劉春華　劉展發(fā)　杜潔　謝虹

【摘要】 目的：探討自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）失功的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其防范措施。方法：回顧性分析2020年1月-2022年6月在萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院與宜春市第三人民醫(yī)院行AVF術(shù)的89例慢性腎衰竭患者臨床資料，分析AVF失功的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：89例行AVF術(shù)治療的慢性腎衰竭患者中發(fā)生AVF失功28例（31.46%）。單因素分析顯示：AVF失功組年齡≥60歲、低血壓、吸煙史、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2、糖尿病腎病、高脂血癥、血清白蛋白水平<35 g/L的比例與非AVF失功組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組性別、體重指數(shù)、內(nèi)瘺使用時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多因素分析顯示：年齡≥60歲[β=1.427，OR=4.167，95%CI（1.287，13.493）]、低血壓[β=1.266，OR=3.548，95%CI（1.263，9.968）]、吸煙史[β=2.647，OR=14.107，95%CI（4.561，43.631）]、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2[β=1.159，OR=3.185，95%CI（1.258，8.064）]、糖尿病腎病[β=2.478，OR=11.922，95%CI（3.996，35.574）]、高脂血癥[β=1.657，OR=5.245，95%CI（1.951，14.097）]、血清白蛋白水平<35 g/L[β=1.499，OR=4.476，95%CI（1.719，11.658）]均是AVF失功的高危因素（P<0.05）。結(jié)論：AVF失功發(fā)生與年齡、低血壓、吸煙史、鈣磷乘積、糖尿病腎病、高脂血癥、血清白蛋白水平有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 失功 危險(xiǎn)因素 防范措施

Analysis of Risk Factors Related to Failure of Autologous Arteriovenous Fistula/LIU Chunhua， LIU Zhanfa， DU Jie， XIE Hong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： -158

[Abstract] Objective： To investigate the related risk factors and preventive measures of failure of autogenous arteriovenous fistula （AVF）. Method： The clinical data of 89 patients with chronic renal failure who underwent AVF in General Hospital of Pingxiang Mining Group Co.， LTD and the Third People's Hospital of Yichun City from January 2020 to June 2022 were retrospectively analyzed， the risk factors related to AVF failure were analyzed. Result： AVF failure occurred in 28 （31.46%） of 89 patients with chronic renal failure underwent AVF. Univariate analysis showed that the proportions of age ≥60 years old， hypotension， smoking history， calcium-phosphorus product ≥55 mg2/dL2， diabetic nephropathy， hyperlipidemia， serum albumin level <35 g/L in AVF failure group were significantly different from those in non-AVF failure group （P<0.05）; there were no significant differences in gender， body mass index and internal fistula use time between the two groups （P>0.05）. Multivariate analysis showed that age ≥60 years [β=1.427， OR=4.167， 95%CI （1.287， 13.493）]， hypotension [β=1.266， OR=3.548， 95%CI （1.263， 9.968）]， smoking history [β=2.647， OR=14.107， 95%CI （4.561， 43.631）]， calcium-phosphorus product ≥55 mg2/dL2 [β=1.159， OR=3.185， 95%CI （1.258， 8.064）]， diabetic nephropathy [β=2.478， OR=11.922， 95%CI （3.996， 35.574）]， hyperlipidemia [β=1.657， OR=5.245， 95%CI （1.951， 14.097）]， serum albumin level < 35 g/L [β=1.499， OR=4.476， 95%CI （1.719， 11.658）] were high risk factors for AVF failure （P<0.05）. Conclusion： AVF failure is related to age， hypotension， smoking history， calcium-phosphorus product， diabetic nephropathy， hyperlipidemia and serum albumin level.

[Key words] Autogenous arteriovenous fistula Failure Risk factors Preventive measures

First-author's address： General Hospital of Pingxiang Mining Group Co.， LTD， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.037

慢性腎衰竭是慢性腎病的最終結(jié)局，為延長(zhǎng)患者生存期，臨床多選擇維持性血液透析（MHD）治療，可替代部分腎臟功能，濾除體內(nèi)積聚的代謝廢物，改善患者病情[1-2]。MHD是否可順利實(shí)施的關(guān)鍵在于建立和維持一條良好的血管通路，其中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）具有并發(fā)癥少、使用方便、長(zhǎng)期耐用、感染率低、通暢率高等特點(diǎn)，是MHD治療的第一選擇[3-4]。但AVF會(huì)受多種因素影響而出現(xiàn)早期失功，直接影響MHD治療效果及其預(yù)后。本研究統(tǒng)計(jì)、分析在萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院與宜春市第三人民醫(yī)院行AVF術(shù)89例慢性腎衰竭患者臨床資料，探討AVF失功的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為后期防治措施制訂提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月-2022年6月在萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院與宜春市第三人民醫(yī)院行AVF術(shù)的89例慢性腎衰竭患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受MHD治療且透析時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；血管通路為AVF，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，且為頭靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)吻合；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有血栓栓塞病史；肝功能衰竭；冠心??；心力衰竭；合并惡性腫瘤；外院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 以調(diào)查問(wèn)卷方式收集入組患者資料，如年齡、低血壓（舒張壓<60 mmHg且收縮壓<90 mmHg）、性別、吸煙史、體重指數(shù)、鈣磷乘積、糖尿病腎病、高脂血癥（血漿總膽固醇水平>5.17 mmol/L）、血清白蛋白水平、AVF失功、內(nèi)瘺使用時(shí)間等。AVF失功判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處聽(tīng)診無(wú)血管雜音，觸摸震顫或搏動(dòng)減弱或消失；（2）內(nèi)瘺處表皮溫度明顯降低；（3）體外循環(huán)透析時(shí)管路抽動(dòng)，血流量不足；（4）血流量<180 mL/min，難以滿足透析需要；（5）血管彩超檢查內(nèi)瘺處動(dòng)脈舒張期無(wú)血流信號(hào)，無(wú)側(cè)支循環(huán)形成且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞[5]。糖尿病腎病參考文獻(xiàn)[6]《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南》內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

1.3 觀察指標(biāo) 分析AVF失功的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，用字2檢驗(yàn)，多因素使用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AVF失功現(xiàn)狀 共發(fā)放問(wèn)卷89份，有效回收率為100.00%（89/89）。89例行AVF術(shù)治療的慢性腎衰竭患者中發(fā)生AVF失功28例（31.46%）。

2.2 AVF失功的單因素分析 單因素分析顯示：AVF失功組年齡≥60歲、低血壓、吸煙史、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2、糖尿病腎病、高脂血癥、血清白蛋白水平<35 g/L比例與無(wú)AVF失功組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組性別、體重指數(shù)、內(nèi)瘺使用時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 AVF失功的多因素分析 應(yīng)變量：AVF失功，無(wú)=0；有=1。自變量：年齡，<60歲=0；≥60歲=1；低血壓，無(wú)=0；有=1；吸煙史，無(wú)=0；有=1；鈣磷乘積，<55 mg2/dL2=0；≥55 mg2/dL2=1；疾病類(lèi)型，非糖尿病腎病=0；糖尿病腎病=1；高脂血癥，無(wú)=0；有=1；血清白蛋白水平，≥35 g/L=0；<35g /L=1。多因素分析顯示：年齡≥60歲、低血壓、吸煙史、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2、糖尿病腎病、高脂血癥、血清白蛋白水平<35 g/L是AVF失功的高危因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

血管通路是MHD患者的生命通道，其中AVF是MHD首選的血管通路，具有穿刺成功率高、安全性高、操作方便、血流充足等優(yōu)點(diǎn)，能為慢性腎衰竭的治療創(chuàng)造有利條件[7]。但仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)AVF失功，造成MHD治療受限，影響患者預(yù)后。了解、掌握AVF失功發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床制訂個(gè)性化的防治措施，對(duì)減少AVF失功發(fā)生具有積極意義。

本研究對(duì)AVF失功的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡≥60歲、低血壓、吸煙史、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2、糖尿病腎病、高脂血癥、血清白蛋白水平<35 g/L是AVF失功的高危因素。分析原因在于：（1）老年患者身體機(jī)能逐漸衰退，易合并多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)外部刺激敏感度低、血管彈性較差，血管內(nèi)皮功能易損傷，進(jìn)而誘發(fā)血栓、血管硬化等癥狀；加上老年患者手術(shù)難度大，AVF難以成熟，AVF失功發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[8-9]。（2）低血壓使血管充盈度降低，體內(nèi)有效循環(huán)血容量減少，血流量明顯不足，吻合口周?chē)鞒实退贍顟B(tài)，增加血管斷流或血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)引起AVF失功[10-11]。（3）長(zhǎng)期吸煙使內(nèi)皮細(xì)胞抗凝血性明顯受損，其纖溶活性明顯減低，且吸煙會(huì)對(duì)內(nèi)皮依賴性血管舒張作用進(jìn)行調(diào)控，造成一氧化氮合成、釋放減少，引起血管平滑肌細(xì)胞遷移、增殖、收縮，促使血栓形成，增加AVF發(fā)生率[12-13]。（4）鈣磷乘積升高提示體內(nèi)鈣磷代謝紊亂，會(huì)引起甲狀旁腺激素水平異常，造成肌肉和血管等發(fā)生異位鈣化，其中血管鈣化會(huì)損傷血管舒張功能，逐漸引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變和血管狹窄，易導(dǎo)致AVF失功[14-15]。（5）糖尿病會(huì)引起炎癥因子產(chǎn)生增加、一氧化氮分泌減少、內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)增加等諸多活性物質(zhì)分泌紊亂，上述因素共同作用會(huì)損傷內(nèi)膜，促使血液中物質(zhì)在管壁沉積，引起粥樣斑塊，增加管壁厚度，甚至堵塞血管，易引起AVF失功[16-17]。長(zhǎng)期高血糖會(huì)引起血小板活性提升、動(dòng)靜脈血管內(nèi)皮損害、血管重構(gòu)和血管內(nèi)膜增生、血管內(nèi)膜基質(zhì)過(guò)氧化物沉積等，易導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄或栓塞，影響內(nèi)瘺功能[18-19]；長(zhǎng)期高血糖會(huì)加劇體內(nèi)鈣磷代謝、脂質(zhì)代謝紊亂，使血管內(nèi)膜功能障礙進(jìn)一步加重，促使血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張和血管收縮降低，也會(huì)引起AVF失功。（6）高脂血癥多存在脂代謝異常，促使血液黏度增加，并可激活血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A、基質(zhì)金屬蛋白酶9信號(hào)通路，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，隨著硬化程度增加可進(jìn)展為內(nèi)膜粗糙、增厚，血管管腔明顯縮小，血流量減慢，易形成血栓，增加AVF失功發(fā)生概率[20-21]。（7）血清白蛋白水平是衡量機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，其水平降低提示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)、再生，血管內(nèi)皮下組織顯露，促使凝血系統(tǒng)活化而發(fā)生血栓，增加AVF失功發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)以上危險(xiǎn)因素，臨床可采取以下防范措施：（1）加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療，嚴(yán)格控制機(jī)體血脂、血糖、血磷、血鈣和白蛋白水平，確保其保持在合理范圍內(nèi)，盡可能降低其對(duì)內(nèi)瘺造成的不良影響。（2）透析前對(duì)患者血液、體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出詳細(xì)評(píng)估，合理設(shè)定脫水量，避免因超濾過(guò)快而造成血容量急劇減少。（3）密切觀察患者是否出現(xiàn)出汗、頭暈、肢體肌肉痙攣、嘔吐等低血壓表現(xiàn)，若存在上述情況需立即停止超濾，及時(shí)補(bǔ)充血容量，改善血壓。（4）AVF術(shù)前引導(dǎo)合并糖尿病、年齡大等血管條件差的患者進(jìn)行握力鍛煉，增強(qiáng)上臂肌群收縮后負(fù)荷，促進(jìn)淋巴回流和上肢血液循環(huán)，以預(yù)防血栓形成。（5）叮囑有吸煙史者戒煙，必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用抗血小板聚集藥物、抗凝藥物，預(yù)防血栓形成。

綜上所述，年齡≥60歲、低血壓、吸煙史、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2、糖尿病腎病、高脂血癥、血清白蛋白水平<35 g/L是AVF失功的高危因素。

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（收稿日期：2022-11-16） （本文編輯：占匯娟）