劉曉明, 張蓓, 田芳艷, 李碩

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲中心, 貴州 貴陽 550004)

乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤之一［1-2］,也是全球女性癌癥相關(guān)死亡的最主要原因［3-6］,且發(fā)病人數(shù)逐年增加,發(fā)病趨勢年輕化［7-8］,乳腺癌篩查是降低乳腺癌死亡率最重要的公共衛(wèi)生策略。乳腺黏液癌是其中一種特殊并罕見類型,據(jù)報(bào)道其在原發(fā)乳腺癌中的發(fā)病率為1%～6%［9-11］,與其它原發(fā)乳腺癌不同,乳腺黏液癌多見于老年、絕經(jīng)后女性,生長慢,不容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,預(yù)后良好,通常容易誤診為良性結(jié)節(jié)［12-13］。北美放射學(xué)會(huì)創(chuàng)立并推薦乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)［14-15］進(jìn)行分級,主要根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、邊界、縱橫比、微鈣化、后方回聲等超聲特點(diǎn)對乳腺腫塊進(jìn)行客觀評估,具有統(tǒng)一性強(qiáng)優(yōu)點(diǎn),能提高不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同水平檢查醫(yī)師間對疾病診斷的一致性和重復(fù)性,有利于醫(yī)師之間的溝通交流和對疾病的處理。本研究對180例乳腺黏液癌患者的BI-RADS超聲特點(diǎn)進(jìn)行分析,以期為乳腺黏液腫瘤的篩查、早期診斷以及治療規(guī)范化提供支持,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年5月—2022年10月術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)、經(jīng)手術(shù)切除及病理證實(shí)為乳腺黏液癌患者180例,年齡29～82歲、平均(54.3±6.7)歲。

1.2 方法

1.2.1BI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)［17-18］及分組 BI-RADS分級:0類超聲不能全面評價(jià)病變,需要其他影像學(xué)檢查進(jìn)一步評估;1類陰性,臨床上無陽性體征,超聲未見異常改變,如無腫塊、無結(jié)構(gòu)扭曲、無皮膚增厚及無微小鈣化等;2類良性病灶,基本上可以排除惡性病變;3類可能良性病灶,其惡性符合率為<2%;4類可疑的惡性病灶,此類病灶的惡性符合率為3%～94%,根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)又可分為4a類、4b類及4c類,4a類惡性符合率為3%～8%,4b類惡性符合率為9%～49%,4c惡性符合率為50%～94%;5類高度可能惡性,惡性符合率≥95%,超聲聲像圖惡性特征明顯的病灶歸于此類;6類已病理活檢證實(shí)為惡性。根據(jù)超聲BI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)［17-18］,將180例乳腺黏液癌患者分為中低度惡性組和高度惡性組, BI-RADS分級3類、4a及4b類惡性符合率<50%為中低度惡性組,BI-RADS分級4c類及5類惡性符合率≥50%為高度惡性組。為減少不同超聲儀器和操作者的主觀差異,采用盲法由兩位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行診斷,意見不一致時(shí)討論后決定最后診斷結(jié)果。

1.2.2超聲檢查 使用Philips IU22 和Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀,根據(jù)不同的病灶調(diào)節(jié)增益、焦點(diǎn)、深度以獲得最佳圖像,探頭頻率5 MHz～12 MHz,對較大乳腺病變適當(dāng)降低探頭頻率。觀察兩組患者腫瘤部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、囊性變、血流信號、鈣化、縱橫比以及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等超聲圖像特征。患者取仰臥位或側(cè)臥位,雙臂外展充分暴露乳腺和腋窩,對乳頭、中央?yún)^(qū)、內(nèi)上、內(nèi)下、外上以及外下進(jìn)行全方位掃查,并進(jìn)行橫向和縱向掃查,掃查到異?；芈晠^(qū)域時(shí)調(diào)整焦點(diǎn)使病變更清晰,并對病變超聲圖像特征進(jìn)行分析記錄,測量其大小,觀察其形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲以及縱橫比等;用彩色多普勒觀察腫瘤有無血流信號,及走向與分布,測量血流流速與阻力指數(shù)(resistance index,RI)。血流信號分級參照Adler半定量法［16］分為0～Ⅲ級:0級,未見明顯血流;Ⅰ級,可見1、2處點(diǎn)狀或短棒狀血流,為乏血供;Ⅱ級,可見3、4處點(diǎn)狀或1條管壁清晰的血流;Ⅲ級,可見4處以上點(diǎn)狀或2條以上管壁清晰的血流,為富血供。檢查腋窩、鎖骨上下及頸部淋巴結(jié)情況并計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料用率表示,差異比較采用χ2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素采用logistic回歸分析,將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲圖像特征進(jìn)行二分類logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲BI-RADS 分級及特征

180例乳腺黏液癌患者根據(jù)BI-RADS分級,3類17例(9.4%)、4a類33例(18.3%)、4b類42例(23.3%)、4c類46例(25.6%)以及5類42例(23.3%);中低度惡性組有患者92例,高度惡性組患者88例;各類結(jié)節(jié)均好發(fā)于乳腺外象限。3類結(jié)節(jié)多<2 cm,形態(tài)規(guī)則,邊界清晰,回聲均質(zhì),囊性變少見,血流0、Ⅰ級,縱橫比<1,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;4a類結(jié)節(jié)≥2 cm稍多,形態(tài)多不規(guī)則,邊界多清晰,回聲多均質(zhì),可有囊性變,血流多呈0、Ⅰ級,縱橫比<1,多無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;4b類結(jié)節(jié)多≥2 cm,形態(tài)多不規(guī)則,邊界多清晰,回聲多不均質(zhì),多有囊性變,血流可呈0、Ⅰ級或Ⅱ、Ⅲ級,縱橫比多≤1,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;4c類結(jié)節(jié)多≥2 cm,形態(tài)多不規(guī)則,邊界不清晰,回聲不均質(zhì),多有囊性變,血流可呈0、Ⅰ級或Ⅱ、Ⅲ級,縱橫比多>1,多有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;5類結(jié)節(jié)多≥2 cm,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清晰,回聲不均質(zhì),可有囊性變,血流多呈Ⅱ、Ⅲ級,縱橫比多>1,多有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見表1。

表1 乳腺黏液癌患者超聲BI-RADS分級及特征

2.2 超聲特征

與中低度惡性組乳腺黏液癌相比,高度惡性組結(jié)節(jié)大小多>2 cm,形態(tài)多不規(guī)則、回聲多不均質(zhì),血流多呈Ⅱ、Ⅲ級,多伴有鈣化,縱橫比多>1,多伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但兩組邊界、囊性變指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。圖1、圖2可見乳腺黏液癌BI-RADS 4a類和5類患者的超聲圖像特征。

注：A為二維灰階,示右側(cè)乳腺11點(diǎn)鐘方位腺體層內(nèi)低回聲結(jié)節(jié),大小2.3 cm×1.6 cm×1.6 cm,形態(tài)欠規(guī)則,呈淺分葉狀,邊界清晰,內(nèi)回聲欠均質(zhì),可見少量無回聲,后方回聲增強(qiáng),側(cè)方聲影,縱橫比<1;B為彩色多普勒血流顯像其內(nèi)未見明顯血流信號(0、Ⅰ級)。

表2 兩組乳腺黏液癌患者腫瘤組織的超聲特征

2.3 影響乳腺黏液癌BI-RADS 惡性程度判斷的二分類logistic回歸分析

將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲圖像特征進(jìn)行二分類logistic回歸分析,結(jié)果顯示結(jié)節(jié)鈣化、血流信號、縱橫比、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響乳腺黏液癌惡性程度判斷的重要因素(P<0.001)。見表3。

表3 影響乳腺黏液癌BI-RADS惡性程度的二分類logistic回歸分析

3 討論

乳腺黏液癌又稱為膠體癌,是一種比較少見的乳腺癌病理類型,其特征是產(chǎn)生不同數(shù)量的黏液蛋白,病理上分為純型和混合型兩大亞型,其發(fā)病率約占原發(fā)性乳腺癌的1%～6%［19-20］。純型黏液癌其內(nèi)至少含有90%以上黏液蛋白位于細(xì)胞外［21］,混合型乳腺黏液癌含有50%～90%黏液蛋白成分,同時(shí)含有其它浸潤性癌成分。乳腺黏液癌危險(xiǎn)因素有年齡、家族史、飲酒、生活環(huán)境以及孕齡等,常見的癥狀包括腫塊、腫脹、乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、皮疹和腋窩淋巴結(jié)腫大,乳腺黏液癌雌激素受體和孕激素受體陽性比例較高,分化較好,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低［22-23］。乳腺黏液癌因其生長緩慢,邊界清晰光滑,容易被誤診為良性病變,并且早期變化不明顯。為了對乳腺疾病診斷規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,結(jié)合中國實(shí)際情況,參照BI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。

乳腺超聲BI-RADS分級主要是根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、縱橫比、鈣化以及后方回聲等方面進(jìn)行評估。BI-RADS 3類患者惡性危險(xiǎn)性可能性<3%,BI-RADS 5類患者惡性危險(xiǎn)性可能性≥95%,聲像具惡性典型征象,診斷正確率高,而BI-RADS 4類患者惡性風(fēng)險(xiǎn)處于3%～94%,惡性率范圍跨度比較大,BI-RADS 4類的亞類4a、4b、4c分類最難也最容易出錯(cuò),因此鑒別BI-RADS 4類患者病變性質(zhì)極為重要,但醫(yī)師對BI-RADS 4類患者進(jìn)行超聲診斷時(shí),BI-RADS 4類亞類良惡性病變超聲征象存在形態(tài)學(xué)重疊情況,超聲征象不典型,部分惡性病變無典型征象或部分良性病變存在惡性征象,增加了診斷難度,致使BI-RADS 4類分級的判定存在困難或錯(cuò)誤［24］,尤其是乳腺黏液癌,如果以惡性符合率50%為界,比較兩組的差異,可為臨床醫(yī)師提供客觀診斷依據(jù),對指導(dǎo)患者后續(xù)治療具有積極意義,故以惡性符合率<50%定義為中低度惡性組(BI-RADS分級3類、4a類、4b類),惡性符合率≥50%定義為高度惡性組(BI-RADS分級4c類、5類)。

乳腺黏液癌中低度惡性組通常表現(xiàn)為類圓形、橢圓形或欠規(guī)則,邊界清晰,與周圍皮下脂肪相比呈等回聲或低回聲,內(nèi)回聲均質(zhì)或欠均質(zhì),可見囊性和實(shí)性成分,后方回聲增強(qiáng),少部分可見鈣化,縱橫比<1,血流信號以0、Ⅰ級為主,較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,預(yù)后較好,BI-RADS分級中評分在4b類及以下,與較多乳腺良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)相似,很難與乳腺纖維腺瘤等良性結(jié)節(jié)區(qū)分開來［25］。乳腺纖維腺瘤大多數(shù)表現(xiàn)為橢圓形或圓形,邊緣比較光滑,有包膜回聲,內(nèi)回聲均質(zhì),可推壓移位,血流信號0、Ⅰ級,多見于青春期女性。乳腺黏液癌高度惡性組主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則,邊界不清,邊緣成角,內(nèi)回聲不均質(zhì),可見囊性和實(shí)性成分,較多有鈣化,后方回聲可增強(qiáng)或衰減,縱橫比>1,可伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,具有浸潤性乳腺癌惡性征象特點(diǎn),預(yù)后較差,但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較浸潤性乳腺癌偏低,并且淋巴結(jié)受累率與腫瘤大小有關(guān),在小于1～2 cm的黏液癌中極為罕見［26］,BI-RADS分級評分較高,在4c類及以上。浸潤性乳腺癌主要表現(xiàn)為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié),形態(tài)不規(guī)則、分葉、成角狀,邊界不清,邊緣有毛刺或蟹足樣改變,周邊可有較厚高回聲暈,偶有囊性變,內(nèi)可見較多砂礫樣微鈣化,后方回聲衰減,縱橫比>1,血流信號呈Ⅱ、Ⅲ級,走行扭曲,RI增高,腋窩常常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,詳細(xì)分析二者聲像圖大部分能夠鑒別出來。

本研究回顧性分析了行手術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診的180例乳腺黏液癌患者的臨床、超聲資料,以超聲BI-RADS分級4c類及以上定義為高度惡性組,4c類以下定義為中低度惡性組。BI-RADS分級主要是通過將乳腺結(jié)節(jié)內(nèi)部低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、微鈣化、縱橫比>1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等作為惡性征象,對乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行綜合評分。在診斷階段,雖然乳腺黏液癌超聲表現(xiàn)可能類似良性病變,通常表現(xiàn)為圓形或橢圓形結(jié)節(jié),邊緣清晰,具有欺騙性的等回聲外觀,由于所有這些原因鑒別診斷可能具有挑戰(zhàn)性,大多數(shù)乳腺黏液癌邊緣有局限,邊界從微分葉狀(黏液蛋白含量高)到不規(guī)則或針狀(黏液蛋白低)不等,與周圍皮下脂肪相似呈等回聲或低回聲,常伴有后方回聲增強(qiáng)和內(nèi)部回聲囊性或?qū)嵭猿煞?。微鈣化不是黏液性乳腺癌的特征性特征,但微鈣化的存在提示BI-RADS分級提高,但要注意一些假陽性微鈣化的出現(xiàn),如囊性變部分探及點(diǎn)狀高回聲后方伴彗星尾征,其可能是膠質(zhì)濃縮或積乳囊腫,部分良性病變?nèi)缋w維瘤內(nèi)可有點(diǎn)狀高回聲可能是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維條索反射所致,可以變換探頭方向提高檢出率,同時(shí)要注意粗大鈣化,多傾向于良性病變。良性病灶內(nèi)血流一般較少,惡性病灶內(nèi)部及周邊的血流會(huì)明顯增多,呈Ⅱ、Ⅲ級,且走向無規(guī)律,部分病灶有從周邊穿入的特征性血流,一般惡性病變的RI>0.70?？v橫比>1是乳腺惡性病變特征性之一,而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一,淋巴結(jié)回聲亦會(huì)呈囊性變,掌握其特征及規(guī)律,這些都有助于乳腺黏液癌的診斷。

超聲檢查還可以靈活問詢了解患者是否有乳腺癌的高危因素,如直系親屬是否有乳腺癌家族病史、既往有無患過乳腺癌、有無乳腺增生癥尤其是不典型增生、有無高危飲食因素、有無高危生理因素、有無高精神因素以及有無性激素因素等,這些因素可以誘發(fā)乳腺癌,進(jìn)行BI-RADS時(shí)可以適當(dāng)提高分級。

綜上所述,采用超聲BI-RADS分級診斷在乳腺黏液癌具有較高的臨床價(jià)值,而且隨著BI-RADS分級的升高,其鑒別診斷的效能隨之升高,隨著超聲醫(yī)師意識增強(qiáng)以及對乳腺黏液癌超聲特征進(jìn)一步認(rèn)識,BI-RADS分級會(huì)越來越準(zhǔn)確。