衛(wèi)金金　孫峰

【摘要】 目的：探討Ⅰ型和Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）通過(guò)高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）治療的效果。方法：回顧性分析2020年1月-2021年12月亳州市譙城興華醫(yī)院收治的140例CSP患者，其中75例行HIFU治療后在B超引導(dǎo)下行刮宮術(shù)，作為試驗(yàn)組，65例行UAE后在B超引導(dǎo)下行刮宮術(shù)，作為對(duì)照組。比較兩組臨床指標(biāo)[術(shù)后即刻視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、不良反應(yīng)]及術(shù)后恢復(fù)情況[β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)量減少發(fā)生率、陰道出血持續(xù)時(shí)間]。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的VAS評(píng)分較低，住院時(shí)間較短，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組β-hCG及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組月經(jīng)量減少發(fā)生率低于對(duì)照組，陰道出血持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與UAE相比，行HIFU治療后在B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療CSP具有術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、術(shù)后月經(jīng)量減少及不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 高強(qiáng)度聚焦超聲 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

Observation on the Effect of High Intensity Focused Ultrasound and Uterine Artery Embolization in the Treatment of Type Ⅰ and Ⅱ Cesarean Scar Pregnancy/WEI Jinjin， SUN Feng. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-061

[Abstract] Objective： To investigate the therapeutic effects of high intensity focused ultrasound （HIFU） and uterine artery embolization （UAE） for type Ⅰ and Ⅱ cesarean scar pregnancy （CSP）. Method： A retrospective analysis was performed on 140 patients with CSP who were admitted to Qiaocheng Xinghua Hospital of Bozhou from January 2020 to December 2021. Among them， 75 cases received dilatation and curettage under B-ultrasound guidance after HIFU treatment， as the experimental group， 65 cases received dilatation and curettage under B-ultrasound guidance after UAE， as the control group. Clinical indexes [visual analogue scale （VAS） scores immediately after operation， intraoperative bleeding volume， hospitalization time， adverse reactions] and postoperative recovery [the time of β-human chorionic gonadotropin （β-hCG） and menstruation to return to normal， the incidence of decreased menstrual flow and duration of vaginal bleeding] were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in intraoperative bleeding volume between the two groups （P>0.05）. Compared with the control group， the VAS score of the experimental group was lower， the hospitalization time was shorter， and the incidence of adverse reactions was lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the time of β-human chorionic gonadotropin （β-hCG） and menstruation to return to normal between the two groups （P>0.05）. The incidence of decreased menstrual flow in the experimental group was lower than that in the control group， and the duration of vaginal bleeding was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with UAE， curettage for CSP under the guidance of B-ultrasound after HIFU treatment has the advantages of mild postoperative pain， short hospitalization time， low incidence of decreased menstrual flow after operation and adverse reactions.

[Key words] CSP HIFU UAE

First-author's address： Qiaocheng Xinghua Hospital of Bozhou， Anhui Province， Bozhou 236800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.014

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）主要表現(xiàn)為妊娠囊、受精卵或胚胎植入之前的剖宮產(chǎn)瘢痕，這可能會(huì)導(dǎo)致子宮破裂和難治性出血[1]。在中國(guó)，剖宮產(chǎn)率幾乎達(dá)到了50%，CSP的患病率越來(lái)越高[2]。目前對(duì)于CSP治療方式很多，包括藥物治療、手術(shù)治療或兩者聯(lián)合[3]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）作為一種微創(chuàng)介入性手術(shù)治療方法，被廣泛用于治療無(wú)法控制的CSP過(guò)度出血[4]。以前的研究表明，使用UAE治療CSP的成功率較高。UAE聯(lián)合刮宮術(shù)似乎有更多的優(yōu)勢(shì)，可能是優(yōu)先選擇。然而，UAE的高并發(fā)癥發(fā)生率是我們關(guān)注的問(wèn)題，UAE術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)不孕、感染和卵巢功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。作為一種非侵入性治療，高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）已廣泛應(yīng)用于實(shí)體瘤的治療[5]。在過(guò)去幾年中，這種非侵入性技術(shù)也被用于治療子宮肌瘤和子宮腺肌病。最近，HIFU也被用于CSP的管理。因此，本研究的目的是比較HIFU聯(lián)合B超引導(dǎo)刮宮術(shù)與UAE聯(lián)合B超引導(dǎo)刮宮術(shù)的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年1月-2021年12月在亳州市譙城興華醫(yī)院治療的CSP患者140例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)史；閉經(jīng)且尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；超聲證實(shí)為CSP，參照標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)[6]《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)（2016）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ型和Ⅱ型）；胎齡小于10周；完整可用的臨床數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：盆腔炎；術(shù)后病理提示滋養(yǎng)細(xì)胞疾病；接受過(guò)其他治療。75例在HIFU治療后行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)，納入試驗(yàn)組，65例在UAE治療后行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)，納入對(duì)照組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 HIFU消融術(shù) 超聲引導(dǎo)HIFU的程序是使用聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（深圳普羅醫(yī)學(xué)）進(jìn)行的。治療能量由直徑為20 cm、焦距為15 cm的換能器產(chǎn)生。超聲成像探頭（CA431，電子凸陣探頭，1～8 MHz）位于換能器的中心，允許在HIFU治療期間進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)。傳感器位于裝滿脫氣水的水箱中，其運(yùn)動(dòng)由計(jì)算機(jī)控制。要求所有患者在HIFU治療前3 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。每位患者都被要求進(jìn)行特定的皮膚準(zhǔn)備：從臍部到恥骨聯(lián)合上緣水平對(duì)其前腹壁進(jìn)行剃毛和脫脂。然后插入導(dǎo)尿管以控制膀胱容量?；颊吒┡P在HIFU臺(tái)上，前腹壁與密封罐中換能器上方的脫氣水接觸，選擇超聲掃描方式的矢狀切面，將孕囊分成3 mm厚的不同切片圖，使用350～400 W的聲學(xué)輸出功率，當(dāng)妊娠組織血流信號(hào)消失或彩色多普勒超聲觀察到靶組織出現(xiàn)灰度變化時(shí)，HIFU超聲終止，接著在B超引導(dǎo)下行刮宮術(shù)。

1.2.2 UAE UAE是在局部麻醉下進(jìn)行的。使用右側(cè)經(jīng)股動(dòng)脈入路進(jìn)行動(dòng)脈通路，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生使用明膠海綿粉對(duì)兩條子宮動(dòng)脈進(jìn)行超反射栓塞。術(shù)后制動(dòng)1 d后，在B超引導(dǎo)下接受刮宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄兩組術(shù)中出血量（刮宮術(shù)）、住院時(shí)間、術(shù)后即刻疼痛評(píng)分[刮宮術(shù)后，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）]及不良反應(yīng)（術(shù)后3 d內(nèi)下腹痛、嘔吐發(fā)生情況）。VAS評(píng)分區(qū)間為，無(wú)痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分[7]。（2）術(shù)后觀察包括：①每周檢查一次血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG），直到恢復(fù)到正常水平；②所有患者均要求在刮宮術(shù)后1個(gè)月回我科進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查；③記錄術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)量減少（術(shù)前2/3的月經(jīng)量或更少）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料使用率（%）描述，組間比較行字2檢驗(yàn)；服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，比較使用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組CSP患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、孕囊最大直徑、術(shù)前β-hCG值、距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組CSP患者臨床指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的VAS評(píng)分較低，住院時(shí)間較短，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組月經(jīng)量減少發(fā)生率低于對(duì)照組，陰道出血持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

CSP的主要風(fēng)險(xiǎn)是子宮破裂和難治性出血[8]。因此，CSP治療的目標(biāo)是消除胚胎，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)子宮，以在孕囊破裂出血前保持進(jìn)一步的生育能力。然而，對(duì)于CSP的管理并沒(méi)有一個(gè)普遍的指導(dǎo)原則。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者多根據(jù)孕周、妊娠囊和膀胱之間的子宮肌層厚度、臨床癥狀、血清β-hCG水平及患者對(duì)進(jìn)一步生育的渴望，制訂個(gè)體化治療方案。

HIFU作為一種無(wú)創(chuàng)治療，在治療CSP方面有其優(yōu)勢(shì)[9]。在HIFU治療期間，來(lái)自換能器的超聲波束穿透腹壁并聚焦在孕囊組織上，聲波被轉(zhuǎn)化為熱能，導(dǎo)致孕囊組織升溫。當(dāng)目標(biāo)溫度升高到658 ℃以上時(shí)，孕囊發(fā)生凝固性壞死[10-12]。先前的一項(xiàng)研究還表明，HIFU還可以破壞直徑<2 mm的小血管[13]。因此，HIFU消融可用于殺死CSP組織并破壞CSP周?chē)男⊙?，有助于減少刮宮術(shù)過(guò)程中的失血。Huang等[14]采用HIFU聯(lián)合刮宮術(shù)治療了4例CSP患者。在其研究中，2例患者接受了MTX（50 mg，肌肉注射）預(yù)處理8 d，1例患者因米非司酮聯(lián)合宮腔鏡治療失敗，在這3例患者中成功進(jìn)行了HIFU治療和刮宮術(shù)。然而，1例最大孕囊直徑為52 mm的患者因持續(xù)性小靜脈出血而在HIFU聯(lián)合刮宮術(shù)后進(jìn)行了腹腔鏡下子宮切除術(shù)，該患者未接受MTX治療，孕周大于前3例。因此，在收治患者時(shí)是否可以單獨(dú)通過(guò)HIFU終止CSP，或者HIFU的治療結(jié)果是否取決于孕囊的大小，值得進(jìn)一步探討。

在另一項(xiàng)研究中，Xiao等[15]治療了16例CSP患者，平均最大孕囊/腫塊直徑為（24.8±5.9）mm。根據(jù)孕囊的大小，對(duì)患者進(jìn)行不同的治療，平均3.25次HIFU治療后，所有患者的β-hCG均恢復(fù)至正常水平，并且在不同的隨訪時(shí)間點(diǎn)，孕囊/腫塊均顯示消失。結(jié)果表明，HIFU對(duì)早期孕

囊/腫塊較小的CSP患者有效[15]。在本研究中，結(jié)果顯示，HIFU治療后，75例患者血清β-hCG（22.47±2.55）d恢復(fù)正常，月經(jīng)均恢復(fù)正常。Gao等[16]回顧性分析了119例接受UAE或全身MTX治療后進(jìn)行刮宮術(shù)的CSP患者。其研究結(jié)果顯示，MTX組失血量為（261.0±357.4） mL，而UAE組為（14.1±40.6） mL，MTX組血清β-hCG（40.5±17.2）d恢復(fù)正常水平，而UAE組（15.4±7.7）d恢復(fù)正常水平。本研究結(jié)果與以上研究對(duì)比表明，HIFU治療CSP似乎優(yōu)于MTX后刮宮術(shù)。

HIFU這種非侵入性技術(shù)在治療CSP患者中的安全性始終是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。在這項(xiàng)研究中，在HIFU治療后，立即觀察到下腹痛和嘔吐的常見(jiàn)不良反應(yīng)，不過(guò)其不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。這些不良反應(yīng)可以用HIFU后子宮收縮來(lái)解釋。根據(jù)介入放射學(xué)會(huì)并發(fā)癥分類(lèi)系統(tǒng)，這些不良反應(yīng)是輕微的，并且大部分在沒(méi)有任何治療的情況下，1 d內(nèi)可消退[17]。本研究中，盡管一些患者報(bào)告在HIFU手術(shù)期間有暫時(shí)的“熱”皮膚感覺(jué)，但沒(méi)有發(fā)生皮膚灼傷，而其他與HIFU相關(guān)的不良反應(yīng)包括神經(jīng)損傷和腸損傷，這兩種情況均未在本研究中發(fā)現(xiàn)。我們觀察到了2例HIFU治療后刮宮術(shù)中出血量在200 mL左右的患者，但其不良反應(yīng)發(fā)生情況與UAE之后進(jìn)行了刮宮術(shù)的患者的情況相似。我們進(jìn)一步回顧了這2例患者，發(fā)現(xiàn)CSP病灶最大直徑分別為4.8、5.1 cm，但聚焦超聲時(shí)間與我們用于治療較小CSP病灶患者的時(shí)間大致相同。我們可以通過(guò)增加聚焦超聲時(shí)間以沉積更多能量來(lái)加熱目標(biāo)組織，以減少這種不利影響。

這項(xiàng)研究是有限的，患者數(shù)量相對(duì)較少，且缺乏多個(gè)中心數(shù)據(jù)，另一個(gè)限制是只招募了胎齡<10周的患者。未來(lái)的研究需要納入胎齡≥10周的患者。同時(shí)，未來(lái)也需要進(jìn)行比本研究更大樣本量的研究，以比較HIFU治療后行刮宮術(shù)與其他方法預(yù)處理后行刮宮術(shù)的效果。盡管HIFU可以安全地用于終止CSP，但在刮宮術(shù)中仍然存在大量陰道出血的風(fēng)險(xiǎn)。許多研究表明，MTX可以殺死CSP胎兒組織[18-20]。因此，在HIFU消融前注射MTX可能會(huì)降低絨毛膜絨毛的活性，并且熱能可能更容易沉積在CSP病灶中，從而導(dǎo)致CSP病灶更容易壞死，故未來(lái)還需要將MTX與HIFU相結(jié)合的研究。

綜上所述，在B超引導(dǎo)下HIFU聯(lián)合刮宮術(shù)似乎是治療妊娠期<10周的CSP患者的一種安全有效的方式。本研究團(tuán)隊(duì)后續(xù)將探討在B超引導(dǎo)下比較HIFU消融后刮宮術(shù)與HIFU消融前注射MTX再行刮宮術(shù)的效果差異。

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（收稿日期：2022-08-22） （本文編輯：陳韻）