李曉靜

【摘要】 目的：探討基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式對醫(yī)院感染率的控制效果。方法：回顧性分析2020年1月1日-2021年12月31日山東省青州榮軍醫(yī)院的醫(yī)院感染控制管理工作，本院自2021年1月1日起實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式。對比實(shí)施前后醫(yī)院感染發(fā)生率、檢查指標(biāo)合格情況、抗菌藥物使用情況、多重耐藥菌檢出率及多重耐藥菌患者感染控制措施落實(shí)情況。結(jié)果：實(shí)施后，醫(yī)院感染的發(fā)生率為3.06%，低于實(shí)施前的6.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生、空氣培養(yǎng)、醫(yī)療儀器殺菌及感染相關(guān)知識考核的合格率均高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)施后，單一抗菌藥物用藥率高于實(shí)施前，三種及以上抗菌藥物用藥率低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)施后，多重耐藥菌檢出率為0.84%，低于實(shí)施前的2.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)施后，多重耐藥菌患者各項(xiàng)感染控制措施的執(zhí)行率均高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式用于醫(yī)院感染控制，可顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生率和多重耐藥菌的檢出率，優(yōu)化抗菌藥物的使用，促進(jìn)多重耐藥菌患者感染控制措施良好落實(shí)，效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 醫(yī)院感染 多重耐藥菌 抗菌藥物

[Abstract] Objective： To investigate the effect of the PDCA management model based on evidence-based medicine on the control of hospital infection rate. Method： A retrospective analysis was conducted on the hospital infection control management of Shandong Qingzhou Rongjun Hospital from January 1st， 2020 to December 31st， 2021. The hospital has implemented the PDCA management model based on evidence-based medicine since January 1st， 2021. The incidence of hospital infection， the qualification of examination indexes， the use of antibacterial drugs， the detection rate of multi-drug resistant bacteria and the implementation of infection control measures in patients with multi-drug resistant bacteria were compared before and after implementation. Result： After the implementation， the hospital infection rate was 3.06%， which was lower than 6.28% before the implementation， the difference was statistically significant （P<0.05）. After the implementation， the passing rates of hand hygiene， air culture， sterilization of medical instruments and infection-related knowledge assessment of medical and nursing staff were higher than those before the implementation， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the implementation， the rate of single antibacterial drugs use was higher than that before the implementation， and the rate of three or more antibacterial drugs was lower than that before the implementation， the differences were statistically significant （P<0.05）. After implementation， the detection rate of multi-drug resistant bacteria was 0.84%， which was lower than 2.76% before the implementation， the difference was statistically significant （P<0.05）. After the implementation， the implementation rates of various infection control measures for patients with multi-drug-resistant bacteria were higher than those before the implementation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The PDCA management model based on evidence-based medicine used for hospital infection control can significantly reduce the incidence of hospital infection and the detection rate of multi-drug-resistant bacteria， optimize the use of antimicrobial drugs， and promote the good implementation of infection control measures for patients with multi-drug-resistant bacteria， with significant effects.

[Key words] Evidence-based medicine Hospital infection Multi-drug resistant bacteria Antibacterial drugs

First-author's address： Shandong Qingzhou Rongjun Hospital， Qingzhou 262500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.039

醫(yī)院感染指的是患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，一旦發(fā)生，可延誤患者病情，延長其治療時(shí)間，給患者帶來心理、生理及經(jīng)濟(jì)等多方面的壓力[1-2]。當(dāng)前，醫(yī)院感染所引發(fā)的醫(yī)療事件仍然較多，各種感染性疾病對醫(yī)院感染的控制管理提出了更高的要求。醫(yī)院感染的管理控制水平直接體現(xiàn)醫(yī)院的整體管理水平及服務(wù)水平[3]。循證醫(yī)學(xué)是以證據(jù)為基礎(chǔ)的概念和模式，PDCA管理模式則是一種各學(xué)科通用的管理方法，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段的管理，四個(gè)階段不斷循環(huán)，逐漸提升管理質(zhì)量[4]?；谘C醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式則是以證據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行管理方法的制訂，通過PDCA管理模式即質(zhì)量管理模式實(shí)現(xiàn)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和管理流程，從而切實(shí)提高管理水平。本研究采用回顧性分析法，探討基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式對醫(yī)院感染率的控制效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月1日-2021年12月31日山東省青州榮軍醫(yī)院的醫(yī)院感染控制管理工作，本院自2021年1月1日起實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式。從2020年1月1日-2021年12月31日于本院住院治療的患者中選取757例患者為研究對象?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)：確診后在本院接受完整治療，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并出血傾向，合并精神意識障礙。在研究期間參與感染管理小組的醫(yī)護(hù)人員納入本研究。實(shí)施前住院患者398例，實(shí)施后住院患者359例。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過此研究。

1.2 方法 2020年1月1日-2020年12月31日，本院實(shí)施傳統(tǒng)的醫(yī)院感染控制模式，即以行政指導(dǎo)為主，醫(yī)護(hù)人員自主管理為輔，醫(yī)護(hù)人員在以往臨床治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的引導(dǎo)下及在醫(yī)院相關(guān)制度的規(guī)定下開展感染控制。2021年1月1日-2021年12月31日本院實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式。

1.2.1 計(jì)劃 建立以醫(yī)院感染管理委員會、感染管理控制科及各科室醫(yī)院感染管理小組為3級組織的管理網(wǎng)絡(luò)，回顧性分析以往住院患者的資料，總結(jié)醫(yī)院感染的發(fā)生原因，包括抗菌藥物使用不合理等，分析其原因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)評估不到位、醫(yī)護(hù)人員操作不規(guī)范及理論支持不充足等。根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生的原因，以確定感染控制計(jì)劃，對手術(shù)室、呼吸科等重點(diǎn)科室的計(jì)劃予以重點(diǎn)關(guān)注。

1.2.2 實(shí)施 規(guī)范醫(yī)院感染管理的組織程序，強(qiáng)化感染管理控制科的主管作用及各科室醫(yī)院感染管理小組的協(xié)同功能。實(shí)施監(jiān)控制度，由具體人員負(fù)責(zé)每日、每周及每月的監(jiān)控。定期檢查抗菌藥物的使用情況，在月底對使用情況進(jìn)行匯總分析。由專職人員定期去病案室檢查感染病例的報(bào)告情況和漏報(bào)情況，將醫(yī)院感染病例的情況在月底進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。一旦發(fā)現(xiàn)漏報(bào)，通知主管醫(yī)生補(bǔ)報(bào)，并處以罰金，以切實(shí)降低漏報(bào)率。在洗手臺、住院區(qū)走廊等位置張貼醫(yī)院感染防控知識宣傳畫，提示和糾正醫(yī)療行為。組織各個(gè)科室人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)關(guān)于醫(yī)院感染控制內(nèi)容，普及院內(nèi)感染預(yù)防知識，并根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，更新具體的培訓(xùn)內(nèi)容。每季度召開一次工作會議，總結(jié)成績。

1.2.3 檢查 感染管理小組進(jìn)行每周一次的科內(nèi)自查，發(fā)現(xiàn)自身不足并整改。感染管理科制訂詳細(xì)的考核標(biāo)準(zhǔn)，一般科室每月抽查一次，重點(diǎn)科室不定時(shí)抽查，將抽查結(jié)果發(fā)布通告，要求相應(yīng)科室進(jìn)行整改。定時(shí)匯總感染管理小組及感染管理科的檢查結(jié)果。

1.2.4 處理 對在不同形式檢查中發(fā)現(xiàn)的措施漏洞、制度缺陷、不當(dāng)操作規(guī)程和嚴(yán)重違規(guī)事件進(jìn)行全院通報(bào)。發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)原因，采取措施干預(yù)并進(jìn)行整改；匯總分析每個(gè)月每個(gè)季度的檢查結(jié)果，分析其中存在的不足，并在下一個(gè)循環(huán)中及時(shí)修正。PDCA循環(huán)實(shí)施前后的醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍未有變動。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 醫(yī)院感染發(fā)生率 分析基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式實(shí)施前后醫(yī)院感染的發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率。

1.3.2 檢查指標(biāo)合格情況 在實(shí)施前及實(shí)施后，分別抽查150例醫(yī)護(hù)人員的檢查指標(biāo)考核情況，考核內(nèi)容包括手消毒、空氣培養(yǎng)、醫(yī)療儀器殺菌及感染相關(guān)知識，各項(xiàng)考核滿分100分，60分及以上為合格，計(jì)算合格率。

1.3.3 抗菌藥物使用情況 比較實(shí)施前后抗菌藥物的使用情況，包括單一藥物、兩種藥物及三種及以上藥物，計(jì)算每一種情況的用藥率。

1.3.4 多重耐藥菌檢出率 對比實(shí)施前后耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌5種多重耐藥菌的檢出情況。

1.3.5 多重耐藥菌患者感染控制措施落實(shí)情況 對比實(shí)施前后多重耐藥菌患者感染控制措施落實(shí)情況，具體感染控制措施包括隔離醫(yī)囑、粘貼隔離標(biāo)識、實(shí)施隔離措施、懸掛快速手消毒劑、診療物品專用、增加物品表面消毒頻次、預(yù)約外出檢查及物流保潔知曉情況共8項(xiàng)，記錄執(zhí)行情況，計(jì)算執(zhí)行率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 患者來自外科、內(nèi)科及婦產(chǎn)科。實(shí)施前住院患者398例，男208例，女190例，年齡18～87歲，平均（43.26±3.21）歲，其中婦產(chǎn)科105例，內(nèi)科158例，外科135例；醫(yī)務(wù)人員中男61例，女89例，醫(yī)師59例，護(hù)士91例，年齡27～51歲，平均（41.69±3.29）歲。實(shí)施后住院患者359例，男181例，女178例，年齡18～89歲，平均（43.21±3.18）歲，其中婦產(chǎn)科102例，內(nèi)科127例，外科130例；醫(yī)務(wù)人員中男63例，女87例，醫(yī)師55例，護(hù)士95例，年齡27～52歲，平均（41.74±3.33）歲。實(shí)施前后住院患者及醫(yī)務(wù)人員的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 醫(yī)院感染發(fā)生率結(jié)果 實(shí)施后，住院患者數(shù)359例，感染數(shù)11例，感染發(fā)生率3.06%；實(shí)施前，住院患者數(shù)398例，感染數(shù)25例，感染發(fā)生率6.28%。實(shí)施后的醫(yī)院感染的發(fā)生率低于實(shí)施前（字2=4.314，P<0.05）。

2.3 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員檢查指標(biāo)合格情況結(jié)果 實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生、空氣培養(yǎng)、醫(yī)療儀器殺菌及感染相關(guān)知識考核合格率均高于實(shí)施前（P<0.05），見表1。

2.4 實(shí)施前后患者抗菌藥物使用情況結(jié)果 實(shí)施前后兩種藥物用藥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)施后，單一抗菌藥物用藥率高于實(shí)施前，三種及以上抗菌藥物用藥率低于實(shí)施前（P<0.05）。見表2。

2.5 實(shí)施前后患者多重耐藥菌檢出率結(jié)果 實(shí)施后，多重耐藥菌檢出率為0.84%，低于實(shí)施前的2.76%（字2=3.866，P=0.049），見表3。

2.6 多重耐藥菌患者感染控制措施落實(shí)情況結(jié)果 實(shí)施后，多重耐藥菌患者隔離醫(yī)囑、粘貼隔離標(biāo)識、實(shí)施隔離措施、懸掛快速手消毒劑、診療物品專用、增加物品表面消毒頻次、預(yù)約外出檢查及物流保潔知曉情況感染控制措施的執(zhí)行率均高于實(shí)施前（P<0.05），見表4。

3 討論

目前，我國醫(yī)院感染的發(fā)生率較高，誘發(fā)因素眾多，以環(huán)境因素為主，加之醫(yī)院感染的管理控制不嚴(yán)格，致使醫(yī)院感染多發(fā)[5-6]。醫(yī)院感染的控制工作量較大且復(fù)雜性較高，只有通過有效的管理方法，全方位、多層次地落實(shí)管理措施，才可達(dá)到良好控制醫(yī)院感染的目的。循證醫(yī)學(xué)是一種“以證據(jù)為基礎(chǔ)”的模式，在醫(yī)院感染控制管理中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，目的是將最新的醫(yī)院感染研究成果與具體的醫(yī)院感染管理控制相結(jié)合，循證醫(yī)學(xué)可輔助醫(yī)院感染控制決策的制訂、促進(jìn)醫(yī)院更有效地獲取醫(yī)院感染學(xué)信息并幫助評估醫(yī)院感染學(xué)信息的可靠性[7-8]。PDCA循環(huán)則是一種具有前瞻性的管理模式，在制訂管理計(jì)劃后，對計(jì)劃進(jìn)行落實(shí)，在實(shí)施過程中進(jìn)行監(jiān)督和檢查，不斷對優(yōu)勢管理措施進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)不足并改進(jìn)，可在不斷的循環(huán)中切實(shí)提高管理的質(zhì)量[9-11]。基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式可促使整體醫(yī)院感染控制管理質(zhì)量的提高，切實(shí)降低醫(yī)院感染的發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果顯示，基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式實(shí)施后的醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于實(shí)施前，提示基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式可有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，效果顯著。

抗菌藥物的合理使用在醫(yī)院感染的預(yù)防中至關(guān)重要[13-15]。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)病原學(xué)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果將抗菌藥物運(yùn)用于臨床疾病的治療，嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防用藥，在抗菌藥物有效的情況下首選單一、窄譜、常用、價(jià)廉的抗菌藥物[16-17]。減少多重耐藥菌的出現(xiàn)[18]。本研究結(jié)果顯示，基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式實(shí)施后的單一抗菌藥物用藥率高于實(shí)施前，三種及以上抗菌藥物用藥率及多重耐藥菌的檢出率均低于實(shí)施前，提示基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式有助于規(guī)范抗菌藥物的合理使用，減少抗菌藥物的不合理聯(lián)用，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生、空氣培養(yǎng)、醫(yī)療儀器殺菌的合格情況及醫(yī)護(hù)人員的感染相關(guān)知識的知曉情況與醫(yī)院感染的發(fā)生率具有直接的關(guān)系[19-20]。本研究結(jié)果顯示，基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式實(shí)施后的各項(xiàng)檢查指標(biāo)合格率均高于實(shí)施前，且多重耐藥菌患者感染控制措施的執(zhí)行率高于實(shí)施前，提示基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式有助于提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制管理相關(guān)自主意識，促進(jìn)其提高相關(guān)行為的規(guī)范性，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA管理模式用于醫(yī)院感染控制，可顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生率和多重耐藥菌的檢出率，優(yōu)化抗菌藥物的使用，促進(jìn)多重耐藥菌患者感染控制措施良好落實(shí)，效果顯著。

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（收稿日期：2022-11-09） （本文編輯：張明瀾）