李維, 郭城

(1.洪湖市人民醫(yī)院 麻醉科, 湖北 荊州 433299; 2.湖北省中醫(yī)院 內(nèi)科, 湖北 武漢 430060)

睡眠障礙是較為常見的術(shù)后并發(fā)癥之一,以睡眠時(shí)長短、入睡困難和易醒等為主要表現(xiàn)［1］。睡眠障礙的發(fā)生可導(dǎo)致術(shù)后疼痛敏感化以及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的增高,使得住院時(shí)間延長［2］。研究顯示［3］,子宮切除術(shù)患者由于術(shù)后疼痛明顯,常存在術(shù)后睡眠質(zhì)量差的問題,而使得術(shù)后恢復(fù)延遲,因此改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量意義重大。目前,臨床常采用眼罩耳塞、鎮(zhèn)痛藥物及苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥物來改善患者睡眠質(zhì)量,但效果均不盡人意［4-5］。右美托咪定是近年備受關(guān)注的鎮(zhèn)靜藥物,有研究表明,在術(shù)后予以右美托咪定輸注可調(diào)節(jié)睡眠結(jié)構(gòu),進(jìn)而改善術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量［6］。本研究通過腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)中給予右美托咪定持續(xù)輸注,觀察其對患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月—2021年6月收治的腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者88例,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組(n=44)和觀察組(n=44)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擇期行腹腔鏡全子宮切除術(shù);(2)35～60歲;(3)美國麻醉師協(xié)會(American Society of Aneshesiologists,ASA)分級屬于Ⅰ或Ⅱ級;(4)體質(zhì)量指數(shù) (body mass index,BMI)處于18～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前存在睡眠障礙者;(2)合并嚴(yán)重心肺疾病者;(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;(4)既往有嚴(yán)重精神病史者;(5)既往伴慢性疼痛病史者;(6)術(shù)前1周有安眠藥服用經(jīng)歷者;(7)孕婦及哺乳期婦女;(8)有右美托咪定使用禁忌癥者。

1.2 麻醉方法

入室后,實(shí)施心電圖、心率(HR)、血壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等各項(xiàng)監(jiān)測,予以外周靜脈通路建立。在麻醉誘導(dǎo)開始時(shí),觀察組予以右美托咪定持續(xù)輸注［劑量為(0.3～0.7) μg/(kg·h)］,對照組予以等體積生理鹽水輸注,持續(xù)進(jìn)行到術(shù)畢。麻醉誘導(dǎo)使用以下藥物,包括舒芬太尼(廠家為宜昌人福藥業(yè))、咪達(dá)唑侖(廠家為宜昌人福藥業(yè))、依托咪酯(廠家為江蘇恒瑞醫(yī)藥),劑量依次為0.5～0.8 μg/kg、0.04～0.05 mg/kg、0.3 mg/kg,并予以順式阿曲庫銨(廠家為江蘇恒瑞醫(yī)藥)靜注,劑量為0.15 mg/kg。之后進(jìn)行氣管插管,實(shí)施機(jī)械通氣,主要參數(shù):潮氣量(VT)維持6～8 mL/kg,RR維持10～14次/min,呼吸比設(shè)置為1:2,氧流量設(shè)置為2 L/min,并將呼氣末二氧化碳分壓(end tidal carbon dioxide pressure,PETCO2)控制在35～45 mmHg范圍。麻醉維持使用瑞芬太尼(廠家為江蘇恩華藥業(yè))和丙泊酚(廠家為西安力邦制藥),二者劑量分別為0.1～0.3 μg/(kg·min)、4～8 mg/(kg·min),期間間斷予以順式阿曲庫銨推注,劑量為0.05 mg/kg,將MAP、HR的波動控制在不超過基礎(chǔ)值的20%,維持BIS處于40～60范圍。術(shù)后,患者均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA),鎮(zhèn)痛泵藥物由舒芬太尼(劑量為2.0 μg/kg)和格拉司瓊(劑量為2 mg)組成,加入生理鹽水稀釋成100 mL藥液;參數(shù):負(fù)荷劑量設(shè)定為5 mL,以2 mL/h作為背景劑量,設(shè)定0.5 mL的病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)劑量,并鎖定15 min。鎮(zhèn)痛泵持續(xù)應(yīng)用至術(shù)后48 h,必要時(shí)可給予羥考酮(生產(chǎn)廠家為英國Rafa Laboratories公司)5 mg以實(shí)施補(bǔ)救鎮(zhèn)痛,維持疼痛視覺模擬評分(VAS)≤3分。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1睡眠質(zhì)量評價(jià)及尿中褪黑素水平 分別于術(shù)前1 d和術(shù)后第1、3及7天時(shí)對患者行匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)評分［7］和阿森失眠量表(AIS)［8］評價(jià)患者睡眠質(zhì)量,PSQI和AIS評分越高,說明睡眠質(zhì)量越差;采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定術(shù)前1 d和術(shù)后第1、3及7天時(shí)晨尿中的褪黑素水平。

1.3.2鎮(zhèn)靜效果評價(jià)及舒芬太尼用量、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率 于術(shù)后6 h、24 h及48 h分別對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜(NSS)評分,評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):患者表現(xiàn)為煩躁,計(jì)1分;患者表現(xiàn)安靜,計(jì)2分;患者嗜睡,可對指令做出響應(yīng),計(jì)3分;患者處于睡眠狀態(tài),但可被喚醒,計(jì)4分;患者對呼吸反應(yīng)表現(xiàn)遲鈍,計(jì)5分;患者呈深睡眠狀態(tài),無法喚醒,計(jì)6分,分?jǐn)?shù)越高則鎮(zhèn)靜效果越好。記錄兩組術(shù)后24 h和48 h舒芬太尼用量、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率。

1.3.3術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和不良反應(yīng) 術(shù)后第3天行鎮(zhèn)靜40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量(QoR-40)評分［9］以評價(jià)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。記錄2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動時(shí)間以及兩組不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組一般資料(BMI、年齡及ASA評分)和手術(shù)一般情況(手術(shù)時(shí)間、失血量及術(shù)中舒芬太尼用量)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組全子宮切除術(shù)患者一般資料對比

2.2 術(shù)后睡眠質(zhì)量指標(biāo)

結(jié)果顯示,術(shù)前1 d,2組全子宮切除術(shù)患者AIS評分和PSQI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),尿褪黑素水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后第1天和第3天的PSQI、AIS評分較術(shù)前1 d升高,尿褪黑素水平較術(shù)前1 d降低(P<0.05);觀察組患者術(shù)后第1天和第3天的PSQI、AIS評分低于對照組,尿褪黑素水平高于對照組(P<0.05);2組患者術(shù)后第7天時(shí)的PSQI評分、AIS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),尿褪黑素水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2～4。

表2 2組全子宮切除術(shù)患者各時(shí)點(diǎn)PSQI評分比較

表3 兩組全子宮切除術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)AIS評分比較

表4 兩組全子宮切除術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)尿褪黑素水平比較

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NSS評分

觀察組術(shù)后6 h和術(shù)后24 h的NSS評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后48 h NSS評分2組對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組全子宮切除術(shù)患者各時(shí)點(diǎn)NSS評分比較

2.4 術(shù)后舒芬太尼用量和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率

觀察組術(shù)后48 h內(nèi)的舒芬太尼用量為(70.21±8.14),明顯少于對照組的(83.69±9.36),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.208,P<0.001),且觀察組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率為9.33%,低于對照組的22.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.012,P=0.045)。

2.5 術(shù)后恢復(fù)情況和不良反應(yīng)

相比對照組,觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間縮短(P<0.05),下床活動時(shí)間提前(P<0.05),在術(shù)后3 d時(shí)有著更高的QoR-40評分(P<0.05);且觀察組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組全子宮切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況和不良反應(yīng)對比

3 討論

術(shù)后睡眠障礙是指術(shù)后腦功能障礙的一種病理狀態(tài),表現(xiàn)為睡眠時(shí)間不足和睡眠不深。其發(fā)生會使得患者術(shù)后恢復(fù)延遲,也會引起心血管系統(tǒng)功能紊亂和圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增高,極不利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸［10］。因此,亟需探尋改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的干預(yù)手段［11-12］。有研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定輸注對于改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量有積極作用。本研究以全子宮切除術(shù)患者作為研究對象,探討右美托咪定術(shù)中輸注對患者睡眠質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)的影響。

本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后第1天和第3天的PSQI評分、AIS評分均顯著增高,提示全子宮切除術(shù)患者術(shù)后存在睡眠質(zhì)量降低;而觀察組PSQI評分、AIS評分均顯著低于對照組,說明術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定能夠改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。作為一種α2腎上腺素能受體激動劑,右美托咪定藥理作用廣泛,能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮等效應(yīng),并由于具有對藍(lán)斑α2受體的激動作用而能夠促進(jìn)睡眠［13］。程浩等［14］報(bào)道,右美托咪定能夠顯著提高睡眠效率,減少睡眠覺醒次數(shù),增加N2期睡眠時(shí)間,進(jìn)而改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。曹晶等［15］研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛,能夠減少患者N1期睡眠,增加N2期睡眠,提高睡眠效率,從而促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量提高。這些研究結(jié)果均提示,右美托咪定在術(shù)后的使用對患者睡眠結(jié)構(gòu)有著調(diào)控作用,從而有益于睡眠。另外,有研究指出［16］,右美托咪定有著較長的半衰期,其在血液中的效應(yīng)呈時(shí)間-劑量依賴性。本研究術(shù)中應(yīng)用在醫(yī)師監(jiān)護(hù)下使用右美托咪定,術(shù)后患者血液中能存在一定濃度的右美托咪定,并可發(fā)揮其效應(yīng),進(jìn)而對術(shù)后睡眠有改善作用。同時(shí)值得提及的是,術(shù)中給藥在麻醉醫(yī)師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,能夠提高安全性。

褪黑素是由松果體所產(chǎn)生的一類吲哚類激素,可通過下丘腦視交叉上核的褪黑素投射途徑能夠?qū)λ弋a(chǎn)生調(diào)節(jié)作用,且兼有抗氧化、抗炎等作用［17-18］。研究表明,褪黑素分泌狀況與患者術(shù)后睡眠質(zhì)量具有相關(guān)性［19］。褪黑素分泌有著明顯的晝夜節(jié)律性,于凌晨3時(shí)左右上升至峰值,且血液中褪黑素經(jīng)肝臟代謝后,80%隨尿排出。因此,本研究對患者晨尿中褪黑素水平進(jìn)行檢測,來反映患者睡眠質(zhì)量,結(jié)果顯示,兩組術(shù)后第1天和第3天時(shí),晨尿褪黑素水平出現(xiàn)顯著降低,直至術(shù)后第7天恢復(fù)至術(shù)前水平,而觀察組術(shù)后第1天和第3天時(shí)晨尿褪黑素水平均顯著高于對照組,這提示手術(shù)和麻醉可對患者褪黑素分泌產(chǎn)生抑制作用,影響術(shù)后睡眠,而術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定能減少褪黑素的分泌抑制,從而對睡眠有益。

鎮(zhèn)靜有誘導(dǎo)睡眠的作用,術(shù)后鎮(zhèn)靜情況與睡眠質(zhì)量相關(guān)［20］。術(shù)后疼痛是患者術(shù)后睡眠的重要影響因素,此外,阿片類藥物的使用能夠造成深睡眠抑制,也會對術(shù)后睡眠產(chǎn)生不良的影響［21］,因此提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類藥物使用對于獲得良好術(shù)后睡眠有著重要意義。本研究顯示,觀察組術(shù)后6 h和24 h的NSS評分高于對照組,且觀察組術(shù)后舒芬太尼用量少于對照組,可見右美托咪定的使用能夠使患者術(shù)后鎮(zhèn)靜狀況得到改善,并使得阿片類藥物用量減少,這些也可能是其改善睡眠質(zhì)量的重要原因。

QoR-40量表在術(shù)后患者康復(fù)質(zhì)量評估中應(yīng)用廣泛,有著良好信度和效度,且操作簡便［9］。本研究顯示,觀察組術(shù)后第3天的QoR-40評分顯著高于對照組,且胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和下床活動時(shí)間均明顯提前,惡心嘔吐發(fā)生率顯著降低,表明術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上,腹腔鏡全子宮切除術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定,有助于改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。但本研究存在不足,首先,樣本量較小,使得結(jié)論的外推受限,故仍需大樣本量研究來對其結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證;其次,僅納入腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者作為研究對象,關(guān)于術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定對其他類型手術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量是否有改善作用仍有待驗(yàn)證。