜脈切開組19例經(jīng)左側(cè)頭靜脈置入,13例經(jīng)右側(cè)頭靜脈置入,完成化療拔除28例。頸內(nèi)靜脈穿刺組20例經(jīng)由左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,27例經(jīng)由右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,完成化療拔除47例。納入標準:(1)需長期行高滲、高刺激性液體輸注,或多周期化療;(2)置入側(cè)未行乳腺癌手術(shù);(3)術(shù)前彩超提示置入側(cè)腋靜脈、鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈無血栓形成;(4)對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準:伴凝血功能障礙;置入部位感染或有外傷史,如鎖骨骨折等;合并周圍血管疾病。

二、方法

頭靜脈切開入路手術(shù)方法:(1)病人體位:病人取平臥位?；紓?cè)上肢外展45度固定(圖1)。

圖1 頭靜脈入路體位圖

(2)切口的選擇和標記:所有病人均按照標準方法選擇切口(參照骨外科經(jīng)三角肌胸大肌入路行肱骨上段骨折的手術(shù)切口):取肱骨頭內(nèi)側(cè)1 cm,平行于肱骨(已外展45度固定),上端距離鎖骨下緣1 cm,切口長3 cm,標記筆行體表標記(圖2)。

圖2 頭靜脈入路體表標記

(3)輸液港準備:常規(guī)肝素生理鹽水預充輸液港港體及導管,裁剪導管約30～35 cm,將導絲置入導管,兩端均可露出導管外約3～5 cm,導絲置入導管內(nèi)后,認準導絲頭彎曲方向。(4)手術(shù)過程:常規(guī)消毒鋪巾,局部浸潤麻醉;切開皮膚、皮下組織至胸大肌及三角肌筋膜表面,乳突撐開器協(xié)助顯露肌層表面,顯露三角肌與胸大肌肌間溝,切開表層筋膜,顯露頭靜脈,游離1 cm長度無屬支靜脈(圖3A),遠心端不可吸收線結(jié)扎2次,近心端血管下穿可吸收線提起血管(圖3B),眼科剪斜行向近心端剪開1/3～1/2管徑,血管拉鉤向近心端置入,將輸液港導管穿入近心端靜脈(圖3C);導管送入8～10 cm后,將導絲頭推出導管約2 cm(導絲頭向病人腳端方向彎曲),再同時送入導管和導絲,借助導絲頭引導導管向上腔靜脈方向走行,置入合適長度(根據(jù)乳腺公式計算所得),拔除導絲,注射器連接導管,回抽測試有無回血,并推注肝素生理鹽水封管,體外留置合適長度導管,接輸液港體(圖3D);于切口內(nèi)下方脂肪層內(nèi)建立囊袋,置入輸液港港體,縫合固定港體,經(jīng)皮測試輸液港通暢性,縫合切口各層,再次測試導管通暢性。

A:顯露頭靜脈;B:遠心端結(jié)扎、近心端帶線提拉;C:剪開頭靜脈,置入導管;D:置入港座

結(jié)果

1.手術(shù)及結(jié)果:頭靜脈切開組,前期有2例失敗,改為腋靜脈第三段超聲引導穿刺置入輸液港,考慮切口選擇不佳,頭靜脈暴露困難。2例因斜行剪開頭靜脈壁過多,置導管過程中導致靜脈斷裂,無法置入導管。余28例均順利完成手術(shù)。頸內(nèi)靜脈穿刺組無置入失敗病例,其中3例導管尖端位置欠佳,重新調(diào)整導管。后續(xù)輸液治療過程均順利完成并拔除輸液港。

2.手術(shù)時間:頭靜脈切開組前13例,三人參與手術(shù),后15例,增加電刀切開和止血,并利用自動撐開器協(xié)助暴露,2人參與手術(shù),平均用時25.93分鐘。頸內(nèi)靜脈穿刺組2人參與手術(shù),平均用時28.73分鐘。

3.并發(fā)癥:(1)不良事件:頭靜脈切開組1例切口愈合不良,化療過程中置管側(cè)上肢活動均無障礙,所測臂圍無明顯增粗;頸內(nèi)靜脈穿刺組置港相關(guān)不良事件3例,分別為導管貼壁回抽無回血、囊袋較薄致港座暴露、導管路徑及港座周圍感染。(2)血栓發(fā)生率:頭靜脈切開組28例,置管側(cè)腋靜脈、鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈未出現(xiàn)附壁血栓;頸內(nèi)靜脈穿刺置管組,化療過程中或化療結(jié)束時頸內(nèi)靜脈超聲評估,發(fā)生血栓13例,血栓發(fā)生率31.91%。增加相應(yīng)治療時間2～5周,增加治療費用1 000～2 000元。見表1。

表1 同期不同入路靜脈輸液港置入比較

討論

近年來,深靜脈置管在乳腺癌等化療病人中應(yīng)用廣泛,其中經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)和TIVAP較為常見,二者均可促進化療藥物迅速播散,避免化療藥物對血管內(nèi)膜的損傷刺激,減少了輸液治療本身的相關(guān)并發(fā)癥[7]。近年來,接受TIVAP的腫瘤病人不斷增加,2010年德國約有125 790例病人接受了TIVAP置入[8]。與PICC相比,TIVAP的留置時間更長,并發(fā)癥少,導管相關(guān)感染風險更低,病人生活質(zhì)量更高[9]。通常TIVAP可分為經(jīng)頸或胸部靜脈穿刺置入的胸壁輸液港,和通過上臂靜脈置入的上臂輸液港。前者通常以頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈作為入路,使用Seldinger閉合插管技術(shù)置入導管,在前胸壁皮下完全埋入港座;而上臂輸液港多經(jīng)肱靜脈、貴要靜脈、頭靜脈入路通過穿刺技術(shù)置入導管,將港座完全埋入上臂內(nèi)側(cè)皮下[10]。這兩種手術(shù)的成功率都很高,Wildgruber等[11]回顧性分析了1704例TIVAP手術(shù),手術(shù)成功率為99.2%。雖無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,但仍常見包括導管扭轉(zhuǎn)或脫位、血栓形成、皮下血腫或傷口感染等多種普通并發(fā)癥。同時胸壁港也存在包括導管夾閉綜合征和氣胸或血胸等在內(nèi)的嚴重并發(fā)癥[8,12]。

本研究探索并實踐了一種新的胸壁港置入方式,并取得了滿意的效果。本研究對32例乳腺癌病人實施了經(jīng)頭靜脈切開置入輸液港改良手術(shù),該術(shù)式結(jié)合了前文所述兩種輸液港置入術(shù)的優(yōu)勢,將置入的目標靜脈鎖定在頭靜脈的三角肌和胸大肌肌間溝段,導管置入后在切口內(nèi)下方脂肪層內(nèi)建立囊袋放置港體,其輸液港置入位置更接近于傳統(tǒng)胸壁輸液港。該術(shù)式優(yōu)點包括:(1)血栓發(fā)生率低。有研究表明,使用Seldinger技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入胸壁輸液港最常見的晚期并發(fā)癥為纖維蛋白形成,這是血栓形成的前兆[13]。徐海萍等[14]研究發(fā)現(xiàn),與胸壁輸液港比較,上臂輸液港置入術(shù)后血栓發(fā)生率更低。本研究47例頸內(nèi)靜脈穿刺置管的胸壁輸液港病人,血栓發(fā)生率為31.91%,而頭靜脈切開方式置管的病人無一例出現(xiàn)血管內(nèi)附壁血栓,無一例出現(xiàn)導管使用異常。(2)只需1個手術(shù)切口,無需建立皮下隧道。傳統(tǒng)胸壁輸液港需使用穿刺針建立一段皮下隧道埋入導管,在前胸壁合適處制造囊袋以容納并固定港座[15]。而頭靜脈切開方式切開皮膚及相關(guān)組織置入導管后在切口內(nèi)下方脂肪層內(nèi)即可建立囊袋,置入輸液港港體,僅需一個切口,操作更簡便。(3)頭靜脈切開方式為肉眼直視下操作,避免血胸、氣胸、夾閉綜合征等血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)胸壁輸液港置入穿刺定位在頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈較多,易造成氣胸或血胸等后果,穿刺頸內(nèi)靜脈時易誤穿伴隨走行的頸總動脈,而經(jīng)鎖骨下靜脈置入導管可能會在鎖骨和第一肋之間被壓縮,嚴重時導致導管損傷、撕裂或者斷裂,造成夾閉綜合征。本研究所采用的經(jīng)頭靜脈切開置入輸液港改良手術(shù)中,切開皮膚并逐層分離組織,切口下即可暴露頭靜脈,直視下將輸液港導管穿入頭靜脈近心端靜脈。本研究28例成功手術(shù)中,均未發(fā)生誤穿動脈、氣胸、血胸、夾閉綜合征等并發(fā)癥。(4)病人生活質(zhì)量及衛(wèi)生經(jīng)濟學收益更高。頸內(nèi)靜脈輸液港置入需在頸側(cè)區(qū)到胸壁建立8～10 cm的皮下隧道,有些病人術(shù)后會有皮下牽扯感,影響頭頸部活動。而上臂輸液港置入后可能會影響術(shù)側(cè)上臂活動。本研究輸液港港座固定在胸壁且無皮下隧道,對病人術(shù)后生活質(zhì)量影響較小,28例成功置管病人化療過程中置管側(cè)上肢活動均無障礙,所測臂圍無明顯增粗。并無皮下牽扯感,不影響頭頸部及上肢活動,對生活質(zhì)量影響更小。同時,由于無相關(guān)血栓治療費用及不增加拔管時間,病人的衛(wèi)生經(jīng)濟學收益更高。

本研究前期由于切口選擇不佳,導致暴露頭靜脈困難,2例后改為在超聲引導下經(jīng)腋靜脈第三段穿刺置輸液港。另有2例因剪開頭靜脈壁過多,置導管過程中導致靜脈斷裂,無法置入導管。由于術(shù)中及時調(diào)整置入方式,避免了治療相關(guān)時間和費用的增加。故本術(shù)式需精確定位切口及精細操作。1例切口愈合不良,考慮為置管側(cè)上肢活動較多引起,所幸尚未達到清創(chuàng)標準,未增加病人治療時間及費用。為了避免此類情況導致再次清創(chuàng)延遲切口愈合,應(yīng)盡量避免置管側(cè)上肢過早、過多的活動。

綜上所述,經(jīng)頭靜脈切開置入輸液港改良術(shù)安全可靠、簡便易行,只要熟練掌握頭靜脈切開置管所涉及的血管操作技術(shù),可將本術(shù)式作為乳腺癌病人輸液港置入術(shù)的首選。于三角肌-胸大肌肌間溝內(nèi)離斷結(jié)扎頭靜脈,并不增加健側(cè)上肢水腫風險,當然,如果健側(cè)再發(fā)生乳腺癌,特別是需要行腋窩淋巴結(jié)清掃,是否會因為頭靜脈肌間溝段結(jié)扎導致同側(cè)上肢的腫脹,還有待進一步累積病例?，F(xiàn)階段,對于頸內(nèi)靜脈變異或強烈要求避免頸部切口的病人,該術(shù)式可作為一種有效的方案。