雷輝卯,歐昌良,周 鑫,鄒永根

1.瀘州市骨病醫(yī)院骨科,四川 瀘州 646000; 2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,四川 瀘州 646000

足部復(fù)合組織缺損多見于道路交通傷、壓砸傷,這類損傷導(dǎo)致軟組織缺損的同時(shí),往往伴有骨骼缺損,如楔骨、跖骨、趾骨缺損。骨骼缺損直接導(dǎo)致足部負(fù)重改變,從而影響整個(gè)足部功能,因此,修復(fù)時(shí)不僅要考慮覆蓋軟組織的問題,還要考慮足部負(fù)重的功能。髂骨瓣、旋髂淺動(dòng)脈(superficial circumflex iliac artery,SCIA)營(yíng)養(yǎng)髂骨的穿支豐富,文獻(xiàn)報(bào)道用于股骨頭壞死、四肢、頜面骨缺損的重建相對(duì)較多[1-4]。本研究回顧性分析2019年6月—2021年6月瀘州市骨病醫(yī)院應(yīng)用SCIA為血供的髂骨瓣修復(fù)足部復(fù)合組織缺損17例,探討其臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡5～65歲;(2)所有足部開放性損傷,具有明確的軟組織缺損,清創(chuàng)后有明確的骨骼缺損;(3)無(wú)閉塞性脈管炎、糖足,愿意接受髂骨皮瓣移植;(4)無(wú)明顯手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前評(píng)估髂骨皮瓣修復(fù)術(shù)后足部負(fù)重功能恢復(fù)欠佳或無(wú)修復(fù)意義的毀損傷;(2)不能接受犧牲腹股溝為供區(qū)。

本組應(yīng)用SCIA為血供的髂骨皮瓣修復(fù)足部復(fù)合組織缺損患者17例,男性12例,女性5例;年齡32～63歲,平均40.2歲。道路交通傷9例,壓砸傷8例;受傷部位均在踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)。創(chuàng)面在Ⅰ期清創(chuàng)后均伴有皮膚、骨骼缺損,骨骼缺損最大達(dá)7.2cm×4.2cm×2.2cm,創(chuàng)面缺損面積6.0cm×5.0cm～22.5cm×12.0cm,皮瓣切取面積6.5cm×5.5cm～23.0cm×12.0cm。骨皮瓣供區(qū)均采用Ⅰ期美容縫合,骨皮瓣移植均行擇期手術(shù)。本研究經(jīng)瀘州市骨病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2022139)。

2 手術(shù)方法

Ⅰ期行足部血管、神經(jīng)、肌腱清創(chuàng)探查術(shù),修復(fù)重要的血管神經(jīng),縫合斷裂的肌腱,骨折脫位的跗骨予以克氏針固定。安置VSD負(fù)壓材料引流2周后,根據(jù)創(chuàng)面清潔和肉芽組織生長(zhǎng)情況行髂骨皮瓣移植術(shù)。

Ⅱ期行骨皮瓣移植修復(fù),術(shù)前根據(jù)足部骨骼缺損的大小以及創(chuàng)面缺損的面積在腹股溝區(qū)域設(shè)計(jì)復(fù)合組織瓣。(1)皮瓣設(shè)計(jì):于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2.5cm處捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn),通過此點(diǎn)作髂淺上棘和恥骨結(jié)節(jié)的連線平行線,即為SCIA的體表投影,在此線上設(shè)計(jì)皮瓣。(2)骨皮瓣切取:先從腹股溝作斜形切口,切開皮膚、皮下及筋膜層,先解剖出腹壁淺靜脈。然后解剖出SCIA的淺支及伴行靜脈,根據(jù)SCIA淺支發(fā)出的位置適當(dāng)調(diào)整皮瓣位置。確定有腹壁淺靜脈、SICA及伴行靜脈進(jìn)入皮瓣,再往深層解剖,解剖出SCIA深支在髂前上棘附近發(fā)出的骨膜支,確認(rèn)骨膜支可以營(yíng)養(yǎng)需要的髂骨,用骨刀按預(yù)先設(shè)計(jì)鑿取相應(yīng)大小的骨塊。注意鑿取過程中不能損傷骨膜支血管及相連骨膜組織,以免影響髂骨塊血運(yùn),觀察髂骨瓣斷端滲血良好后斷蒂。(3)骨皮瓣移植:骨皮瓣移植足部創(chuàng)面,髂骨填充趾骨或跖骨后,予以克氏針固定。顯微鏡下將骨瓣蒂部即SCIA主干與足背動(dòng)脈或足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈行端端吻合,伴行靜脈與創(chuàng)面周圍靜脈端端吻合。

供區(qū)處理:鑿取髂骨的供區(qū)用棉膠海綿或者骨蠟填塞,充分止血后,予以減張美容縫合。

3 術(shù)后處理

術(shù)后予以常規(guī)抗血管痙攣、抗凝、抗感染等治療,足部受區(qū)予以抬高、保暖制動(dòng),術(shù)后3d內(nèi)每隔4h觀察皮瓣1次,定期換藥。術(shù)后注意觀察供區(qū)滲血情況,因鑿取髂骨后,髂骨滲血較多,供區(qū)每日換藥。術(shù)后7d骨瓣成活后行X線片檢查髂骨填充情況。術(shù)后21d可指導(dǎo)患者行早期功能鍛煉,術(shù)后30d后可囑患者加強(qiáng)功能鍛煉。術(shù)后6個(gè)月骨愈合良好時(shí)可取出克氏針。

結(jié) 果

骨皮瓣順利成活15例;術(shù)后12h內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈危象2例,經(jīng)手術(shù)探查后血管再通暢,骨皮瓣完全成活。隨訪時(shí)間3～18個(gè)月,平均10.5個(gè)月,末次隨訪足部功能按美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[5]:優(yōu)10例,5例,可2例。典型病例見圖1。

圖1 患者男性,45歲,壓砸傷致右足疼痛、出血3h入院。a.髂骨瓣移植前創(chuàng)面情況;b.三維重建可見第三跖骨缺損;c.左側(cè)腹股溝設(shè)計(jì)骨瓣;d.復(fù)合組織瓣斷蒂前血供良好;e.復(fù)合組織瓣移植前;f.組織瓣移植創(chuàng)面后血供良好;g.術(shù)后7d X線片示髂骨填充情況;h.術(shù)后30d,皮瓣外觀;i術(shù)后30d 供區(qū)外觀

討 論

1 腹股溝骨皮瓣的解剖基礎(chǔ)

SCIA從股動(dòng)脈前外側(cè)壁發(fā)出,其或獨(dú)立發(fā)出,或與腹壁淺動(dòng)脈共干,向外上走形。SCIA在股動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)處直徑約1.33mm,在縫匠肌內(nèi)緣直徑約為0.96mm。在股三角內(nèi)、近縫匠肌內(nèi)側(cè)之前,發(fā)出細(xì)小分支至腹股溝淋巴結(jié)。淋巴結(jié)分支100%存在,但直徑因太細(xì)而不可測(cè)[6-8]。在縫匠肌內(nèi)側(cè),有淺支直接穿過深筋膜,至皮下脂肪內(nèi)向髂前上棘走行。淺支路徑一般較短,通常情況下未能到達(dá)髂前上棘。SCIA在縫匠肌內(nèi)側(cè)時(shí),發(fā)出肌支進(jìn)入肌肉,然后主干在深筋膜下方、縫匠肌淺面繼續(xù)前行一段。在縫匠肌中段或至縫匠肌外側(cè)緣時(shí),深支穿透深筋膜走行于深筋膜淺面,發(fā)出穿支進(jìn)入皮下脂肪內(nèi)。深支淺出筋膜后繼續(xù)前行,在闊筋膜張肌淺面時(shí)可發(fā)出纖細(xì)的分支至髂前上棘。主干在髂前上棘的下方行向外側(cè)至髂腰部位[9-10]。

旋髂淺靜脈的路徑與SCIA并不相同。旋髂淺靜脈的起始點(diǎn)可與腹壁淺靜脈共干,其在皮下脂肪淺層與腹股溝韌帶平行走行,繞過髂前上棘至其后外側(cè)。大部分情況下,旋髂淺靜脈僅有一支,少數(shù)情況下可有兩只,其中平行于腹股溝韌帶者一般為優(yōu)勢(shì)支,從隱靜脈竇直至髂前上棘。而非優(yōu)勢(shì)支則和SCIA關(guān)系更為密切,從隱靜脈竇發(fā)出后行進(jìn)至髂前上棘的外下方或外上方,然后再行向髂腰部走形[11-12]。

2 該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

以SCIA為血供骨皮瓣修復(fù)足部復(fù)合組織缺損有以下優(yōu)點(diǎn):(1)可以攜帶髂骨修復(fù)足部骨骼缺損,SCIA骨膜支為髂骨提供了豐富的血供,帶血供的髂骨填充足部骨骼缺損,可以較好地恢復(fù)足部負(fù)重功能;(2)SCIA淺支比較恒定,位置表淺,易于解剖,聯(lián)合腹壁淺動(dòng)脈可以形成較大的聯(lián)體皮瓣,修復(fù)足部大面積組織缺損;(3)腹股溝區(qū)域皮膚延展性好,脂肪相對(duì)較少,且供區(qū)可直接縫合,避免犧牲第二供區(qū)。

髂骨瓣的缺點(diǎn):(1)鑿取髂骨填充足部骨骼缺損,術(shù)后供區(qū)遺留疼痛可能;(2)SICA管徑相對(duì)較細(xì),且會(huì)存在解剖變異的情況;(3)供區(qū)無(wú)皮神經(jīng),感覺重建欠佳[13]。

3 手術(shù)注意事項(xiàng)

游離髂骨瓣修復(fù)足部復(fù)合組織缺損,術(shù)前設(shè)計(jì)非常重要,不僅要設(shè)計(jì)骨骼的大小,也要設(shè)計(jì)皮瓣的大小,以保證骨骼填充以及足部軟組織的覆蓋;術(shù)前若條件好,最好通過三維CT、血管造影來(lái)完善供區(qū)和受區(qū)的基本情況,如血管穿支、骨骼容量,以達(dá)到術(shù)中移植后最大限度的匹配,從而最大限度地恢復(fù)足部負(fù)重功能。其次,SCIA管徑較細(xì),術(shù)中切取時(shí)務(wù)必仔細(xì)分離,術(shù)中在斷蒂前、斷蒂后都應(yīng)該避免血管痙攣。術(shù)后足部受區(qū)護(hù)理、血供觀察都是骨瓣成活不可缺少的環(huán)節(jié)。當(dāng)然,對(duì)于足部毀損達(dá)2/3以上的毀損傷,不建議移植此類皮瓣修復(fù),供區(qū)犧牲太大,而足部受區(qū)功能恢復(fù)意義不大。因此,所有皮瓣重建應(yīng)遵從皮瓣最優(yōu)切取原則[14-15]。

作者貢獻(xiàn)聲明：雷輝卯:撰寫文章及收集資料;歐昌良、周鑫、鄒永根:術(shù)前設(shè)計(jì)及實(shí)施,審閱、校對(duì)文章