李文海 汪昕 楊虎 郭宏溪 楊俊 卞紅強(qiáng)

兒童膽總管結(jié)石(common bile duct stones CBDS)和膽總管擴(kuò)張的診斷率近年來有上升趨勢。既往認(rèn)為膽總管擴(kuò)張多為原發(fā)性,以先天性膽總管擴(kuò)張即膽總管囊腫為主,隨著ERCP的開展,兒童單純CBDS報(bào)道逐漸增多。兒童CBDS并擴(kuò)張的傳統(tǒng)治療方式包括腹腔鏡切開取石,部分以膽道擴(kuò)張癥行根治術(shù)。兒童ERCP為CBDS的治療提供了一種安全有效的方法[1],在解除結(jié)石同時(shí)緩解了膽總管擴(kuò)張,是膽道探查術(shù)之外的另一重要治療手段[2]。

一、膽總管結(jié)石的成因及分型

CBDS和膽囊結(jié)石、肝管結(jié)石統(tǒng)稱為膽石癥。兒童總體發(fā)病率低于同地區(qū)成人,兒童膽石癥發(fā)病率在 1.9%～4.0%之間,歐洲為0.13%～0.2%,日本約0.13%,印度地區(qū)為0.3%,我國有報(bào)道約0.53%～1.16%[3-6]。近幾十年來,兒童膽結(jié)石病的發(fā)病率在持續(xù)上升,一方面歸因于超聲技術(shù)的普及,另一方面是結(jié)石相關(guān)的危險(xiǎn)因素變得更加普遍,如腸內(nèi)營養(yǎng)、頭孢菌素、呋塞米、兒童小腸切除后的存活率提高及生活結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致兒童肥胖癥等代謝相關(guān)疾病的增加[7]。全球各地區(qū)對兒童膽石癥的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)仍相對較少,局限于中小樣本量的資料,尚缺乏多中心及大樣本量的流行病學(xué)調(diào)查。

CBDS形成原因復(fù)雜、分類方法眾多。根據(jù)來源及分布不同,包括原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)石;根據(jù)化學(xué)成分不同,又分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石(包括黑色素結(jié)石和棕色素結(jié)石)、混合性結(jié)石及碳酸鈣結(jié)石。原發(fā)性結(jié)石多為結(jié)石原位形成于膽管,成分以棕色素為主;繼發(fā)性結(jié)石多為膽囊結(jié)石經(jīng)膽管順行遷移至膽總管而形成,也有少量繼發(fā)性結(jié)石來源于肝內(nèi)膽管與肝管結(jié)石[8-9]。兒童膽結(jié)石在類型和分布上與成人明顯不同,膽固醇結(jié)石與膽汁中膽固醇過飽和相關(guān),是成人最常見的結(jié)石類型,但兒童結(jié)石此類結(jié)石僅占21%;膽色素石是兒童最常見類型,其中黑色色素石占48%,與溶血性疾病及腸外營養(yǎng)等因素相關(guān),棕色色素結(jié)石僅占3%,與膽汁淤積和細(xì)菌感染相關(guān),兒童CBDS往往是此類型;碳酸鈣成分結(jié)石約占24%,在兒童中的構(gòu)成中遠(yuǎn)高于成人。除上述的結(jié)石外,蛋白質(zhì)栓是兒童獨(dú)特的結(jié)石類型,約占5%[7,10]

二、膽總管結(jié)石的診斷

1.癥狀表現(xiàn):CBDS癥狀多樣,可表現(xiàn)為無癥狀到并發(fā)危及生命的化膿性膽管炎等多種狀態(tài),兒童有癥狀結(jié)石者約50%～70%,多于成年人。一般表現(xiàn)為右上腹痛、惡心、嘔吐等。兒童診斷往往更加困難,一方面早期癥狀不典型,極易漏診;另一方面,目前暫無兒童相關(guān)診治指南,結(jié)石及擴(kuò)張的評估標(biāo)準(zhǔn)大部分借鑒于成人,因兒童CBDS形成原因與成人不全相同:先天性膽管畸形也是兒童CBDS的形成原因之一,成人的診斷經(jīng)驗(yàn)不一定完全適用于兒童[11-12]。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查:主要包括肝臟生化檢查(膽紅素、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶等)和血常規(guī)檢查(白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等),CBDS急性發(fā)作期通常有上述指標(biāo)的升高,甚至出現(xiàn)電解質(zhì)及腎功能指標(biāo)的異常,有研究表明,血清學(xué)檢查如膽紅素等指標(biāo)與影像學(xué)檢查相結(jié)合對結(jié)石進(jìn)行診斷和預(yù)測更有價(jià)值[12]。

3.影像學(xué)檢查:CBDS的檢出方式包括超聲(ultrasound US)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography CT)、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography MRCP)、內(nèi)鏡超聲((endoscopic ultrasound EUS)、ERCP等,各種影像學(xué)檢查敏感性和特異性各有不同。

US具有靈敏、廉價(jià)、可靠、可重復(fù)性好的特點(diǎn),不僅可以明確結(jié)石和黃疸關(guān)系,還可以初步判斷膽總管直徑變化。盡管局限于腸氣、設(shè)備參數(shù)及檢查者主觀性等影響,仍以無創(chuàng)、無輻射、易普及的優(yōu)勢,作為CBDS的首選檢查[13],兼具一定的敏感性與特異性。有Meta分析表明,經(jīng)腹超聲敏感度為73%,特異度為91%[14],Lindholm 等[15]報(bào)道,US在兒童CBDS的敏感性和特異性分別為96.9%和13.4%,這可能與兒童CBDS成分與成人不同有關(guān)。

CT對碳酸鈣含量高的結(jié)石具有較好的顯影效果,但近60%的膽結(jié)石不顯影與輻射暴露等因素,一般不推薦對疑似兒童CBDS常規(guī)首先使用[13]。

MRCP與EUS均是重要的非侵入性成像方法,可避免電離輻射同時(shí)膽胰管疾病,為初步篩查US提供了補(bǔ)充診斷作用,在一定程度上克服了氣體干擾的局限性,MRCP與EUS在部分高度懷疑膽總管結(jié)石的患者中還可以相互補(bǔ)充診斷[16]。該技術(shù)不僅可清晰顯示膽管樹的形態(tài)結(jié)構(gòu)、梗阻、擴(kuò)張等,也可顯示結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)目及位置,文獻(xiàn)報(bào)道,MRCP對超過直徑3 mm結(jié)石有較高的診斷價(jià)值,但對兒童較常見的泥沙樣結(jié)石顯示不甚清晰,因金屬置入物、結(jié)石直徑及兒童特定技術(shù)的影響而應(yīng)用價(jià)值有一定局限性[17-18]。EUS在無創(chuàng)性診斷方面可以與MRCP媲美,多項(xiàng)研究均表明,二者具有相似的敏感度和特異度,均在90%以上[19]。但是,兒童專用設(shè)備較少、內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)有限、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等原因可能阻礙了兒童EUS的廣泛應(yīng)用[20]。對中高度懷疑CBDS的病人,歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)指南推薦:實(shí)施MRCP或EUS仍是提供后期ERCP治療的重要指征[21]。

ERCP是一種兼具診斷與治療的技術(shù),可清晰顯示胰、膽管形態(tài),判斷有無結(jié)石、擴(kuò)張、狹窄等,是診斷胰膽管合流異常的金標(biāo)準(zhǔn)[22]。隨著技術(shù)發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)積累,越來越多的研究均驗(yàn)證了兒童ERCP具有較高的插管成功率,超過90%[23],若標(biāo)準(zhǔn) ERCP 插管操作失敗時(shí),為了獲得膽道通路,可能需要更先進(jìn)的插管技術(shù)如預(yù)切術(shù)或瘺管切開術(shù)[24]。ERCP屬于一種侵入性操作,雖然急性胰腺炎、出血、感染和穿孔是其主要的并發(fā)癥,但其風(fēng)險(xiǎn)可控,國內(nèi)指南推薦ERCP應(yīng)該被保留為一線檢查方法,更多的應(yīng)用是其治療功能[13,23]。

三、膽總管擴(kuò)張與結(jié)石的關(guān)系

成人膽總管擴(kuò)張多為結(jié)石、腫瘤等原因引起的繼發(fā)性擴(kuò)張,CBDS繼發(fā)膽總管擴(kuò)張是一種常見的表現(xiàn),研究表明,近33%的膽總管擴(kuò)張能找到病因,CBDS、慢性胰腺炎和壺腹周圍憩室是導(dǎo)致擴(kuò)張的最常見原因[25]。呂云福等[26]對1 430例膽管擴(kuò)張回顧性分析發(fā)現(xiàn),先天性擴(kuò)張約占6.3%,繼發(fā)性膽總管擴(kuò)張占93.7%,常見病因依次為CBDS、胰頭癌、壺腹周圍癌等,且擴(kuò)張程度與血清膽紅素水平相關(guān),這與國外報(bào)道基本一致。大宗病例研究和大量文獻(xiàn)綜述均證實(shí)了CBDS是導(dǎo)致膽總管擴(kuò)張的首要病因。

兒童膽總管擴(kuò)張既往多認(rèn)為多為原發(fā)性,以先天性膽總管擴(kuò)張即膽總管囊腫為主,屬于先天性膽管畸形而導(dǎo)致膽總管與胰膽管連接異常的局部擴(kuò)張[27],形成原因不明,日本學(xué)者提出以下學(xué)說:胰液反流伴胰膽管合流異常、膽管壁彈性纖維過早形成而導(dǎo)致膽管脆弱、膽道梗阻及先天性外周膽管狹窄等[28]。先天性膽總管擴(kuò)張是兒童形成結(jié)石的主要原因之一,此類患兒的膽石癥患病率很高,約占61.8%,可能取決于診斷時(shí)的年齡和疾病進(jìn)展的程度[2]。隨著ERCP的在兒童應(yīng)用,兒童單純CBDS的報(bào)道越來越多[29],兒童膽結(jié)石與膽總管擴(kuò)張的原發(fā)與繼發(fā)關(guān)系如何鑒別缺乏相關(guān)研究,且兒童膽總管擴(kuò)張的定義尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),擴(kuò)張的診斷僅基于膽總管的形態(tài)[2],CBDS與擴(kuò)張的因果關(guān)系鑒別存在一定困難,是否存在CBDS導(dǎo)致的繼發(fā)性膽總管擴(kuò)張不明確,ERCP是目前兒童膽總管擴(kuò)張的重要診斷技術(shù)之一,有助于鑒別擴(kuò)張與結(jié)石的關(guān)系[2]。

四、兒童CBDS的ERCP治療

CBDS的治療方法多樣,膽結(jié)石在膽管樹中的位置遠(yuǎn)遠(yuǎn)比其成分更重要[9],主要包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù),腹腔鏡技術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺和ERCP技術(shù),根據(jù)結(jié)石大小、分布、類型及治療難度等不同,既可單獨(dú)應(yīng)用,也可聯(lián)合應(yīng)用。ERCP兼具診斷與治療價(jià)值,避免直接膽道探查的風(fēng)險(xiǎn);大量文獻(xiàn)均報(bào)道了兒童ERCP的安全性和實(shí)用性接近于成人,是目前兒童膽管和胰腺疾病的常規(guī)診治手段[23]。盡管成人診斷性 ERCP 正在被具有無創(chuàng)的MRCP和EUS逐漸取代,但由于MRCP和EUS無法全部識別兒童的膽胰管解剖異常,兒童ERCP仍發(fā)揮著部分診斷及重要的治療作用,大樣本數(shù)據(jù)顯示兒童ERCP的應(yīng)用例數(shù)和應(yīng)用百分比有上升的趨勢[30]。

CBDS及膽總管擴(kuò)張是兒童ERCP應(yīng)用較常見的適應(yīng)證,ERCP 對CBDS診斷具有高度敏感性和特異性,對高度懷疑CBDS診斷同時(shí)進(jìn)行治療,從而避免膽總管手術(shù)探查創(chuàng)傷及術(shù)后可能遺留小結(jié)石導(dǎo)致遠(yuǎn)端梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。ERCP在CBDS的取石程序上與成人類似,通過直接對十二指腸乳頭部進(jìn)行插管進(jìn)入膽管系統(tǒng),操作包括膽管插管造影、括約肌切開或(和)球囊擴(kuò)張、結(jié)石取出和支架插入等,確診CBDS同時(shí)清掃和取出[1]。

膽管插管造影包括造影劑引導(dǎo)插管和導(dǎo)絲引導(dǎo)插管,注射造影劑插管可能因增加靜水壓而損傷胰管,Hatlani等[31]對167例兒童ERCP回顧研究表明,兩種插管造影方式在兒童的總體成功率(96%)和總體并發(fā)癥發(fā)生率(8%)相當(dāng),但考慮到兒童膽管特點(diǎn)和手術(shù)的復(fù)雜性以及導(dǎo)絲引導(dǎo)插管導(dǎo)致較低的ERCP后胰腺炎,導(dǎo)絲引導(dǎo)插管應(yīng)作為兒童 ERCP 的首選插管造影的技術(shù)。

括約肌切開術(shù)(EST)和乳頭球囊擴(kuò)張成形術(shù)(EPBD)均是針對十二指腸乳頭括約肌的處理,擴(kuò)大膽總管遠(yuǎn)端。EST的核心部件是乳頭切開刀,主要由可連接能量平臺的切割線及Teflon導(dǎo)管等組成,其中,拉式切開刀使用較為廣泛,在切割擴(kuò)大乳頭的同時(shí)可彎曲插管、抽取膽汁、注射造影劑。有文獻(xiàn)報(bào)道,兒童EST 技術(shù)成功率高(98.9%),不良事件和并發(fā)癥發(fā)生率相對較低,通過重復(fù) ERCP 可以安全有效地控制 EST 后的并發(fā)癥[32]。但有學(xué)者認(rèn)為,EST切斷括約肌纖維,難以保留乳頭括約肌的功能和完整性,尤其是兒童群體,因此更推薦進(jìn)行EPBD,Osanai等[33]研究表明,操作需緩慢而逐漸地進(jìn)行球囊擴(kuò)張,同時(shí)密切注意括約肌處球囊缺口的消失,此外,球囊直徑、球囊壓力和維持壓力的時(shí)間長度可以降低胰腺炎的發(fā)生率。EST和EPBD各有特點(diǎn),小切開聯(lián)合10～20 mm的大球囊擴(kuò)張是目前處理乳頭括約肌的研究熱點(diǎn)問題,國內(nèi)指南、歐美及日本等學(xué)者均推薦使用此方式較多[13],但兒童應(yīng)用的安全性尚缺乏足夠的樣本量支持。結(jié)石取出方法主要有經(jīng)球囊取石和經(jīng)網(wǎng)籃取石,球囊和網(wǎng)籃的材料較多,選擇主要取決于結(jié)石的部位、類型和大小。

ERCP 在兒童中的技術(shù)成功率較高,并發(fā)癥主要包括ERCP后胰腺炎、出血、感染和穿孔,與成人的發(fā)生率相似,約3%～10%[23]。Usatin等[34]對2 612例兒童和3 566項(xiàng)手術(shù)的32項(xiàng)研究Meta分析表明,總體并發(fā)癥發(fā)生率為6%(95%CI:4%～8%),ERCP后胰腺炎是最常見的并發(fā)癥,約4.7%。直腸非甾體類抗炎藥已被證明可以降低ERCP胰腺炎的發(fā)生率[35],但兒童應(yīng)用此類藥物預(yù)防ERCP后胰腺炎的研究尚缺乏大數(shù)據(jù)支持。產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)主要與麻醉鎮(zhèn)靜及十二指腸鏡類型有關(guān),兒童通常為深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉,且以后者多見,較復(fù)雜的操作直接延長了操作時(shí)間,增加了兒童麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。

五、總結(jié)與展望

ERCP目前逐漸成為兒童膽胰疾病的重要診斷技術(shù)之一。兒童CBDS和擴(kuò)張的首選檢查是US,MRCP和EUS無創(chuàng)的同時(shí)均具有較高的敏感性和特異性,是ERCP前不可缺少的檢查[13]。但有創(chuàng)的ERCP仍是目前CBDS、膽總管擴(kuò)張及膽胰管結(jié)構(gòu)畸形最直觀的影像學(xué)檢查手段;兒童ERCP及相關(guān)技術(shù)的實(shí)施仍具有一定的局限性,主要與兒童以先天性膽總管擴(kuò)張為主,內(nèi)鏡治療結(jié)石合并擴(kuò)張的經(jīng)驗(yàn)相對有限;兒童專用的內(nèi)鏡附件和器械較少,目前未形成兒童ERCP的指南。近年來由于兒童膽胰疾病發(fā)病率上升,兒童ERCP開展越來越多,兒童CBDS并擴(kuò)張的發(fā)病特點(diǎn)、內(nèi)鏡應(yīng)用指征、技術(shù)特點(diǎn)、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及禁忌證等應(yīng)被逐漸重視,并需要更多的病例積累和多中心的兒童ERCP前瞻性研究來不斷完善。