晏揚(yáng), 刁曉艷

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽(yáng) 550004; 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 貴州 貴陽(yáng) 550004)

心力衰竭(heart failure,HF)是各種心血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)和終末階段,是心室收縮和(或)舒張功能障礙、進(jìn)而導(dǎo)致心臟充盈和(或)射血功能受損,臨床表現(xiàn)為循環(huán)淤血,器官、組織血液灌注不足為特征的一組綜合征。骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種骨骼疾病,是以骨量低、易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的全身性骨病。心血管疾病和骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于老年患者,隨著社會(huì)老齡化,未來(lái)會(huì)是我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。以往多數(shù)研究表明,心血管疾病和骨質(zhì)疏松癥常常并存［1］,心血管疾病患者發(fā)生骨質(zhì)流失的風(fēng)險(xiǎn)更高,更容易產(chǎn)生骨折風(fēng)險(xiǎn);另一方面,與具有正常骨量的心血管疾病患者相比,低骨量個(gè)體發(fā)生心血管事件死亡率更高［2］。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)心力衰竭與骨密度變化二者之間的機(jī)制尚未明確,相關(guān)研究尚少,本研究通過(guò)比較心衰患者股骨頸與腰椎骨密度,探討不同類(lèi)型心力衰竭與骨密度之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

病例組選自2018年11月—2019年12月心血管內(nèi)科住院病人,根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及相關(guān)檢查,參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［3］,通過(guò)心臟超聲射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction,EF),B型鈉尿肽前體(NT-pro BNP)測(cè)定結(jié)果以及有無(wú)心衰癥狀、體征進(jìn)行分組,將患者分為:EF<40%的患者為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)組(51例)、EF為40%～49%的患者為射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭(HFmrEF)組(52例)、EF≥50%的患者為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)組(108例)。病例組的入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡≥50歲,女性均限定為絕經(jīng)后婦女;(2)可接受心臟彩超和骨密度檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除肥厚型心肌病、結(jié)構(gòu)性心臟病、浸潤(rùn)性心臟病、心內(nèi)腫瘤等;(2)各種可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的繼發(fā)性疾病患者,如甲亢、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎上腺腫瘤等疾病;(3)非心源性呼吸困難水腫、嚴(yán)重腎病、貧血、動(dòng)靜脈瘺;(4)影響骨密度測(cè)定值的疾病,如Paget骨病、多發(fā)性骨髓瘤、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、癌癥;(5)長(zhǎng)期使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者,如降鈣素、激素類(lèi)、雙膦酸鹽類(lèi)、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、類(lèi)固醇激素等。取同期心功能正常(NT-Pro BNP<125 ng/L,EF>50%,沒(méi)有心衰竭體征及癥狀)的健康體檢者107例作為對(duì)照組。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019074K)。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料 所有研究對(duì)象進(jìn)行常規(guī)體格檢查,記錄體重、身高,計(jì)算體重指數(shù)(body mass index,BMI),記錄患者性別及年齡等資料。

1.2.2血生化指標(biāo) 患者入院當(dāng)晚22點(diǎn)開(kāi)始禁食,次日清晨抽取肘部空腹靜脈血,采用全自動(dòng)血液生化流水檢測(cè)儀檢測(cè)NT-pro BNP、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、肌酐、尿酸、空腹血靜脈血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、促甲狀腺素(TSH)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、維生素 D等指標(biāo)。

1.2.3骨密度測(cè)定 選擇雙能X線骨密度儀、采用雙能X線吸收法(DXA)測(cè)量并記錄腰椎1-4骨密度(lumbar bone mineral density,LBMD)、任一側(cè)股骨頸骨密度(femoral neck bone mineral density,FNBMD),每個(gè)部位重復(fù)3次,取均值,結(jié)果以T值表示。按照中國(guó)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn):T值≥-1.0為正常,-2.5～-1.0 為低骨量;T值≤-2.5 為骨質(zhì)疏松［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

不同類(lèi)型HF組患者與對(duì)照組被檢者的性別、年齡及BMI指標(biāo)進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各HF組患者和對(duì)照組被檢者一般資料比較

2.2 血生化指標(biāo)

與對(duì)照組比較,3組HF患者維生素D均有明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在不同類(lèi)型HF組患者中,總膽紅素、尿酸及NT-pro BNP隨著射血分?jǐn)?shù)降低,有升高趨勢(shì);其余生化指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各HF組患者和對(duì)照組被檢者血生化指標(biāo)比較

2.3 骨密度T值≤-2.5發(fā)生情況

3組HF患者中骨密度T值≤-2.5共計(jì) 138 例,發(fā)生率為65.40%。其中,HFpEF、HFmrEF 以及 HFrEF 各組骨密度T值≤-2.5發(fā)生率分別為 75.00%、59.62%、50.98%,對(duì)照組僅為 36.51%,各HF組患者骨密度T值≤-2.5的比例均高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 各HF組患者和對(duì)照組被檢者骨密度T值≤-2.5發(fā)生情況比較

2.4 不同部位骨密度比較

結(jié)果表明,3組HF患者的股骨頸的骨密度均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組HF患者與對(duì)照組腰椎骨密度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同類(lèi)型HF患者組的股骨頸骨密度比較、腰椎骨密度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各HF組患者和對(duì)照組被檢者不同部位骨密度T值比較

2.5 各指標(biāo)與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性

結(jié)果表明,年齡、NT-pro BNP與骨質(zhì)疏松(骨密度T值≤-2.5)呈正相關(guān)(r值分別為0.282、0.205,P<0.05);BMI、維生素 D與骨質(zhì)疏松(骨密度T值≤-2.5)呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.184、-0.231,P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 各指標(biāo)與是否發(fā)生骨質(zhì)疏松的相關(guān)性分析

3 討論

在本研究中,HF患者膽紅素和尿酸均有升高,這可能與心衰時(shí)中心靜脈壓升高靜脈淤血導(dǎo)致肝淤血或心輸出量減少導(dǎo)致肝缺氧損傷有關(guān)［5］,HF患者普遍存在腎臟灌注不足,腎小球?yàn)V過(guò)率降低,從而尿酸排泄減少,體內(nèi)蓄積的尿酸增多［6］。此外HF患者有不同程度的低氧血癥,缺氧使得 ATP 減少,間接促使腺嘌呤降解為尿酸、肌苷、黃嘌呤和次黃嘌呤,最終導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增多［7］,因此一方面由于尿酸產(chǎn)生增多,另一方面尿酸的排泄減少,最終致使血液中尿酸濃度升高。

HF與骨密度變化有著緊密聯(lián)系,HF會(huì)加速骨質(zhì)流失,骨密度下降,最終發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折,嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量。這可能歸因于二者具有共同影響因素諸如高齡、絕經(jīng)后狀態(tài)、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、維生素 D 缺乏、腎臟疾病及糖尿病等危險(xiǎn)因素［8］。與HF有關(guān)的腎素-血管緊張素-醛固酮、甲狀旁腺激素［9-10］、同型半胱氨［11-12］等同樣對(duì)骨代謝和鈣吸收有關(guān)。HF患者利尿劑的長(zhǎng)期應(yīng)用及活動(dòng)減少都會(huì)影響鈣的吸收,加重骨質(zhì)疏松。Abou-Raya等［13］對(duì)126名65歲以上HF患者的研究中顯示:與對(duì)照組相比,HF患者骨密度明顯低于對(duì)照組。Xing等［14］共包括六項(xiàng)研究(552名CHF和243名非CHF患者)的薈萃分析中表明,慢性心力衰竭患者與非心力衰竭患者相比,其總骨密度更低。朱彤等［15］在對(duì)慢性HF患者的骨密度分析研究中也驗(yàn)證慢性HF患者的骨密度值低于正常對(duì)照組。

本研究結(jié)果表明,HF患者普遍存在骨密度下降,與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致,并且對(duì)HF患者的不同部位骨密度進(jìn)一步分析時(shí),發(fā)現(xiàn)股骨頸骨密度下降更顯著,而腰椎骨密度沒(méi)有明顯降低趨勢(shì),這與國(guó)外研究對(duì)已接受心臟移植的患者和等待移植的HF患者的研究以及Majumdar的隊(duì)列研究中結(jié)果一致,均表明HF組的股骨頸骨密度更低,骨折發(fā)生率更高,而腰椎骨密度保持相對(duì)正常［16］。但目前HF患者股骨頸骨密度相比較腰椎骨密度更低的實(shí)際依據(jù)尚不清楚,原因可能有以下兩點(diǎn):一是腰椎椎體由于長(zhǎng)期站立、重力因素影響,常發(fā)生椎體壓縮,壓縮的骨質(zhì)疏松椎骨導(dǎo)致假性椎骨高密度;二是主動(dòng)脈鈣化、腰椎增生也可能進(jìn)一步造成測(cè)量過(guò)程中腰椎骨密度升高［17］。因此HF和股骨頸骨密度降低存在著潛在機(jī)制,但目前仍需大量研究與試驗(yàn)去發(fā)掘。

此外,與對(duì)照組相比,3組HF患者的維生素D水平較低,這表明骨質(zhì)流失的原因與維生素D缺乏有關(guān),缺乏維生素D不僅會(huì)直接加速骨轉(zhuǎn)換,使得骨吸收過(guò)程整體快于骨形成,還會(huì)引起血甲狀旁腺激素濃度升高,導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,進(jìn)一步導(dǎo)致骨量丟失［18］。維生素D的缺乏會(huì)促進(jìn)機(jī)體炎癥［19］,炎癥介質(zhì)釋放加重心肌受損程度,同時(shí)也會(huì)引起RAS的過(guò)度激活,增加心衰的風(fēng)險(xiǎn)［20-21］。

最后在進(jìn)行骨密度降低相關(guān)性分析中,年齡、NT-pro BNP與骨密度T≤-2.5(骨質(zhì)疏松)呈正相關(guān),BMI、維生素 D與骨密度T≤-2.5(骨質(zhì)疏松)呈負(fù)相關(guān)。目前,BMI和骨密度的相關(guān)性尚未完全統(tǒng)一,既往有研究表明一定范圍內(nèi),BMI越低,骨密度T值≤-2.5發(fā)生率越高,這與本研究中所得結(jié)果一致,身體質(zhì)量作為一種長(zhǎng)期存在的機(jī)械負(fù)荷,更大的體重會(huì)增加骨骼、肌肉的刺激,從而通過(guò)骨骼重塑刺激成骨,進(jìn)而增加骨密度［22］。此外,HF患者由于自身疾病影響,通常伴隨不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,可能會(huì)加重相應(yīng)微量元素吸收不良,進(jìn)而加重骨量丟失。NT-pro BNP作為HF診斷和治療中應(yīng)用最為廣泛的生物標(biāo)志物,主要由心房或心室舒張壁牽拉增加所產(chǎn)生。在國(guó)內(nèi)外研究中認(rèn)為,隨著骨密度的下降,NT-ProBNP的濃度會(huì)隨之升高［23-24］,但 NT-ProBNP 促進(jìn)骨質(zhì)疏松的直接機(jī)制尚不清楚,而在本研究中對(duì) NT-pro BNP與骨密度相關(guān)性分析中,結(jié)果顯示 NT-pro BNP與骨密度T≤-2.5呈正相關(guān),這與上述研究一致。

HF患者普遍存在骨密度流失,以股骨頸骨密度降低表現(xiàn)更突出,骨質(zhì)疏松甚至骨折發(fā)生率更高,提示HF患者更應(yīng)該關(guān)注股骨頸骨密度的降低,預(yù)防骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折。另外,適當(dāng)保持BMI及補(bǔ)充維生素D、補(bǔ)鈣等來(lái)預(yù)防骨密度下降,早期進(jìn)行干預(yù),減少骨質(zhì)疏松甚至骨折的發(fā)生。但本研究由于時(shí)間及樣本量較少,仍需大量基礎(chǔ)研究及臨床試驗(yàn)尋找HF與骨密度之間的病理生理機(jī)制,為臨床開(kāi)拓診療思路。