楊超　林君卿　翁曉麗　任宇虹　李春平　薛貽敏　鄭永紅

【摘要】 目的：探討每搏連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓（continuous noninvasive arterial pressure，CNAP）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在心臟瓣膜術(shù)后低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取福建省立醫(yī)院2020年4月-2022年4月心臟瓣膜術(shù)后合并LCOS患者76例。隨機(jī)將其分為對(duì)照組（n=44）和CNAP組（n=32）。對(duì)照組給予常規(guī)治療，CNAP組給予CNAP指導(dǎo)治療。比較兩組瑞芬太尼、丙泊酚、多巴酚丁胺和去甲腎上腺素總用量，ICU住院時(shí)間，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，液體平衡總量。結(jié)果：兩組瑞芬太尼、丙泊酚總用量、ICU住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CNAP組多巴酚丁胺總用量、去甲腎上腺素總用量、液體平衡總量均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用CNAP指導(dǎo)心臟瓣膜術(shù)后LCOS患者的治療能夠優(yōu)化此類患者術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)管理。

【關(guān)鍵詞】 每搏連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 低心排血量綜合征 心臟瓣膜手術(shù)

Application of Continuous Noninvasive Arterial Pressure Monitoring System in Monitoring Low Cardiac Output Syndrome after Cardiac Valve Surgery/YANG Chao， LIN Junqing， WENG Xiaoli， REN Yuhong， LI Chunping， XUE Yimin， ZHENG Yonghong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-053

[Abstract] Objective： To investigate the value of continuous noninvasive arterial pressure （CNAP） monitoring system in monitoring low cardiac output syndrome （LCOS） after heart valve surgery. Method： The clinical data of 76 patients with combined LCOS after heart valve surgery in Fujian Provincial Hospital from April 2020 to April 2022 were analyzed. The patients were randomly divided into control group （n=44） and CNAP group （n=32）. The control group was treated with conventional treatment， CNAP group was treated with CNAP-guided therapy. The total amount of Remifentanil， Propofol， Dobutamine and Norepinephrine， ICU length of stay， invasive mechanical ventilation time and total fluid balance were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in the total dosage of Remifentanil and Propofol， length of ICU stay and invasive mechanical ventilation time between the two groups （P>0.05）. Total dosage of Dobutamine， total dosage of Norepinephrine and total fluid balance in CNAP group were lower than those in control group， with statistical significances （P<0.05）. Conclusion： The application of CNAP to guide the treatment of patients with LCOS after heart valve surgery can optimize the postoperative hemodynamic management of these patients.

[Key words] Continuous noninvasive arterial pressure monitoring system Low cardiac output syndrome Heart valve surgery

First-author's address： Fujian Provincial Clinical College， Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.012

低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）是以心排血量下降，器官灌注不足為特點(diǎn)的綜合征。心臟外科術(shù)后多見。對(duì)于心臟術(shù)后合并LCOS的患者，應(yīng)給予血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)[1-3]。脈搏指示連續(xù)心血排量監(jiān)測(cè)技術(shù)（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）屬于有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，操作存在一定風(fēng)險(xiǎn)[4]。每搏連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓（continuous noninvasive arterial pressure，CNAP）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)屬于無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，其測(cè)量結(jié)果與PICCO具有良好的一致性[5-6]。本研究探討CNAP在心臟瓣膜術(shù)后合并LCOS術(shù)后監(jiān)護(hù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性隊(duì)列研究。選取福建省立醫(yī)院2020年4月-2022年4月心臟瓣膜術(shù)后出現(xiàn)LCOS的76例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)文獻(xiàn)[1]《低心排血量綜合征中國(guó)專家共識(shí)》，心臟瓣膜置換術(shù)后符合LCOS臨床表現(xiàn)，即術(shù)后24 h以內(nèi)出現(xiàn)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）<60 mmHg；心率>90次/min；尿量<1 mL/（kg·h）；代謝性酸中毒（pH<7.4，乳酸>3.0 mmol/L）；混合靜脈血氧飽和度<65%；（2）術(shù)后需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；（3）年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒性休克；（2）梗阻性休克；（3）活動(dòng)性出血；（4）惡性心律失常；（5）術(shù)后24 h以內(nèi)死亡。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組（n=44）和CNAP組（n=32）。所有干預(yù)措施均經(jīng)過(guò)患者家屬知情同意，且經(jīng)福建省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（審批號(hào)：K2018-06-028）。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）后，均予記錄一般資料，包括：性別、年齡、手術(shù)方式、基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性腎臟病、肺部感染）、肌鈣蛋白I（cTnI）峰值、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、MAP、心率、中心靜脈血氧飽和度（saturation of central venous blood oxygen，ScvO2）、中心靜脈壓（central venous pressure、CVP）。并予有創(chuàng)機(jī)械通氣，靜脈微量泵泵入丙泊酚（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）0.03～

0.08 g/（mL·h）鎮(zhèn)靜、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5 mg）0.08～0.16 mg/（mL·h）鎮(zhèn)痛；維持鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分在4分，疼痛量表評(píng)分在1分。對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括：（1）靜脈微量泵泵入多巴酚丁胺（生產(chǎn)廠家：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021904，規(guī)格：2 mL︰2 0 mg）2～6 μg/（kg·mL·h）；（2）靜脈微量泵泵入去甲腎上腺素（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020621，規(guī)格：1 mL︰2 mg）0.1～0.9 μg/（kg·mL·h），維持MAP≥65 mmHg；（3）容量過(guò)負(fù)荷者予靜脈輸注呋塞米（生產(chǎn)廠家：金陵藥業(yè)股份有限公司浙江天峰制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054671，規(guī)格：2 mL︰20 mg）20～100 mg利尿或連續(xù)性腎臟替代治療脫水，容量不足者予以生理鹽水500～1 500 mL補(bǔ)液。CNAP組由同一位ICU主治醫(yī)師給予CNAP監(jiān)測(cè)（型號(hào)：CNAP Monitor 500 HD）脈壓變異率（pulse pressure variation，PPV），心排血指數(shù)（cardiac output index，CI），外周血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI）。在ICU治療期間，每日間隔8 h應(yīng)用CNAP測(cè)量PPV、CI、SVRI各1次。根據(jù)CI調(diào)整多巴酚丁胺用量。維持CI≥2.0 L/（min·m2）且CI≤4.2 L/（min·m2）；根據(jù)SVRI調(diào)整去甲腎上腺素用量，維持SVRI≥170 kPa·s/（L·m2）且SVRI≤240 kPa·s/（L·m2）；在無(wú)自主呼吸和心律失常干擾條件下，當(dāng)PPV>13%時(shí)，給予生理鹽水補(bǔ)液。維持PPV≤13%，并記錄24 h液體總?cè)肓亢涂偝隽俊?/p>

1.3 觀察指標(biāo) 在兩組患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，統(tǒng)計(jì)患者在ICU住院治療期間的瑞芬太尼總用量，丙泊酚總用量，多巴酚丁胺總用量，去甲腎上腺素總用量，ICU住院時(shí)間，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及液體平衡總量（液體平衡總量=24 h液體總?cè)肓?24 h液體總出量）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用Jarque-Bera進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組間比較采取Mann-Whitney U檢。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組瑞芬太尼總用量、丙泊酚總用量、ICU住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CNAP組多巴酚丁胺總用量、去甲腎上腺素總用量、液體平衡總量均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

CNAP是基于動(dòng)脈容積鉗制法，通過(guò)手指指套接受心臟搏動(dòng)的有效循環(huán)血量信號(hào)，以肱動(dòng)脈測(cè)量的袖帶血壓校準(zhǔn)，再通過(guò)特定算法計(jì)算出每搏收縮壓、舒張壓、MAP、CI、PPV、SVRI的連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[7-8]，能夠有效反映多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。研究表明，CNAP與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法PICCO的監(jiān)測(cè)結(jié)果具有良好的一致性[5-6]。但PICCO系有創(chuàng)操作，風(fēng)險(xiǎn)高，且費(fèi)用相對(duì)昂貴，故臨床應(yīng)用受到一定的限制[9]。相比之下CNAP具有安全、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，且臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便。

多巴酚丁胺可以提高心肌收縮力，增加心輸出量，是治療低心排血量綜合征的常用藥物[10]。CI是反映心臟功能和心輸出量的重要指標(biāo)[11]，其參考范圍在2.6～4.2 L/（min·m2）[12]。當(dāng)CI低于

2.0 L/（min·m2）時(shí)提示合并LCOS[1]。多巴酚丁胺用量不足可能導(dǎo)致LCOS的患者的CI低于正常，出現(xiàn)血壓下降。但是過(guò)量使用多巴酚丁胺可能導(dǎo)致更高的心房顫動(dòng)和急性失代償性心力衰竭的發(fā)生率[13-14]。本研究中根據(jù)CNAP測(cè)量的CI調(diào)整多巴酚丁胺用量，發(fā)揮了多巴酚丁胺增加心肌收縮力的作用，同時(shí)避免多巴酚丁胺的大劑量使用；心臟瓣膜手術(shù)需要長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)輔助，引起全身炎癥反應(yīng)，血管通透性升高，液體向組織間隙滲漏，并且術(shù)中有大量液體丟失，導(dǎo)致部分心臟瓣膜術(shù)后的患者處于有效循環(huán)血量不足的狀態(tài)[15]，部分患者術(shù)后可出現(xiàn)低血容量性休克。對(duì)于此類患者，適當(dāng)補(bǔ)液可以改善血流動(dòng)力學(xué)。但是過(guò)量補(bǔ)液也可能引起容量超負(fù)荷，促進(jìn)LCOS病情進(jìn)展和全身器官功能障礙[1，16]。有研究表明，在無(wú)自主呼吸和心律失常干擾條件下，當(dāng)CNAP監(jiān)測(cè)的PVV>13%的時(shí)候，提示患者合并有效循環(huán)血量不足[17]。本研究中對(duì)照組予以常規(guī)液體管理；CNAP組僅在PPV>13%時(shí)予以補(bǔ)液，維持PPV≤13%。結(jié)果顯示應(yīng)用CNAP指導(dǎo)LCOS的液體管理能夠減少補(bǔ)液總量，降低過(guò)度補(bǔ)液的發(fā)生率；嚴(yán)重的LCOS患者多數(shù)合并血壓下降，需要血管收縮藥物輔助循環(huán)。去甲腎上腺素是治療低心排血量綜合征合并心源性休克的首選收縮血管藥物。但過(guò)度應(yīng)用血管收縮藥物會(huì)引起外周血管大量收縮，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加和器官損害[1，3，18]。SVRI是衡量外周血管收縮情況的重要指標(biāo)，正常范圍是170 ～240 kPa·s/（L·m2）[19-21]。根據(jù)CNAP測(cè)量的SVRI調(diào)整去甲腎上腺素用量，發(fā)揮了去甲腎上腺素維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用，同時(shí)避免了大量使用去甲腎上腺素引起的外周血管過(guò)度收縮。

本研究是單中心研究，納入的樣本量較小，結(jié)論存在一定的局限性。相關(guān)結(jié)論可能需要更大樣本量的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。綜上，在心臟瓣膜術(shù)后合并LCOS的監(jiān)護(hù)治療中，應(yīng)用CNAP能夠優(yōu)化容量管理，并且減少正性肌力藥物和血管收縮藥物的不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2022-10-31） （本文編輯：田婧）