鄒暉, 葉正龍, 梅程清, 劉尚香, 胡志青

(南京江北醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京 210048)

急性左心衰竭(acute left ventricular failure,ALVF)多由左心室代償功能不全所致,若不及時(shí)救治可導(dǎo)致組織、器官灌注不足,甚至休克,病情十分兇險(xiǎn)［1-3］。對于ALVF患者,改善缺氧和呼吸困難是治療的關(guān)鍵。有創(chuàng)機(jī)械通氣(invasive mechanical ventilation,IPPV)是重癥患者常用的搶救手段,其在心力衰竭中的治療效果是顯而易見的。相關(guān)研究表明,部分IPPV患者在拔管后48～72 h內(nèi)需行二次插管,導(dǎo)致IPPV時(shí)間延長及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加,對患者預(yù)后不利［4］。無創(chuàng)機(jī)械通氣(non-invasive mechanical ventilation,NPPV)是改善IPPV患者臨床結(jié)局的重要措施,但該方法反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高［5］。經(jīng)鼻高流量氧療(high flow oxygen therapy,HFNC)是集恒定氧濃度、持續(xù)高流量、氣道溫濕化等特點(diǎn)為一體的新型氧療方法,可顯著改善ALVF患者的氧合功能和心功能指標(biāo),降低氣管插管率和病死率［6］,但關(guān)于HFNC在ALVF患者IPPV拔管后的應(yīng)用報(bào)道少見,本研究選取IPPV拔管后的ALVF患者,觀察使用HFNC對患者血氧參數(shù)、肺功能及呼吸耐受性的影響,報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)2017年1月—2021年12月收治的IPPV治療后脫機(jī)拔管的ALVF患者97例作為研究對象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為HFNC組(n=49)和NPPV組(n=48)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷為ALVF,IPPV治療時(shí)間>48 h,神志清楚,握力正常,自主咳嗽反射良好,意識(shí)清楚,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,符合自主呼吸試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)［7］;(2)心功能紐約心臟學(xué)會(huì)(new york heart association,NYHA)分級為NYHAⅢ～Ⅳ級者［8］;(3)IPPV拔管后出現(xiàn)輕中度呼吸衰竭癥狀,氧合指數(shù)［Oxygenation index,OI,即動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)/吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen,FiO2)］100～300 mmHg［9］,需采用HFNC或NPPV進(jìn)一步氧療;(4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)昏迷;(2)氣道分泌物過多,無法實(shí)施HFNC或NPPV者;(3)急性心肌梗死;(4)多器官功能衰竭、終末期心衰;(5)中途退出治療患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(倫理批號(hào)2018020),所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者均接受急性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)藥物治療(強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物等),針對誘發(fā)因素予以對癥處理,并實(shí)時(shí)監(jiān)測患者心電圖、血壓。(1)HFNC組使用高流量濕化氧療系統(tǒng)(AIRV02,新西蘭費(fèi)雪派克公司)行HFNC治療,鼻面罩、溫度37 ℃、流量30～60 L/min、FiO240%～50%;(2)NPPV組使用Carina無創(chuàng)呼吸機(jī)(德國Drager)行NPPV治療,口鼻面罩、吸氣壓8 cmH2O、呼氣壓4 cmH2O,FiO240%～50%,呼吸頻率12次/min,該儀器具有漏氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能和自動(dòng)靈敏度控制功能。兩組均維持PaO2>60 mmHg,SpO2>92%,持續(xù)治療時(shí)間≥48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料 分析2組ALVF患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、誘發(fā)因素、心功能、呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓、OI、入院時(shí)急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分、入院時(shí)序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment,SOFA)評分、IPPV治療時(shí)間等一般資料。

1.3.2血氧參數(shù) 取兩組患者治療前、治療48 h時(shí)動(dòng)脈血2 mL,使用GEM4000血?dú)夥治鰞x(美國GEM)測定兩組患者動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、PaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial blood partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)及FiO2,并計(jì)算PaO2/FiO2比值,即OI值。

1.3.3肺功能指標(biāo) 于治療前、治療48 h時(shí),使用MSA99肺功能儀(四川科儀誠科技有限公司)測定兩組患者第1秒用力呼吸容積(forced expiratory volume in 1s,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、每分鐘最大通氣量(maximal ventilation per minute,MVV)及呼氣流量峰值(peak expiratory flow,PEF),并計(jì)算FEV1/FVC比值。

1.3.4呼吸指標(biāo) 于治療前、治療48 h時(shí),使用AZ-8205數(shù)顯壓力表(臺(tái)灣衡欣)檢測兩組患者肺順應(yīng)性(lung compliance,CL)、氣道阻力(airway resistance,Raw)、氣道平均壓(mean airway pressure,Pmean)、響應(yīng)頻率(resonance frequency,Fres)。

1.3.5預(yù)后評估 統(tǒng)計(jì)兩組患者48 h再插管率、28 d病死率、呼吸困難緩解時(shí)間及ICU留滯時(shí)間。

1.3.6不良反應(yīng) 記錄兩組患者氣流過強(qiáng)、口鼻干燥、幽閉感及皮膚損傷發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組ALVF患者性別、年齡、基礎(chǔ)病變、誘發(fā)因素、心功能、呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓、OI、入院時(shí)APACHEⅡ評分、入院時(shí)SOFA評分、IPPV治療時(shí)間等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組ALVF患者一般資料比較

2.2 血氧參數(shù)

兩組ALVF患者治療前SaO2、PaO2、PaCO2、OI比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療48 h時(shí),兩組ALVF患者SaO2、PaO2、OI較治療前升高,且HFNC組高于NPPV組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ALVF患者治療前后血氧參數(shù)比較

2.3 肺功能指標(biāo)

兩組ALVF患者治療前FEV1、FVC、FEV1/FVC、MVV、PEF比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療48 h時(shí),兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC、MVV、PEF較治療前升高,且HFNC組高于NPPV組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ALVF患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.4 呼吸指標(biāo)

兩組ALVF患者治療前CL、Raw、Pmean比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療48 h時(shí),兩組ALVF患者CL較治療前升高,且HFNC組高于NPPV組;Raw、Pmean較治療前降低,且HFNC組低于NPPV組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后Fres比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組ALVF患者治療前后呼吸指標(biāo)比較

2.5 預(yù)后

HFNC組48 h再插管率低于NPPV組,呼吸困難緩解時(shí)間及ICU留滯時(shí)間短于NPPV組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組28 d死亡率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組ALVF患者的預(yù)后比較

2.6 不良反應(yīng)

HFNC組患者幽閉感、皮膚損傷的不良反應(yīng)發(fā)生率低于NPPV組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組ALVF患者不良反應(yīng)比較

3 討論

ALVF是我國60歲及以上老年患者住院的主要原因。據(jù)資料顯示,ALVF預(yù)后極差,其中超過半數(shù)患者患病5年內(nèi)死亡［10］。近幾年我國ALVF患病率逐年增加,并隨人口老齡化趨勢而逐漸增長［11］。目前認(rèn)為,在慢性心血管疾病的基礎(chǔ)上,急性彌漫性心肌損傷、心臟容量負(fù)荷增加是導(dǎo)致ALVF的主要因素,患者早期可表現(xiàn)為疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降、心率加快、陣發(fā)性呼吸困難等,隨著病情進(jìn)展,可出現(xiàn)肺水腫、心源性休克等綜合臨床癥狀,嚴(yán)重威脅患者生命健康［12］。呼吸困難是ALVF患者的常伴癥狀,往往需要借助機(jī)械輔助通氣,以糾正缺氧。但ALVF患者本身肺功能較弱,拔除氣管插管后低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)仍較高,因此在拔管后給予過渡性吸氧治療十分必要［13］。近幾年NIPPV因其疼痛感輕、并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用少等優(yōu)勢日益得到臨床醫(yī)師以及患者的青睞。但NIPPV密閉性不強(qiáng),容易漏氣,無法完全代替自主呼吸,而且部分患者對鼻面罩依從性較差,導(dǎo)致NIPPV應(yīng)用受限［14］。HFNC最早于2006年出現(xiàn),是一種穩(wěn)定且高濃度的氧療方式,目前已廣泛應(yīng)用于呼吸窘迫綜合征、低氧性呼吸衰竭和拔管后低氧血癥的一線治療,并取得了顯著成效［15］。Xuan等［16］回顧性分析對比了IPPV撤機(jī)后24 h內(nèi)接受HFNC和NPPV的膿毒癥患者資料,發(fā)現(xiàn)兩者療效相似,但與NPPV相比,HFNC組并發(fā)癥總發(fā)生率較低,患者舒適度更高。本研究中,兩組治療48 h后,氧合、肺功能、呼吸指標(biāo)均較治療前改善,且HFNC組各指標(biāo)均優(yōu)于NPPV組,這與Shioji等［17］的研究結(jié)果基本吻合。說明HFNC能顯著改善ALVF患者拔管后氧合狀況、肺功能,提高患者呼吸耐受性?？紤]原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)［18-20］:其一,HFNC空氣夾帶率極低,能夠?yàn)榛颊咛峁┓€(wěn)定而精準(zhǔn)的吸入氧濃度(21%～100%),減少CO2吸入濃度,便于較高的FiO2氣體參與氣體交換并降低分鐘通氣量,從而降低呼吸頻率和、或潮氣量及呼吸做功;其二,ALVF患者受自身疾病消耗和呼吸力學(xué)異常影響,靜息能量消耗增加,HFNC能滿足患者的流量需求,減少呼吸肌及上氣道的能量消耗,從而改善呼吸抑制;其三,HFNC侵襲性小、鼻腔裝置更加柔軟并且可濕化、在使用期間可精確調(diào)控流量及氧濃度,能夠增加分泌物的清潔度和病人的舒適度,這在一定程度上可輔助患者更好地改善氧合、肺功能及呼吸狀況。Hernández等［21］的研究發(fā)現(xiàn),對于IPPV拔管后呼吸衰竭患者,HFNC與NPPV改善氧合功能的效果,兩組治療48 h后指標(biāo)變化接近一致,但HFNC能迅速提高PaO2,降低呼吸頻率,改善呼吸困難癥狀。本研究結(jié)果顯示,HFNC組48 h再插管率低于NPPV組,呼吸困難緩解時(shí)間及ICU留滯時(shí)間均短于NPPV組,但二者28 d死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明相比而言,對于IPPV拔管后ALVF患者,HFNC較NPPV優(yōu)勢更明顯,可降低患者48 h再插管率,縮短呼吸困難緩解時(shí)間及ICU留滯時(shí)間,不會(huì)增加28 d病死率。另外,本研究還發(fā)現(xiàn),HFNC組患者幽閉感、皮膚損傷發(fā)生率均低于NPPV組,可見相比NPPV,HFNC可一定程度減少不良反應(yīng)的發(fā)生,安全性較高。

綜上所述,HFNC能改善ALVF患者IPPV拔管后血氧指標(biāo)、肺功能,提高患者呼吸耐受性,降低48 h再插管率,縮短患者呼吸困難緩解時(shí)間及ICU留滯時(shí)間,且不良反應(yīng)少,相比NPPV而言具有更大的優(yōu)勢。但本研究仍存在以下不足,如本研究為單中心病例對照研究,樣本代表性單一,并且對于HFNC及NPPV支持參數(shù)的選擇是否會(huì)對研究結(jié)果產(chǎn)生影響尚不清楚,建議后期開展大規(guī)模、高質(zhì)量、多中心研究進(jìn)一步論證。